ABORDAJE INDIVIDUAL EN ALCOHOLISMO Y PATOLOGA DUAL.

DIFERENCIAS DE GNERO
Laura Blanco1, Ana Ortn2 1 . Unidad de Patologa Dual, CASM Benito Menni, Sant Boi de Llobregat, Barcelona 2 . Unidad de Referencia de Psiquiatra Infantil, Hospital Sant Joan de Du, Esplugues, Barcelona

RESUMEN En los ltimos aos ha habido un aumento progresivo del consumo de alcohol y otras sustancias en la mujer. Se han observado diferencias de gnero en el perfil del consumo, as como en la patologa mental comrbida. Los estudios epidemiolgicos sealan que el 80% de los pacientes drogodependientes presentan a su vez otro trastorno mental asociado, siendo ms frecuentes en la mujer los trastornos afectivos, de ansiedad y de personalidad (Cluster B). Se revisarn los tratamientos psicolgicos eficaces en la patologa dual, especificando aspectos relevantes a tener en cuenta en el abordaje individual en las mujeres, a travs de la presentacin de varios casos clnicos. Sera interesante continuar investigando sobre dichas caractersticas diferenciales de cara a disear intervenciones psicoteraputicas ms especficas y eficaces.

INTRODUCCIN El gnero, en su concepcin reduccionista, indica una diferencia biolgica ente el cuerpo del hombre y el de la mujer. Sin embargo, en su nivel ms amplio, implica diferencias entre lo que la sociedad considera masculino y femenino. Adems los smbolos, valores y tareas que cada cultura atribuye al hombre y a la mujer condicionan el rol que cada uno ha de desempear en el contexto cultural y social en el que vive; por tanto el gnero influye en el sentido de identidad de la persona, en la forma de expresar el malestar y en su capacidad de afrontamiento. En general, se evidencia que mujeres y hombres desarrollan dependencias con caractersticas especficas y con factores de vulnerabilidad y proteccin diferentes. Estudios epidemiolgicos llevados a cabo en diferentes pases sealan que la prevalencia de mujeres adictas en tratamiento es inferior a la de hombres (17-20% en Espaa), en parte aunque la mujer reconoce la necesidad de recibir ayuda, el sentimiento de culpabilidad y el estigma social contribuyen a que no lo hagan. En los ltimos 20 aos hemos asistido a un aumento del consumo de tabaco y alcohol en las mujeres en relacin a los hombres y a la disminucin de la edad de inicio del consumo. La causa del alcoholismo es de origen multifactorial. Uno de los aspectos relevantes y diferenciales del alcoholismo femenino lo constituye el aspecto emocional; por ello en los programas de tratamiento se debe trabajar el manejo de las emociones. Si bien existen ciertos factores de riesgo relacionados con la aparicin de la enfermedad, entre los que cabria citar: - Factores personales: baja autoaceptacin, dependencia de los dems, inseguridad, trastornos del estado de nimo (depresin), ansiedad (agorafobia), trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia), trastorno por estrs postraumtico, trastornos de personalidad, exceso de alegra, soledad, tolerancia a beber, hbitos personales. - Factores familiares: antecedentes familiares de alcoholismo, desestructuracin familiar, sobreproteccin, tolerancia hacia la bebida, disponibilidad del alcohol, escasa atencin hacia el desarrollo psicosocial del individuo en sus diferentes etapas. - Factores comunitarios y sociales: amistades con conductas hacia la adiccin, reconocimiento de prestigio del que bebe, tolerancia social y legal a beber. Probablemente antes de adquirir la dependencia al alcohol se pasan por diferentes etapas. Primeramente se experimenta con la sustancia de forma puntual, progresivamente dicho patrn de consumo se repite hasta convertirse en bebedor ocasional, muy asociado al contexto de interaccin social. Seguidamente puede empezar a realizar consumos abusivos de alcohol y esto desencadenar en la dependencia. Segn el Informe del Plan Nacional de Drogas 2007, la prevalencia de consumo de alcohol en los ltimos 12 meses en hombres es de 84% y en mujeres de 64,2%, observndose un incremento progresivo del consumo en las mujeres con respecto a aos anteriores. La edad media del primer consumo de alcohol, es de 16,7 aos, siendo ms temprana entre los hombres (15,9 aos) que entre las mujeres (17,7 aos). Las mujeres consumen ms cerveza los fines de semana y vino entre semana. La prevalencia de intoxicaciones fue mayor entre los hombres (27,2%) que entre las mujeres (12,0%).

OBJETIVOS Sealar las diferencias gnero en el perfil y patrn de consumo de alcohol. Revisar los tratamientos psicolgicos que han demostrado eficacia en la patologa dual, especificando aspectos relevantes a tener en cuenta en el abordaje individual en las mujeres. MATERIAL Y MTODO Explicacin a travs de conceptos tericos (1) y casos clnicos (2) el abordaje psicoteraputico de la patologa dual en la mujer. 1. ABORDAJE INDIVIDUAL Todo abordaje psicoteraputico de la adiccin ha de apoyarse en un modelo psicolgico, que permita comprender la conducta adictiva en relacin con el contexto, ya sea de carcter biogrfico o social. En este sentido, Pomerleau y Pomerleau (1987) plantearon un modelo bio-psico-social o bio-conductual, que actualmente constituye el marco predominante tanto de anlisis como de tratamiento de la conducta adictiva. Segn ste modelo, los componentes esenciales para explicar la iniciacin, mantenimiento o abandono de la conducta adictiva son la vulnerabilidad individual, el contexto y las consecuencias. Tales componentes incluyen variables psicolgicas o psico-sociales. Los tratamientos psicolgicos de las adicciones debera basarse en los principios planteados por el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA, 1999), derivados de la investigacin emprica: 1- No hay un tratamiento nico que sea apropiado para todos los individuos 2- El tratamiento necesita estar disponible fcilmente 3- El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del individuo, no slo a su uso de drogas 4- Un plan de tratamiento y de servicios individuales debe ser continuamente evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las necesidades de cambio de la persona 5- Permanecer en tratamiento durante un adecuado perodo de tiempo es crtico para la efectividad del tratamiento 6- El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes crticos del tratamiento efectivo para la adiccin 7- La medicacin es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales 8- Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberan tener tratamientos para ambos trastornos de forma integrada. 9- La desintoxicacin mdica es slo el primer estadio de tratamiento de la adiccin y, por s misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo 10- El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo 11- El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente 12- Los programas de tratamiento deberan incluir evaluacin para el VIH/SIDA, hepatitis C y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, as como counseling que ayude a los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les colocan a s mismos o a otros en riesgo de infeccin 13- La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere mltiples episodios de tratamiento.

Tal y como es de esperar, previamente a llevar a cabo el abordaje teraputico se requiere un anlisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta adictiva. Si bien la presencia de patologa dual, entendiendo como tal la coexistencia de un trastorno por uso de sustancias con otros trastornos mentales, supone una complicacin que afecta tanto al curso como al pronstico; por tanto requiere un abordaje psicoteraputico ms complejo. Los estudios epidemiolgicos sealan un aumento en la prevalencia de trastornos duales. En el Informe Anual 2004 de la Unin Europea y Uchtenhagen y Zeiglgnsberger (2000) concluyeron que el diagnstico ms comn entre los consumidores de drogas es el trastorno de personalidad (del 50 al 90%), seguido del trastorno afectivo (del 20 al 60%) y de los trastornos psicticos (20%). En definitiva parece que entre el 10 y 50% de los pacientes presentan ms de un trastorno mental concurrente. En nuestro pas, el Informe Nacional seala que el aumento observado en la comorbilidad podra deberse en parte al incremento de la dependencia de psicoestimulantes (Verheul, 2001). Se ha comprobado que los trastornos de personalidad son cuatro veces ms prevalentes entre los pacientes psiquitricos (45,2 al 80%) y los adictos (del 34,8 al 73%) que entre la poblacin general (10 a 14,8%). En cuanto a las causas etiolgicas se han planteado diversas hiptesis cuyo objetivo es explicar la relacin entre los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias. Seguidamente se har referencia a algunas de ellas: La hiptesis de la automedicacin plantea que el consumo de drogas incrementa la sintomatologa del trastorno mental primario, en lugar de reducirla. En caso opuesto un trastorno por consumo puede determinar la aparicin de un trastorno mental, ya sea debido a la existencia de una vulnerabilidad en el sujeto o bien que la psicopatologa se presente exclusivamente durante la intoxicacin o abstinencia de sustancias. Los trastornos pueden ser independientes en su inicio aunque posteriormente se influyen. Otra posibilidad hace referencia a la existencia de un factor etiolgico subyacente que determine el origen de ambos trastornos; lo cual se relaciona con el concepto de espectro. A nivel global, los programas teraputicos desarrollados en el mbito de la patologa dual se diferencian por la manera en la que entiende el tratamiento. A destacar: Tratamiento secuencial: el abordaje teraputico se dirige primero a uno de los trastornos y despus al otro, adems se lleva a cabo en redes de tratamiento diferenciadas (salud mental o drogodependencias). Tratamiento paralelo: el paciente es atendido de manera simultnea en programas de tratamiento de salud mental y drogodependencias. Tratamiento integrado: combina recursos teraputicos del mbito de la salud mental y de las drogodependencias en un mismo equipo teraputico. Probablemente los tratamientos integrados resultan ms eficaces pero todava no hay estudios suficientes que permitan afirmar lo anterior. El grupo de trabajo creado por la APA para la investigacin de los procedimientos psicolgicos eficaces en el mbito de los trastornos por uso de sustancias no encontr ningn tratamiento para la dependencia del alcohol que se mostrara ms eficaz que los dems. A continuacin se muestra los abordajes psicoteraputicos recomendados: 4

Grado de recomendacin I

Abordaje Motivacional Terapia Cognitivo-Conductual Tcnicas facilitadotas basadas en los 12 pasos Terapia Familiar y de Pareja Grado de recomendacin II Terapias de Grupo Grado de recomendacin III Terapia Psicodinmica Terapia Interpersonal (I) Recomendado con seguridad clnica substancial (II) Recomendado con seguridad clnica moderada (III) Puede ser recomendado en circunstancias individuales Sin duda, la recada forma parte del proceso de la adiccin; por ello es importante que los tratamientos psicolgicos eficaces a largo plazo intenten comprender las causas y procesos de las recadas, con el objetivo de desarrollar estrategias que reduzcan su presencia. Se han planteado distintos modelos explicativos de las recadas, entre los que destacan: 1- El modelo de alivio de la abstinencia (Wikler, 1973) 2- El modelo de la respuesta compensatoria condicionada (Siegel, 1983) 3- El modelo de la apetencia motivacional condicionada (Stewart, de Wit y Eikelboom, 1984) 4- El modelo del aprendizaje social (Marlatt y Gordon, 1985) Todos ellos conciben la recada como el resultado de mecanismos psicolgicos de aprendizaje y condicionamiento en los que actan distintos factores antecedentes y consecuentes que incluyen los sucesos ambientales, cognitivo-afectivos, fisiolgicos y conductuales. Un aspecto fundamental en el abordaje psicoteraputico de las adicciones lo constituye la motivacin, ya que es frecuente que los pacientes abandonen el tratamiento de manera precipitada. Entre los planteamientos centrados en los aspectos motivaciones destacan el Modelo Trasnterico de Cambio (Prochaska y Diclemente, 1985) y la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1991). El primero de ellos permite identificar diferentes niveles de predisposicin (estadios) que muestra la persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. A su vez, tambin seala diferentes estrategias (procesos) a utilizar con el fin de que la persona modifique y abandone su hbito adictivo. Miller y Rollnick han integrado aspectos de la terapia centrada en el cliente con estrategias cognitivo-conductuales dirigidas a los diferentes estadios de cambios propuestos en el modelo de Prochaska y Diclemente. Si bien, este enfoque se centra en evitar la confrontacin directa con el paciente, intentando que sea ste el que verbalice motivos para el abandono de adiccin. Para conseguir dichos objetivos utiliza diversas tcnicas como la identificacin de problemas, la estimulacin de la motivacin, la colaboracin con el paciente en la bsqueda de soluciones, la aceptacin de la ambivalencia y la asuncin de los puntos de vista del paciente, el respeto por las opiniones y decisiones del paciente y la adaptacin a ritmo en el que progresa el paciente.

Las investigaciones han mostrado que las intervenciones motivacionales resultan efectivas en las primeras fases del abordaje psicoteraputico, principalmente para favorecer la participacin de los sujetos en el tratamiento e incrementar tanto la adherencia como la retencin. Sin embargo los cambios no permanecen estables en el tiempo, si no que la motivacin es un proceso dinmico que decae de manera progresiva; por ello resultan fundamentales como una parte de tratamientos ms estructurados. A continuacin se plantean tratamientos psicolgicos de diferentes corrientes psicolgicas: Terapias Cognitivo-Conductuales Representan la integracin de los principios derivados de la teora del comportamiento, del aprendizaje social y de la cognitiva. Su objetivo es desarrollar estrategias que permitan aumentar el control que la persona tiene sobre s misma. Para ello se centra en los problemas actuales, establece metas realistas y consensuadas con el paciente, busca resultados rpidos y utiliza tcnicas empricamente contrastadas. Entre los abordajes cognitivo-conductuales que han mostrado mayor eficacia en adiciones son: a) El entrenamiento en habilidades de afrontamiento: su objetivo es aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentarse a situaciones de alto riesgo en relacin al consumo de alcohol. Se pueden emplear las siguientes tcnicas: entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento (Coping/Social Skills Training, CSST), Prevencin de Recadas (PR), Aproximacin al Refuerzo Comunitario (CRA), Terapia Cognitivo-Conductual de habilidades de afrontamiento (CBT basada en programas de PR), entrenamiento en manejo de estados de nimo y del craiving, Terapia de Exposicin a Seales (Cue Exposure Treatment, CET), terapia conductual familiar y de pareja y entrenamiento en solucin de problemas. b) Prevencin de recadas: Marlatt propuso un modelo de intervencin encaminado al aprendizaje de estrategias para evitar las recadas. Para ello se orienta a tres aspectos fundamentales: aprender a identificar situaciones, pensamientos y/o estados emocionales que pueden derivar en el consumo y cmo afrontarlos adecuadamente utilizando determinadas tcnicas; aprender a identificar las claves y seales que anuncian la posibilidad de una recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que tenga lugar. Adems proporciona informacin para aumentar el conocimiento de la enfermedad y la concienciacin e intenta promover el cambio de hbitos. c) Manejo de contingencias: se basa en la aplicacin sistemtica de reforzadores (vouchers o vales) o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que compiten con los efectos reforzantes de las drogas. d) Terapia cognitiva: intenta identificar y modificar las distorsiones cognitivas y supuestos personales que mantienen la conducta problema. Para ello el terapeuta utiliza tcnicas cognitivas como la deteccin de pensamientos automticos, la clasificacin de las distorsiones cognitivas, la bsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos automticos, concretar las hiptesis, reatribucin, descentramiento, descatastrofizacin, uso de imgenes, manejo de supuestos personales y conductuales como programacin de actividades incompatibles, escala de dominio/placer, asignacin de tareas graduadas, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajacin, ensayo conductual, exposicin en vivo.

 Terapias Centradas en la Familia Han mostrado ser eficaces en aumentar el compromiso de los pacientes y las familias respeto a los programas de tratamiento, la adherencia al tratamiento y en disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funcionamiento familiar y facilitar la normalizacin de los paciente en cuanto a su incorporacin social. Algunos de los planteamientos desarrollados en el mbito de las drogodependencias son los siguientes: a) Terapia Familiar Multidimensional b) Terapia Familiar Breve c) Terapia Familiar Multisistmica d) Terapia Conductual Familiar y de Pareja Terapias Analticas y Psicodinmicas Segn Yll (2005) se pueden clasificar en: psicoanlisis clsico, psicoterapia dinmica o analtica (breve, focal o estndar) y psicoterapia analtica de grupo. A continuacin se citan las que intervienen en las adicciones: a) Terapia de Soporte Expresivo (Luborsky): concibe las adicciones como un trastorno en el funcionamiento interpersonal; por ello su principal foco de inters es el anlisis de la relacin entre sentimiento-conducta y drogas. Utiliza tanto tcnicas de apoyo que intentan favorecer un sentimiento de comodidad en el paciente al hablar de sus experiencias personales como tcnicas expresivas que permiten identificar y resolver dificultades en las relaciones interpersonales. b) Terapia Interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984): aunque inicialmente se fue elaborada para el tratamiento de la depresin, se ha empleado en el mbito de las adicciones con el objetivo de detener el consumo y mejorar el funcionamiento personal. 1.1. ABORDAJE PSICOTERAPUTICO EN LA MUJER ADICTA Muchos de los protocolos de intervencin han sido diseados para el perfil del hombre adicto al alcohol. La mayora no consiguen los objetivos planteados cuando son replicados en las mujeres; en parte porque no atienden a las caractersticas diferenciales en funcin del gnero: El perfil de la mujer con trastorno por dependencia de alcohol es una mujer joven, de medio urbano, de buen nivel educativo, activa econmicamente, de actitudes religiosas no convencionales y de ideologa poltica de centro-izquierda. Respecto a la vulnerabilidad social, el abuso de bebidas alcohlicas y el alcoholismo en la mujer, es objeto de rechazo por parte de la sociedad. Lo cual les hace ms difcil reconocer o asumir el abuso y el alcoholismo como un problema de salud, esto debido a que en nuestra cultura existe un estigma ms marcado hacia la mujer que abusa del alcohol o que sufre de alcoholismo, por ejemplo en algunos estratos de la sociedad si un hombre se emborracha, no pierde a sus amigos, ni prestigio, es visto como algo gracioso y muy de machitos, en cambio si una mujer se intoxica con el alcohol, no es gracioso por el contrario es vergonzoso y daa su reputacin, se tiene la creencia que la mujer no puede perder el control de s misma respecto al consumo de alcohol, ser discreta. Existe una mayor sancin social para las mujeres, lo cual les lleva a ocultar el problema, retardando una deteccin precoz, y caracterizndolas por un patrn de consumo clandestino, secreto y en solitario. Los estudios epidemiolgicos sealan que el 80% de los pacientes drogodependientes presentan a su vez otro trastorno mental asociado, siendo ms

frecuentes en la mujer los trastornos afectivos, de ansiedad y de personalidad (Cluster B). Algunos de los aspectos clave en el abordaje psicoteraputico de la mujer con alcoholismo son: factores de riesgo asociados, cmo se ha adquirido el alcoholismo, patrn de consumo predominante, el manejo de las emociones, principalmente el sentido de culpabilidad y vergenza, el apoyo de la familia de origen y de la pareja, intervencin psicoteraputica en los trastornos comrbidos, la interaccin entre los trastorno existentes en la patologa dual, fomentar la autonoma y romper con la dependencia emocional. 2. CASOS CLNICOS CASO 1: CONSUMO OH + TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Mujer, 44 aos. Soltera. Mayor de 3 hermanos. Vive con sus padres. Trabajaba de administrativa hasta que a los 43 aos la despiden, actualmente en paro, le quedan 6 meses para que se le termine. ANTECEDENTES FAMILIARES: Psiquitricos: sin inters Mdico- Quirrgicos: padre de 69 aos, con cncer linftico. Madre de 66 aos, sana. ANTECEDENTES PERSONALES: Psiquitricos: Antecedentes de Trastorno ansioso-depresivo de unos 20 aos de evolucin. El curso ha sido fluctuante con recadas y mejoras en el contexto de abuso de alcohol. No intentos autolticos. Mdico- Quirrgicos: No AMC. HTA en tratamiento. Serologas negativas. EPISODIO ACTUAL: Trastornos conductuales menores, desorganizacin y agresividad en contexto de intoxicacin alcohlica. HBITOS TOXICOS: - Alcohol: bebedora de cerveza y vino. Bebe hasta un litro diario e vino o cerveza. Intoxicaciones frecuentes. Priming y craving. - Tabaco: Inicio de consumo en la adolescencia. Fumadora de 20 cigarrillos al da. Niega consumo de otros txicos. TRATAMIENTOS ANTERIORES REALIZADOS: 1998 Contacta con el CAS de zona. Hace un par de visitas y abandona. No era consciente del problema. 2000 Retoma el contacto con el CAS que mantiene hasta la actualidad. Intentos de desintoxicacin: Realiza 4 ingresos hospitalarios para desintoxicacin en diferentes centros: 1999, 2001, 2006 y 2007. Rechaza propuesta de ingreso en comunidad teraputica propuesto desde el CAS. Finales 2007 Ingresa derivada desde el CAS en nuestra Unidad de Patologa Dual. PERIODOS DE ABSTINENCIA: Periodo mximo de abstinencia de un ao (200405). Durante el tratamiento ambulatorio, se vincula a los talleres ocupacionales del CAS. Contenta por no beber pero no se plantea el futuro. Al acabar el taller refiere tener los mismos problemas. Relaciona la recada con volver a reincorporarse al trabajo. Lo describe como pnico que tenda a evitar, incluso no llevaba los partes de la baja. Otro periodo de abstinencia de unos 6 meses (2006). En tratamiento ambulatorio. Acude al INEM y se apunta a un curso de ofimtica (4m y medio). Recadas las relaciona con no tener un plan de actividades.

 EVOLUCIN: PATRN DE CONSUMO (LNEA DE VIDA): Desde los 15 aos en casa siempre ha bebido vino con sifn. De los 16 a los 24 mantiene una relacin de pareja. A los 25 se va a trabajar de relaciones pblicas a la Playa de Haro. Inicia patrn de consumo de fines de semana. Al regresar a Barcelona contina consumiendo a diario, 1 cerveza, pero controlando. Empieza a trabajar de administrativa. Vive en casa con sus padres. Sus hermanos menores se van independizando. A partir de los 30 se produce un aumento de la cantidad consumida al salir de trabajar. Patrn de consumo diario con gente. Cumple criterios de Trastorno por Dependencia. A los 35 aos inicio tambin de patrn de consumo a solas. Contacta con el CAS (1998). 1999 Ingreso hospitalario para desintoxicacin 2000 se vincula al CAS hasta la actualidad. 2001 Ingreso hospitalario para desintoxicacin. 2001 2004 Consumo continuado + actividad laboral 2004 2005 Periodo de un ao de abstinencia (41-42 aos) 2006 Ingreso hospitalario para desintoxicacin Periodo de abstinencia a los 43 aos apuntarse a los cursos del INEM de ofimtica. Se reincorpora al trabajo recada la despiden 2007 Ingreso hospitalario para desintoxicacin 2007 Ingreso unidad Patologa Dual RELACIONES SENTIMENTALES Y SOCIALES: Marcada por la ruptura con su primera pareja: me quera como a una hermana. l quera vivir la vida. Jefe de su departamento: relacin muy cercana. l estaba casado. A las dos semanas despus de que ella le pusiera lmites lo cambian de departamento. Compaero de trabajo: 5 aos de relacin. Le recordaba a su expareja. Refiere haberse sentido humillada. l tena otra novia. Se enter tras 6 meses de relacin. Dice que l le daba la vuelta a las cosas y la hacia sentir culpable. Ha tenido ms relaciones pero no han funcionado. Algunas de ellas las define comofatdicas. Escasas relaciones sociales. EVALUACIN PSICOMTRICA: Se le administra COPE (estilos de afrontamiento): Subescalas significativas bajas: uso del humor, planificacin y afrontamiento activo, concentrar los esfuerzos en solucionar la situacin, reinterpretacin positiva. Altas: consumo de alcohol y drogas, abandono de los esfuerzos de afrontamientos, evadirse. Escalas bajas: afrontamiento conductual del problema, afrontamiento cognitivo del problema, escape conductual. Altas: consumo de alcohol y drogas. Se le administra el cuestionario screaning de la IPDE: no significativo DIAGNSTICOS DSM-IV: Eje I: Dependencia del alcohol, remisin total temprana Trastorno depresivo mayor, recidivante, en remisin total Dependencia de nicotina, grave Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol Eje II: Sin diagnstico Eje III: HTA esencial inespecificada Eje IV: Problemas laborales Otros problemas psicosociales y ambientales Eje V: 55

CASO 2: CONSUMO OH + TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD Mujer, 21 aos. Soltera. Menor de 2 hermanos. Vive con la familia de origen. Cursa estudios universitarios de filosofa. Ha trabajado de manera puntual en el negocio familiar. ANTECEDENTES FAMILIARES: Psiquitricos: to paterno afecto de esquizofrenia Mdico- Quirrgicos: padre de 62 aos, mieloma mltiple. Madre de 59 aos, lupus eritematoso diseminado. ANTECEDENTES PERSONALES: Psiquitricos: A los 14 aos inici un cuadro de anorexia restrictiva, no purgativa. A tratamiento durante 3 aos. A los 17 aos present un cuadro depresivo. En el verano del 2006 padece un nuevo cuadro de caractersticas depresivas. Por peticin propia solicita tratamiento. Posteriormente contacta con la psicloga que la haba tratado a los 14 aos, aunque actualmente es atendida por otra terapeuta. Ha sido diagnosticada de trastorno bipolar y rasgos de personalidad lmite. Segn corrobora la madre, la paciente nunca ha presentado fases manacas. Todo ello en el contexto de consumo activo de alcohol, cannabis y cocana. Reconoce autolesiones en varias ocasiones. Mdico- Quirrgicos: No AMC ni alergias conocidas. Serologas negativas. Parto eutcico. EPISODIO ACTUAL: Desde febrero de 2007 acude a la unidad de alcohologa derivadora. Refiere sintomatologa claramente depresiva con tristeza, llanto, anhedonia, angustia, clinofilia e ideas de muerte. Miedo al abandono. Hace un mes refiere ingesta de 28 pastillas de Prevencor. Abandono de actividades en los ltimos 6 meses. HBITOS TXICOS: - Alcohol: inicio de consumo en la adolescencia. Consumo espordico. Inicio de abuso a los 19 aos. Bebedora de cerveza, alrededor de 2 litros/da. Priming y craving. - Cannabis: inicio de consumo en la adolescencia. Consumo diario de 2-4 unidades. - Benzodiacepinas: abuso de benzodiacepinas. - Cocana: consumos espordicos - Tabaco: inicio del consumo en la adolescencia. Fumadora de 20 cigarrillos al da. Niega consumo de otros txicos. TRATAMIENTOS ANTERIORES REALIZADOS: 2000 Inicia tratamiento en centro psicoteraputico por el TCA. Seguimiento durante 3 aos 2004 Consulta con varios psiquiatras, a nivel privado, por el cuadro depresivo 2006 Por peticin propia solicita tratamiento en un centro, la derivan a otro dispositivo pero contacta con la psicloga que la haba llevado a los 14 aos. Febrero 2007 Contacta con la Unidad de Alcohologa derivadora. Finales 2007 Ingresa derivada desde el CAS en nuestra Unidad de Patologa Dual. PERIODOS DE ABSTINENCIA: No refiere. EVOLUCIN: PATRN DE CONSUMO: Se traza una lnea que represente la historia de consumo (parte inferior), los sucesos vitales relevante (parte superior) y clnica psiquitrica (parte central). El objetivo es que la paciente relacione dichos aspectos y tome conciencia de la utilizacin que hace del alcohol. A los 5 meses tras el alta, la paciente contino consumiendo alcohol y cannabis aunque de manera controlada. Anticipando tanto las situaciones como las cantidades en las que se permitira consumir. Logr realizar cambios en cuanto al significado atribuido a los

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consumos, ya que antes del ingreso la paciente reconoca consumir para afrontar emociones negativas o situaciones conflictivas con su pareja y familia. Tras el alta los consumos tenan relacin con contextos sociales. RELACIONES SENTIMENTALES Y SOCIALES: Ha tenido relaciones sentimentales conflictivas, en algn caso marcadas por la diferencia de edad y posicin. Su pareja actual tambin consume txicos. Aunque cuenta con amigas, reconoce dificultad para confiar en ellas. EVALUACIN PSICOMTRICA: Se administran el Inventario Clnico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II), el Inventario de Estilos de Personalidad de Millon (MIPS), el Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad, mdulo DSM-IV (IPDE), la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS11), el Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2), la Escala de Afrontamiento de Caver (COPE), el Test de las Cartas de Bechara y el Cognitive Bias Task de Golberg (CBT). Los resultados obtenidos sugieren una persona un tanto sumisa, con escasa iniciativa, que desde hace un tiempo refiere un marcado estado de tristeza. Mantiene una importante vinculacin con las personas de las que depende, en este caso de su pareja y padres. La escasez de recursos internos y las dudas sobre ella misma la llevan a apegarse fuertemente a los otros, anulando su autonoma e individualidad. A menudo, la inseguridad que experimenta precipita conflictos y malestar. Las responsabilidades ms simples las convierte en una carga y ante las dificultades no utiliza estrategias de afrontamiento activo. Algunas veces busca activamente la atencin y seguridad, pudiendo comportarse de un modo amable y solcito. Sin embargo, en otros momentos puede presentar explosiones breves de ira y resentimiento hacia los dems, por no satisfacer sus necesidades. DIAGNSTICOS DSM-IV: Eje I: Dependencia del alcohol, remisin total temprana Dependencia de cannabis, remisin total temprana Dependencia de cocana, remisin total temprana Dependencia de nicotina, grave Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin sntomas psicticos Trastorno del estado de nimo inducido por el alcohol Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Eje II: Trastorno lmite de la personalidad Eje III: Sin diagnstico Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo Otros problemas psicosociales y ambientales Eje V: 55 INTERVENCIN EN AMBOS CASOS: Evolucin del patrn de consumo: - Sealar los periodos de abstinencia tratar de identificar los factores mantenedores de la abstinencia de la forma ms precisa y objetiva (personales, sociales, laborales), para favorecer la aparicin de los mismos en el entrono del paciente. Preferentemente hay que tratar de sealar y promover estrategias de afrontamiento personales, no dependientes de los acontecimientos externos. Se trata de capacitar a la persona para enfrentarse a los life events de la forma ms adaptativa posible: locus de control interno. - Sealar los periodos de recada identificando los factores o acontecimientos que propiciaron de nuevo el consumo. Estos factores se sealan de la forma ms objetiva

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posible, y pasan a ser Factores de Riesgo, seales ante las que la persona ha de estar alerta por su vuelven a aparecer Prevencin de recadas. Anlisis funcional del problema: - Antecedentes al momento de consumir: Situacionales --------------- Cognitivos ------------- Fisiolgicos --------------Afectivos - Identificar los factores desencadenantes y mantenedores del problema, a nivel personal, familiar, y ambiental. - Identificar las soluciones intentadas (que no han favorecido la abstinencia) y las soluciones que se plantea poner en marcha. - Explorar el significado del alcohol en su vida. Durante la terapia sera necesario abordar cada una de estas reas, trabajando a ser posible tanto a nivel individual como grupal y familiar: - Individual: Psicoeducacin. Identificar, reestructurar las ideas irracionales (TCC). Habilidades bsicas de conciencia, de efectividad interpersonal y tolerancia la malestar (TDC). Fomentar la autoestima. Tcnicas de asertividad. Hbitos de alimentacin e higiene adecuados. Trabajar la conciencia de enfermedad y motivar para el cambio: tcnicas de la entrevista motivacional, balance decisional, consecuencias ACP y ALP de consumir. Prevencin de recadas. - Familiar: Identificar los factores familiares que mantienen el sntoma. Fomentar un rol ms activo y autnomo. - Ambiental: planificacin de actividades a corto y a largo plazo. Entrenamiento en HHSS, para crear una red de social adecuada.

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CONCLUSIONES En los ltimos aos ha habido un aumento en los estudios que tienen en cuenta las diferencias de gnero respecto al consumo de sustancias. Es fundamental tener en cuenta en el tratamiento incluya tcnicas de motivacin para el cambio y prevencin de recadas. Los tratamientos cognitivo-conductuales, que adems incluyen los abordajes anteriores, son los que han demostrado mayor eficacia en el tratamiento de las adiciones. Cada vez se hace ms patente que las mujeres requieren un acercamiento psicoteraputico diferente respecto a los hombres, puesto que el gnero influye en la adiccin modificando la expresin sintomtica de la misma. Sera interesante continuar investigando sobre dichas caractersticas diferenciales de cara a disear intervenciones psicoteraputicas ms especficas y eficaces.

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