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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
La funcin celular es ptima cuando el pH del LEC es 7.4 ([H+] de 40 nmoles/litro). Sin embargo hay muchas situaciones, especialmente enfermedades, donde el pH plasmtico vara de lo normal, produciendo un cambio en el estado de ionizacin de grupos qumicos, alterando la actividad de enzimas y la integridad de las membranas celulares. Cambios que son peligrosos para la vida y por lo tanto requieren inmediata correccin. Un estado en que el pH del LEC es bajo es conocido como acidosis y la situacin opuesta en que el pH aumenta como alcalosis; ambos estados reflejan una alteracin en la regulacin de la [H+] del LEC. La actividad metablica normal, contnuamente genera una carga de cido que es regulada dentro del organismo por : - Buffers qumicos intracelulares y extracelulares. - Regulacin respiratoria de la [CO2] - Excrecin de cido y regeneracin de los sistemas buffer del organismo por el rin. Estos mecanismos regulatorios son complementarios y el rin y el pulmn tienen considerable capacidad compensatoria, el rin por regulacin de excrecin de cidos o bases y el pulmn por variacin de la tasa de CO2 ventilado. Las alteraciones cido-base pueden ser clasificadas segn su origen en respiratorias o metablicas. La acidosis o alcalosis respiratoria derivan de una disfuncin respiratoria primaria y la acidosis y alcalosis metablica pueden ser de origen renal o alimentario. La acidosis metablica tambin puede ser producida por el aumento de la produccin de cido, ej. cido lctico despues de un ejercicio intenso o no acostumbrado. En algunas situaciones las alteraciones cido base son complejas y a pesar de la significativa prdida de cido o base corporal, el pH plasmtico se mantiene dentro del rango normal por ejemplo un paciente con vmito severo y diarrea, donde se pierden grandes cantidades de cido y base corporal. MECANISMOS DE REGULACION I. AMORTIGUACION Sistema Buffer El fundamento de la regulacin cido-base es la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, que deriva de las caractersticas de un sistema buffer simple que consiste en un cido dbil y una base conjugada, y se representa: HA ===== H+ + A- (1) Dentro de ciertos lmites, un buffer puede mantener una [H+]p constante cuando aumenta el cido o la base. Si aumentan los H+ en solucin el equilibrio se desplaza hacia la izquierda y el aumento de base o disminucin de H+ desplaza el equilibrio hacia la derecha. Cuando la reaccin expresada por esta ecuacin est en equilibrio, la [H+] y [A-] son una fraccin constante de [HA]. Este equilibrio puede ser expresado por: K= [H+][A-] (2) donde K es la constante de disociacin [HA] A partir de la ecuacin (2) se obtiene una expresin de la [H+]: luego: -log[H+]= -logK + log [A-] (4) [HA] puede ser escrita como la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: [H+] = K[HA] (3) [A-]

pH = pK + log [A-] (5) [HA] Un sistema buffer es ms efectivo cuando el pH y pK son iguales y la relacin [A-] / [HA] es uno. Hay varios sistemas buffer en el organismo, los cuales estan localizados en el plasma, eritrocitos, fluido intersticial, fluido intracelular y los minerales de la matriz osea. Buffer bicarbonato El sistema buffer bicarbonato constituye alrededor del 75% de la capacidad buffer del plasma y alrededor del 40% de la capacidad buffer total del eritrocito, la mayor parte de la capacidad del fluido intersticial y un una

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proporcin de la capacidad intracelular. El sistema se fundamenta en la siguiente ecuacin: CO2 + H2O ==== H2CO3 ==== H+ + HCO3- (6) que traspasado a la ecuacin de Henderson-Hasselbalch queda de la siguiente manera: pH = pK + log [HCO3-] (7) [H2CO3] a temperatura corporal de 36-37C el pK de este sistema es 6.1 y el coeficiente de solubilidad del CO2 es de 0.03 mmoles/mmHg. pH = 6.1 + log [HCO3-] Donde HCO3 es concentracin normal en plasma: 24 mmoles/l 0.03xPCO2 y PCO2 es presin parcial de CO2 en el plasma: 40 mmHg Cuando el pH es 7.4, la relacin: [HCO3-] / 0.03 x PCO2 = 20 : 1 24 / 0.03 x 40 24 / 1.2 = 20 : 1 Considerando que las condiciones para que un sistema buffer sea ptimo es que la relacin de la base y el cido sea 1 : 1, ste sistema no parece ser el mejor. Sin embargo este sistema buffer es muy eficiente, porque acta como un sistema abierto, donde la PaCO2 es mantenida constante en 40 mmHg, por el sistema respiratorio y la [HCO3-]p por el rin. Bajo estas condiciones la adicin de cido fijo puede disminuir la [HCO3-]p, pero el cambio en el pH es mnimo porque se mantiene constante la PaCO2. El sistema bicarbonato es incapaz de tamponear por si mismo el H2CO3. Este es tamponeado dentro de los eritrocitos por la hemoglobina (Hb), protenas y fosfatos. La enzima anhidrasa carbnica cataliza la formacin de H2CO3 a partir de CO2 y H2O, el cido se ioniza en H+ y HCO3- (6) y el H+ es tamponeado principalmente por Hb, el HCO3-abandona el eritrocito hacia el plasma y se intercambia con un Cl-. El rin juega un importante rol en la conservacin de las reservas de NaHCO3 del organismo a travs de un proceso de reabsorcin y regeneracin de buffer. El sistema respiratorio controla la [CO2] corporal, este componente respiratorio se representa por PCO2. El HCO3-representa el componente metablico o renal . Buffer fosfato: Bajo condiciones fisiolgicas, la funcin del sistema buffer fosfato es optimizada en la ecuacin: H2PO4- === HPO4= + H+ que tiene un pK de 6.8. Este sistema es muy importante en el LIC y tambin dentro del lumen tubular renal, donde juega un rol muy importante como buffer urinario. Proteinas: (S. Anfoteras) Los grupos cidos y bases de la molcula de proteina poseen un gran potencial amortiguador y son capaces de tamponear H2CO3 (Hb) y cido de origen metablico. Las proteinas son importantes en la amortiguacin intracelular y en el plasma, con Hb predominando en los eritrocitos. La mayor capacidad de tampn de la Hb es proporcionada por el grupo imidazol de la histidina y las regiones N-terminal de la valina. La Hb es ms efectiva como amortiguador en su forma desoxigenada, debido al efecto del O2 sobre el valor del pK.

II. ELIMINACION RESPUESTA RESPIRATORIA. El sistema respiratorio es vital en la mantencin del estado cido-base a travs de la regulacin de la PaCO2.

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Cuando se acumula CO2 en el plasma se genera cido, cuando el CO2 disminuye tambin lo hace el cido. La alta solubilidad del CO2 en lipidos, permite que ste cruce la barrera hematoenceflica fcilmente, de tal manera que si el CO2 aumenta en el plasma, rapidamente se produce disminucin del pH del fluido cerebro espinal. En respuesta a este cambio de pH, los quimio-receptores centrales estimulan la hiperventilacin dentro de pocos minutos en un esfuerzo por eliminar el excedente de CO2. Una PCO2 baja puede producir hipoventilacin, pero este mecanismo puede ser anulado si concomitantemente hay una severa hipoxia. Un aumento en la [H+]p o una disminucin del O2, estimulan los quimiorreceptores artico y carotdeos y se produce hiperventilacin. Significado de la medicin de CO2 y O2. La eliminacin de CO2 por el pulmn depende de su capacidad funcional, sin embargo la interrogante del intercambio de O2 no puede ser ignorada. La PO2 es un importante indicador de la funcin pulmonar y aunque este no tiene influencia directa sobre el equilibrio cido-base, a menudo indica el origen de una alteracin cidobase. Dixido de carbono La PaCO2 es una medida del CO2 disuelto en el plasma. La PaCO2 depende del equilibrio entre su produccin metablica y su remocin por el pulmn. El rango normal para la PaCO2 es desde 35 a 40 mmHg. Valores ms altos indican hipercapnia, y valores ms bajos hipocapnia. Hipercapnia es frecuentemente el resultado de hipoventilacin, pero puede ocurrir en pacientes sometidos a anestesia, uso de un circuito de anestesia con un gran espacio muerto, o cuando las maquinas de anestesia poseen una reducida unidad de soda, aumenta la PaCO2. Hipocapnia es invariablemente el resultado de hiperventilacin. Oxigeno La PO2 es usualmente determinada en la sangre arterial, pero es solamente una medida del O2 disuelto en el plasma y no de la cantidad total presente en la sangre. PaO2 es un reflejo de la funcin de intercambio gaseoso pulmonar, y el rango normal es 90-100 mmHg. Cuando baja de este rango se produce hipoxemia y puede bajar hasta 60 mmHg o menos, la hipoxemia severa es un fuerte estimulante respiratorio. La PaO2 mayor de 100 mmHg produce Hiperoxia; como la Hb esta saturada un 97% cuando la PaO2 es 100 mmHg, la hiperoxia tiene un pequeo efecto sobre la saturacin de la Hb. Hiperoxia nunca ocurre como un estado natural en una enfermedad, pero es algunas veces el resultado de la administracin de una mezcla de gas anestsico rico en O2. Algunas causas conocidas de hipoxemia son: baja concentracin de O2 en el aire inspirado, hipoventilacin, alteracin en la difusin de gases, alteracin en la relacin ventilacin perfusin y shunt vascular pulmonar. RESPUESTA RENAL. La produccin de cido fijo en el organismo es consecuencia principalmente del catabolismo proteico, con una pequea contribucin de la degradacin de fosfolpidos y cidos nucleicos. El H+ es amortiguado inicialmente por los sistemas buffer intra y extracelular, pero el la celula tubular renal genera H+ y los secreta hacia la orina. La excrecin renal de hidrgeno se hace por los mecanismo de: reabsorcin de bicarbonato, titulacin de fosfatos y excrecin de amonio. Reabsorcin de Bicarbonato: Este mecanismo se realiza en el tbulo contorneado proximal, a partir del NaHCO3 filtrado por el glomerulo, el Na+ filtrado es intercambiado por H+ que se combina con el HCO3-filtrado en el lumen tubular formando H2CO3 el cual se disocia en CO2 y H2O. El CO2 rpidamente difunde hacia la clula tubular, donde puede unirse a H2O formando H2CO3 bajo influencia de anhidrasa carbnica. La disociacin del H2CO3 de H+ y HCO3; el H+ se intercambia por Na+ y el bicarbonato se mueve hacia el plasma, este HCO3- no es el inicialmente filtrado. El CO2 que difunde desde el filtrado al plasma es eliminado por el pulmn.

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PLASMA Na+ HCO3-

TUBULO RENAL HCO3- + Na+H+ H2CO3 H2O +CO2

CELULA TUBULAR Na+ H+ + HCO3H2CO3 CO2 + H2O CO2

CO2

Titulacin de Fosfato: Este mecanismo se basa en la cantidad de Na2HPO4 filtrado el cual se disocia a Na+ y NaHPO4-.
El Na+ se intercambia por H+ producido por la clula tubular a partir de la ionizacin de H2CO3 que fue formado de la unin de CO2 y H2O. El H+ es eliminado en el NaH2PO4.

Excrecin del amonio: Este mecanismo depende de la generacin de amoniaco por el metabolismo de la clula tubular, a partir de glutamina y otros amino cidos. El NH3 difunde rpidamente al lumen tubular donde se une al H+ para formar NH4+ que es no difusible. Los mecanismos del fosfato y del amonio regeneran HCO3- y determinan la acidez neta de la orina en que una gran cantidad de H+ puede ser concentrado en la orina sin disminuir el pH. En acidosis, cuando aumenta la [H+] estos mecanismos renales pueden responder eliminando ms cidos en la orina, pero pueden demorar entre 4 a 5 das en alcanzar su mxima efectividad en el caso de amonio. Algunos factores pueden influenciar la actividad de estos mecanismos renales. Si disminuye la reabsorcin de Na+ disminuye la excrecin de H+ en la orina y predispone a la acidosis; sto puede ocurrir si hay expansin del LEC, debido a que en estos casos la reabsorcin de Na+ est disminuda. La secrecin de H+ tambin disminuye cuando se inhibe la anhidrasa carbnica por drogas como la acetozolamida. En cambio, cuando se aumenta la reabsorcin de Na+, ej. cuando aumenta aldosterona, cantidades importantes de H+ y K+ pueden perderse por la orina, y al mismo tiempo se aumenta la reabsorcin de HCO3-. En alcalosis, cuando la [HCO3-]p excede los 28 mmoles/litro, el HCO3- filtrado aumenta y el intercambio de Na+ por H+ es reducido y se elimina HCO3- por la orina. Medicin del estado acido-base Se realiza usando un equipo analizador de gases sanguneos, se utiliza una muestra de sangre arterial heparinizada y obtenida y mantenida en condiciones anaerobicas, esta muestra puede mantenerse congelada, el equipo permite medir pH, PCO2 y PO2. Interpretacin de las alteraciones cido-base Es importante que los resultados de los gases sanguneos sean interpretados con el conocimiento de la historia y detalles del examen clnico del paciente. Los resultados de los gases sanguneos pueden ser interpretados de la siguinte manera: el pH plasmtico indica si el pacientel est con acidosis o alcalosis. La PCO2 es el componente respiratorio, depende de una adecuada funcin ventilatoria y est relacionada con la tasa metablica. FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES ACIDO-BASE. Acidosis Respiratoria Se presenta cuando el pulmn no es capaz de eliminar el CO2 a una tasa suficientemente rpida, y esto es causado por una hopoventilacin. Condiciones precipitante de acidosis respiratoria: - Depresin centro respiratorio bulbar (CRB): Ej.anestesia, sedantes, traumas SNC, aumento de la presin del
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LCR. - Disminucin de la funcin pulmonar: obstruccin de las vias areas, neumona, edema pulmonar, neumotorax, hemotorax, hidrotorax, atelectasia, distensin abdominal, inadecuada mecnica de ventilacin. Bajo estas condiciones la PCO2 aumenta y como es un gas fcilmente difusible ingresa a los eritrocitos, donde la anhidrasa carbnica cataliza la formacin de H2CO3 que se ioniza en H+ y HCO3-. El HCO3-abandona el eritrocito en intercambio por Cl-, proceso conocido como desviacin del cloruro, y el H+ es amortiguado por la Hb. En otras clulas el H+ formado en el LEC puede ingresar a las clulas en intercambio por K+, aumentando la [K+]p hipercalemia o hiperpotasemia. De acuerdo a la ley de accin de masas cuando se ioniza el H2CO3 produce H+ y HCO3 en forma proporcional hasta un lmite de alrededor de 32 mmoles/l [HCO3-]p cuando la PCO2 aumenta hasta aprox. 80 mmHg. Sobre este lmite por cada 10 mmHg que aumente la PCO2 la [HCO3-]p podra aumentar 1 mmol/l en acidosis respiratoria aguda, y 3-4 mmoles/l en enfermedad crnica. El rion responde a la acidosis respiratoria con la excrecin de H+ y reabsorcin y regeneracin de HCO3-. Acidosis Metablica: Se produce cuando el rin es incapaz de eliminar el H+ generado por la actividad metablica o tambin cuando hay una perdida excesiva de HCO3-corporal. Causas comunes de acidosis metabolica: a) disminucin de la excrecin renal de H+: - insuficiencia renal - inhibicin de la anhidrasa carbnica b) prdida del HCO3- corporal: - diarrea - dao del tbulo proximal del rion c) aumento en la produccin de H+: - cetoacidosis diabtica - acidosis lctica - intoxicacin (etilen glicol, salicilatos, metanol). Durante la Acidosis metablica la mayor cantidad de H+ son amortiguados por buffer intracelular y extracelular. El H+ ingresa a la clula en intercambio por K+ predisponiendo a una hipercalemia, esta tendencia no se da en pacientes que presentan enfermedades que cursan con una gran prdida de K+ como son diarreas severas y necrosis tubular aguda del rin. Si la alteracin es prolongada, algunos H+ pueden intercambiarse con Ca++ de los huesos para amortiguarse. El pH plasmtico disminuye y la PCO2 aumenta, los quimio-receptores estimulan un incremento compensatorio de la ventilacin pulmonar. La hiperventilacin es un signo usado para el diagnstico. Esta respuesta respiratoria es iniciada rpidamente y puede ser mxima en algunas horas, cuando la compensacin respiratoria es mxima. Si el rin est sano, los mecanismos renales ajustan al mximo la conservacin de HCO3- y la excrecin de H+, acidificando la orina. Dao renal extensivo puede limitar la eficacia de la respuesta renal, pero el pH de la orina puede ser menor que 6 en desrdenes como cetoacidosis diabtica. La terapeutica de la acidosis metablica esta basada en la rpida remocin, si es posible, de la causa bsica, la correccin de los desbalances del volumen y de la concentracin de los electrolitos del LEC y la mantencin de una adecuada funcin renal. Si todo esto se realiza los mecanismos normales del organismo pueden corregir la acidosis. Sin embargo, si la causa bsica de la acidosis es dficil de remover y la acidosis es severa, la administracin de solucin de bicarbonato es recomendada. Esto debe hacerse cautelosamente, pus la administracin excesivamente rpida puede producir serios problemas. Los precursores del bicarbonato, como son lactato, acetato, gluconato, o citrato pueden ser usados en algunas circunstancias, pero tambin ellos tienen sus inconvenientes; lactato por ej: requiere metabolismo heptico para ser convertido y es contraindicado en pacientes con enfermedad heptica. Alcalosis respiratoria Es el resultado de hiperventilacin y la PCO2 es anormalmente baja. Algunas de las causas precipitantes comunes son: Hiperventilacin por dolor, excitacin y enfermedad del SNC: meningitis, encefalitis y hemorragia. Adems de presin de ventilacin muy positiva, hipoxia arterial severa (enfermedad respiratoria severa y anemia), hipertermia y fiebre. La excesiva eliminacin de CO2 disminuye la concentracin de H+ y de HCO3- como lo

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muestra la siguiente ecuacin: H+ + HCO3- ===== H2CO3 ==== CO2 + H2O El desplazamiento hacia la derecha de esta reaccin produce la liberacin de H+ por los buffer intracelulares en intercambio por K+, lo cual produce tendencia a Hipocalemia, que es exacerbada por la respuesta renal que retiene H+ e elimina K+. En adicin los mecanismos renales promueven la eliminacin de HCO3- y la retencin de cloro. La alcalosis respiratoria es severa cuando la PCO2 disminuye a alrededor de 20 mmHg y pH aumenta a alrededor de 7.6. En este punto algunos mecanismos entran en juego tales como: a) vasocontriccin perifrica, b) disminuye la habilidad de la hemoglobina de liberar O2. c) se estimula la produccin de cido lctico por los eritrocitos via la enzima fosfofructoquinasa. En alcalosis respiratoria aguda la [HCO3-]p disminuye en aprox. 1 a 3 mmoles/l por cada 10 mmHg que disminuye la PCO2, en alcalosis respiratoria crnica la reduccin de la [HCO3-]p es aprox. 5 mmoles/l. Alcalosis Metablica Puede ser el resultado de excesiva prdida de H+ o un desvo de H+ desde el LEC al LIC, o excesiva infusin de solucin alcalinizante como es NaHCO3. Causas de alcalosis metablica: vmito, terapia con diureticos y obstruccin pilorica o duodenal . Consideraciones fisiopatolgicas de la alcalosis metablica. La relacin entre la excrecin renal de H+ y regeneracin de HCO3- es muy importante, pero tambin es importante en este punto la secrecin gstrica de H+ que tambin genera HCO3- que entra al plasma. Normalmente los H+ secretados en el lumen gstrico son recuperados en el intestino delgado, pero podran ser perdidos por vmito o secuestro gstrico y ocurre alcalosis. Ademas, el vmito severo puede causar hipovolemia, y esto puede producir la reabsorcin de Na+, excrecin de H+ (aciduria paradojal) y regeneracin de HCO3-. Esto puede exacerbar la alcalosis inducida por el vmito. Hipocalemia predispone a alcalosis metablica por la salida de K+ y el ingreso de H+ a la clula. Es por esta via que el hiperaldosteronismo produce alcalosis metablica. La respuesta respiratoria a la alcalosis metablica es hipoventilacin. La ventilacin alveolar es reducida y la PCO2 aumenta entre 0.5 a 1.0 mmHg por cada 1 mmol/l que aumenta la [HCO3-]p. La hipoventilacin disminuye la PO2, lo que limita la respuesta respiratoria. La respuesta renal es excretar una orina alcalina. En ocasiones, sin embargo, hay una aciduria paradojal, cuando en el tbulo contorneado distal el Na+ es intercambiado por H+ ms que por K+ y el pH de la orina se mantiene cido. Los principios teraputicos involucrados en el tratamiento de una alcalosis metablica son la correccin del volumen, y los dficit de Na+, Cl+ y K+. La restitucin de Na+ y Cl+ sin K+, puede exacerbar el problema en presencia de hipocalemia severa, por posterior promocin del intercambio renal de Na+ por H+ y ademas de la regeneracin de HCO3-. La restitucin del K+ es particularmente importante en el hiperaldosteronismo. Si los mecanismos regulatorios no son capaces de corregir el problema, se puede infundir soluciones acidificantes, pero su administracin debe ser cuidadosamente monitoreada. Soluciones isotnicas de cloruro de arginina y lisina, cloruro de amonio y cido clorhdrico pueden ser infundidos. Todos los compuestos con la excepcin de cido clorhdrico requieren inicialmente metabolismo heptico y estn contraindicado cuando existe una alteracin heptica o renal. Efecto de la alteracin del equilibrio cido base sobre otros organos.

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Junto con la estimulacin de la funcin respiratoria y renal para tratar de corregir la alteracin del equilibrio cido base, la funcin de otros sistemas orgnicos incluyendo al sistema nervioso y cardiovascular son alterados por la alteracion cido base. Un aumento o disminucin de los niveles de CO2 y un aumento de la [H+] tienen efecto narcotizante sobre el cerebro. Consecuentemente pacientes con estos cambios pueden parecer deprimidos. El aumento de los niveles de CO2 y de la [H+] tienen diferentes efectos sobre el sistema cardiovascular. Cuando los cambios son pequeos, la funcin circulatoria es usualmente mantenida a travs de la estimulacin del sistema simptico adrenal. Esta respuesta prevalece sobre la accin depresiva directa de CO2 e H+ sobre miocardio y vasos. Si la acidosis es severa se produce marcada depresin del miocardio y vasodilatacin perifrica, lo cual reduce drsticamente la eficiencia del sistema circulatorio. Alcalosis respiratoria y metablica tienen un efecto estimulatorio moderado sobre el miocardio. Acidosis y alcalosis metablica severa pueden inducir arritmias cardacas severas. El pH, influye en la K de ionizacin de los frmacos y en la unin a proteinas plasmticas. Las formas no ionizadas difunden facilmente a travs de la membrana celular.

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