REFLEXES SOBRE A NOAS SUS 01/021

Eugnio Vilaa Mendes2

Segunda verso, produzida em 24 de outubro de 2002. Destina-se exclusivamente a receber comentrios, no podendo ser copiada ou distribuda sem prvia autorizao do autor. Os comentrios devem ser enviados para: eugenio.bhz@terra.com.br 2 Consultor em Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

1 - INTRODUO O SUS, foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n 8.080/90 e n 8.142/90, o que configurou, num momento de janela histrica representado pela redemocratizao do Pas, uma reforma sanitria do tipo big-bang (Ham, 1997). A partir da, vem sendo socialmente construdo num movimento de tipo incrementalismo lento, especialmente atravs de normas operacionais, consensadas pelos trs nveis de governo e materializadas em Portarias Ministeriais. A primeira norma operacional, NOB n 01/91, editada pela Presidncia do INAMPS, atravs d Resoluo n 258, de 7 de janeiro de 1991, foi escrita segundo a cultura prevalecente naquela instituio de assistncia mdica, tal como se percebe em sua introduo: Pretende-se que atravs do conhecimento e domnio total das instrues aqui contidas e da familiarizao com o sistema de financiamento implantado possa ser adotada a poltica proposta, baseada na concesso de um crdito de confiana aos Estados e Municpios, sem prejuzo do acompanhamento a ser exercido pelos mecanismos de controle e avaliao que esto sendo desenvolvidos (Ministrio da Sade, 1991). Apesar de seu vis centralista, essa norma instituiu a transferncia de recursos diretamente da Unio para os municpios, abrindo caminho para a municipalizao dos servios de sade. Seguiu-se a NOB 0192, editada pela Portaria n 234, de 7 de fevereiro de 1992, que manteve a estrutura da anterior e criou o Pr-Sade, o Programa para a Reorganizao dos Servios de Sade. A IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em agosto de 1992, cuja lema foi a municipalizao o caminho marcou fortemente as normas operacionais subseqentes, especialmente a NOB 01/93, editada em 24 de maio de 1993. Essa norma operacional institucionalizou as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite criando, dessa forma, um sistema decisrio compartilhado pelas diferentes instncias federativas, ademais de impulsionar a municipalizao atravs das habilitaes em gesto incipiente, parcial e semiplena. A NOB 01/96 consolida a poltica de municipalizao estabelecendo o pleno exerccio do poder municipal da funo de gestor da ateno sade. Essa norma operacional instituiu a gesto plena do sistema municipal e a gesto plena da ateno bsica e redefiniu as responsabilidades da Unio e dos Estados. Os resultados da NOB 01/96 so inquestionveis. Ao final de 1996, havia 3.078 municpios habilitados em alguma forma de gesto e, em dezembro de 2000, cerca de 99% dos municpios brasileiros se encontravam habilitados a receber diretamente recursos do Governo Federal. A NOB 01/96 consolidou como modelo de descentralizao do sistema pblico de servios de sade brasileiro, a municipalizao autrquica (Mendes, 2001). As NOBs produziram resultados positivos. Houve um incremento da oferta de servios municipais, aumento da capacidade institucional nos estados e nos municpios e uma expressiva transferncia de recursos federais para estados e municpios. Ao final de 2000, 63% dos recursos federais para a assistncia sade eram repassados diretamente aos estados e municpios. Por outro lado, surgiram problemas. Dentre eles destacam-se as dificuldades de gesto eficaz, a difuso das responsabilidades pela sade dos cidados, o incremento dos custos de administrao do SUS, a atomizao dos servios com deseconomias de escala e de escopo, a incorporao tecnolgica irracional, a imposio de barreira de acesso a usurios e a baixa qualidade dos servios.

Para superar esses problemas instituiu-se a Norma Operacional da Assistncia Sade, NOAS SUS 01/01, em 26 de janeiro de 2001, com o objetivo de promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno (Ministrio da Sade, 2001). Para isso, estabeleceu que a macroestratgia dever contemplar uma lgica de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de sade, ou seja, redes articuladas e cooperativas de ateno, referidas a territrios delimitados e a populaes definidas e dotadas de mecanismos de comunicao e inter-relacionamento que garantam o acesso dos usurios s aes e servios de nveis de complexidade necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis (Ministrio da Sade, 2001). Chama a ateno que no se trata de uma norma operacional do SUS, mas de uma norma operacional da assistncia sade. Isso significa, na prtica, que se reduziu o objeto da normalizao para fix-lo exclusivamente nas aes de assistncia sade. A NOAS SUS 01/01 estruturou trs estratgias que transferiram o foco descentralizatrio da municipalizao para a regionalizao: a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), com a instituio de mdulos assistenciais, micro e macrorregies, e do Plano Diretor de Investimentos (PDI); o fortalecimento da gesto pblica estadual e municipal e do comando nico em cada nvel de governo; e a instituio de novos critrios e de novas formas de habilitao de estados e municpios (Souza, 2001). Alm disso a NOAS SUS 01/01 ampliou o conceito de ateno bsica sade e incrementou o espectro dos recursos federais transferidos por capitao aos estados e municpios. Durante uma curta existncia, a NOAS SUS 01/01 mostrou problemas operacionais como a dificuldade de estabelecer o comando nico, de assegurar a totalidade da gesto municipal nas sedes dos mdulos assistenciais e de superar a fragilidade da efetivao da gesto estadual para as referncias intermunicipais. Por essas razes, foi substituda pela NOAS SUS 01/02, de 27 de fevereiro de 2002, que, contudo, manteve as propostas centrais da norma anterior. O principal problema da NOAS SUS 01/02 consiste no seu foco, dirigido para a gesto da oferta, no que reproduz o erro de concepo das normas operacionais anteriores. Derivam desse problema fundante uma srie de disfunes que impediro a NOAS SUS 01/02 de cumprir seus objetivos. Por isso, urge reescrever a NOAS para que os objetivos de um SUS mais democrtico, mais eficiente e com servios de melhor qualidade possam ser obtidos atravs da regionalizao da ateno sade. Reescrev-la sim, mas com o foco na gesto da demanda dos servios de sade e com coerncia entre suas normas e os melhores fundamentos da gesto dos sistemas de servios de sade. 2 OS FUNDAMENTOS DA REGIONALIZAO DA ATENO SADE A mudana essencial colocada pela NOAS SUS 01/02 est na constituio de redes funcionais de servios de sade, de forma regionalizada, buscando superar a viso autrquica da municipalizao da sade. A idia de regionalizao dos sistemas de servios de sade no nova. Na realidade, surgiu no Reino Unido, na segunda dcada do sculo XX, com a proposta de regionalizao dos servios de sade feita pelo Relatrio Dawson (Lord Dawson of Penn, 1920). Mas para ser realizada com

eficcia exige a obedincia aos fundamentos da gesto dos sistemas de servios de sade que a determinam. H uma conscincia crescente de que os sistemas de servios de sade constituem um dos sistemas sociais de maior complexidade, o que os torna de governana muito difcil (Glouberman e Mintzberg, 2001). Esses sistemas apresentam singulares teleolgicas, econmicas, tecnolgicas e organizacionais, a par de serem governados por princpios e leis universais prprios (Mendes, 2002a). Assim, a regionalizao da ateno sade deve fazer-se em coerncia com esses fundamentos dos sistemas de servios de sade, sem o que o processo tender a fracassar. Nos processos de regionalizao da ateno sade particularmente importante conhecer e aplicar os fundamentos relativos descentralizao dos sistemas de servios de sade, economia de escala, economia de escopo, s relaes entre escala e qualidade e ao acesso aos servios de sade. So esses fundamentos que devem orientar uma regionalizao conseqente da ateno sade. De um lado, porque a regionalizao uma estratgia de descentralizao e, por outro, porque uma descentralizao tima deve ser guiada pelos princpios da economia de escala e escopo, da qualidade e do acesso aos servios de sade. 2.1. A descentralizao dos sistemas de servios de sade H que se precisar bem o que descentralizao porque h entendimentos diversos sobre este significante e porque a descentralizao no constitui um movimento discreto, mas um processo social cujo ritmo e contedo so estabelecidos pelas determinaes polticas das realidades nacionais (Mendes, 1998). A descentralizao, enquanto processo, no constitui conceito unvoco, articulado como oposto centralizao. Ao contrrio, apresenta-se, na realidade poltica, como unidade dialtica que se exprime, empiricamente, pela convivncia de tendncias de centralizao e descentralizao, ainda que o vetor de maior peso deva ser o descentralizatrio. Torna-se difcil buscar uma conceituao geral que d conta da descentralizao. Entretanto as tentativas de buscar um significado unvoco para a descentralizao, articula-a com o deslocamento do poder para a periferia das instituies e dos fatos administrativos. Da ser prefervel uma interpretao conceitual referida pela unidade dialtica da centralizao/descentralizao e por uma viso processual que admite que a descentralizao apresenta-se, na prtica social, com graus ou formas distintas. Na literatura, aparecem tipologias distintas de graus ou formas de descentralizao, sendo uma das mais abrangentes a que identifica quatro formas de descentralizao (Rondinelli et alii, 1983): desconcentrao, devoluo, delegao e privatizao. A desconcentrao consiste no deslocamento de algumas responsabilidades administrativas para nveis hierrquicos inferiores, dentro de uma mesma organizao, sem a correspondente redistribuio do poder decisrio. A criao de organismos regionais por Ministrios, Secretarias Estaduais ou Prefeituras Municipais exemplo de desconcentrao. A devoluo consiste na transferncia de poder decisrio de uma organizao governamental para outra de nvel subnacional que adquire, assim, autonomia poltica e administrativa. O componente

mais relevante da descentralizao do SUS e que est incorporado nas normas operacionais a devoluo da Unio para os estados e municpios, a municipalizao da sade. A delegao d-se em outro mbito, envolvendo as relaes entre Estado e sociedade civil, onde o Estado transfere responsabilidades gerenciais para organizaes no governamentais que continuam com financiamento e regulao estatais. Aqui, d-se a desconstruo do espao estatal e o surgimento de entes pblicos no estatal. Os contratos entre o SUS e prestadores privados de servios de sade exemplo de delegao. A privatizao a transferncia de instituies estatais para a iniciativa privada, sob o domnio das regras de mercado. Ela refere-se substituio de entes estatais por organizaes privadas, normalmente sob a forma de venda de ativos estatais. Nos sistemas de servios de sade a privatizao se d quando se retiram do Estado, ainda que parcialmente, as macrofunes de regulao e financiamento dos sistemas de servios de sade, passando-as ao setor privado. A descentralizao dos sistemas de servios de sade constitui uma tendncia inequvoca no cenrio internacional como contraposio aos modelos centralizados. Mas essa descentralizao, como processo social, apresenta, na sua consecuo prtica, fortalezas e debilidades, havendo, pois, que se buscar uma maximizao das suas fortalezas e uma minimizao das suas debilidades. As fortalezas da descentralizao dos sistemas de servios de sade so: uma maior eficincia alocativa pela influncia dos usurios locais; a inovao e a adaptao s condies locais; uma maior qualidade, transparncia, responsabilidade e legitimidade derivadas da participao da populao no processo de tomada de deciso; uma maior integrao entre agncias governamentais e no governamentais; e melhoria das atividades intersetoriais (Mills et alii, 1990). Por outro lado, as principais debilidades so: um enfraquecimento das estruturas centrais; uma dificuldade de coordenao; o incremento dos custos de transao; a fragmentao dos servios; a ineficincia por perda de economia de escala e de escopo; a escassez de recursos gerenciais; o clientelismo local; e a desestruturao de programas verticais de sade pblica ( Prudhomme, 1995). Uma avaliao da descentralizao dos sistemas de servios de sade na Europa indica que ela, sempre, traz vantagens e desvantagens, e que no possvel estabelecer relaes entre descentralizao e eqidade, que para haver ganhos de eficincia no se pode criar deseconomias de escala e que vrias formas de descentralizao aumentam as possibilidades de escolha por parte dos usurios (Hunter, Vienonen e Wlodarczyk, 1998). Estudos comparativos da descentralizao dos sistemas de servios de sade, realizados no Chile, na Colmbia e na Bolvia ( Bossert, 2000) concluram que no Chile e Colmbia houve algum aumento de eqidade e que, nos trs pases, no se pode evidenciar resultados favorveis em relao eficincia e qualidade dos servios. No Brasil, faltam-nos estudos avaliativos sistemticos e rigorosos que permitam estabelecer de forma mais definitiva os resultados da descentralizao do SUS. Pode-se, contudo, hipotetizar que os ganhos em eqidade no acesso ocorreram com a municipalizao do SUS, mas houve problemas de eficincia, efetividade e da qualidade dos servios. As avaliaes internacionais da descentralizao dos sistemas de servios de sade no indicam evidncias definitivas e apontam para a necessidade de aprofund-las para obter evidncias. Mas apontam, tambm, no sentido de que os processos descentralizatrios sempre apresentaro fortalezas e debilidades e que a questo central est em desenvolver processos de descentralizao dos sistemas de servios de sade que maximizem as suas fortalezas e minimizem as suas

debilidades e que minimizem os trade-offs entre eqidade, eficincia, efetividade e qualidade dos servios de sade. Para concretizar essa descentralizao tima, uma das propostas mais consistentes est em instituir, entre os nveis centrais e locais dos sistemas de servios de sade uma instncia mesorregional, tal como proposto por Mills et alii (1990) com o nome de distritos sanitrios e por Mendes (2001) como microrregies de sade. A instituio deste nvel mesorregional pode conduzir a uma descentralizao mais racional porque permitiria compatibilizar o acesso pronto a servios eficientes, efetivos e de qualidade com a proximidade dos problemas locais e da populao. Esta uma proposta subjacente regionalizao da sade, normatizada pela NOAS SUS 01/02. Alm de operar num mbito microrregional, a descentralizao dos sistemas de servios de sade deve tornar o sistema mais democrtico. Nessa perspectiva, h que se construir um sistema de responsabilizao onde os cidados possam reconhecer e interagir com um nico e inequvoco responsvel pelas aes e servios pblicos de sade. Num sistema pblico federativo de servios de sade esse responsvel h de ser ou a Unio, ou o estado, ou o municpio. E, tambm, permearse crescentemente ao controle social da cidadania, organizada em conselhos de sade, e atuando num sistema de forte ambincia democrtica. O que pressupe, no mnimo, um poder judicirio independente, um ministrio pblico atuante e uma imprensa livre. 2.2 A dialtica da concentrao/disperso na organizao dos sistemas de servios de sade Os servios de sade, como outras formas de produo econmica, podem ser organizados em arranjos hbridos que combinam a concentrao de certos servios com a disperso de outros. Em geral, os servios de ateno primria sade, devem ser dispersos; ao contrrio, servios de maior densidade tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clnica, equipamentos de imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000). O modo de organizar os servios de sade define a singularidade de seus processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os servios de sade estruturam-se numa rede de pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes densidades tecnolgicas que devem ser distribudos espacialmente, de forma tima. Essa distribuio tima vai resultar em eficincia, efetividade e qualidade dos servios. Economia de escala e de escopo, grau de escassez de recursos de maior densidade tecnolgica ou de maior concentrao cognitivo-tecnolgica e acesso aos diferentes pontos de ateno sade, determinam a lgica fundamental da organizao racional dos sistemas de servios de sade. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que no se beneficiam de economias de escala e de escopo, para os quais h recursos suficientes e em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferentemente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de economias de escala e escopo, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (Mendes, 2001). As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo diminuem medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. As economias de escala so mais provveis de ocorrer quando os custos fixos so altos relativamente aos custos variveis de produo, o que comum nos servios de sade.

A teoria econmica assume que as relaes entre custos mdios e tamanho de certos equipamentos de sade, tende a ter uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de custos, de tal forma que alm de um determinado volume crtico, os custos mdios de longo prazo comeam a elevar-se, configurando uma situao de deseconomia de escala. A economia de escala nos servios de sade decorre de vrios fatores: a diviso do trabalho; a alta relao entre custos fixos/custos variveis; a natureza singular das tecnologias de sade, que as tornam particularmente sensveis escala (Albuquerque e Cassiolato, 2000); as reservas de capacidade da fora de trabalho ou de outros insumos; e as economias de custo de capital. As economias de escopo ocorrem quando um determinado servio de sade aumenta a variedade dos equipamentos que podem ser utilizados numa mesma funo. Economias de escopo podem resultar quando se evita a duplicao de equipamentos mdicos numa mesma unidade de produo; por exemplo, quando vrios servios especializados de um hospital utilizam o mesmo tomgrafo computadorizado. As economias de escopo so relevantes nas unidades hospitalares. Os hospitais operam com um conjunto complexo de funes inter-relacionadas e parece adequado colocar diferentes servios dentro de uma mesma unidade hospitalar. H fortes argumentos para criar grandes unidades operacionais que facilitem as ligaes entre especialidades, fortaleam o trabalho multidisciplinar, assegurem o timo uso de equipamentos de alta densidade tecnolgica e dem suporte educao permanente dos profissionais (McKee e Healy, 2000). Um exame da literatura universal, identificou aproximadamente cem estudos que mostram evidncias de economias de escala e de escopo em hospitais. E revelaram que as economias de escala s podem ser encontradas em hospitais de mais de 200 leitos, que o tamanho timo dos hospitais pode estar entre 200 a 400 leitos e que as deseconomias de escala vo tornar-se importantes em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997). Uma singularidade dos servios de sade que parece haver uma relao estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relao estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade; nessas condies, dentre outras razes, os profissionais de sade estariam melhor capacitados a realizar os servios de sade (Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores pblicos de sade, devem analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes como uma proxy de qualidade. Na Holanda, a busca de escala levou regionalizao e concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias cardacas abertas s podem ser realizadas em hospitais que faam, no mnimo, 600 operaes anuais (Banta e Bos, 1991). Similarmente, nos Estados Unidos, o Colgio Americano de Cirurgies recomendou que as equipes de cirurgia cardacas abertas faam, no mnimo, 150 operaes por ano (American College of Surgeons, 1984). Uma ampla reviso de evidncia, realizada em 220 estudos que relacionam escala e qualidade, sugere que pode haver ganhos de qualidade com aumento de volume das atividades para alguns servios mas que essas evidncias so menos significativas quando se faz um ajuste do case-mix dos diferentes servios (Sowden, Watt e Sheldon, 1997). Outros estudos encontraram uma relao entre resultados e o volume de atividades dos hospitais, mas no encontraram a mesma relao entre os resultados e o

volume de mdicos, sugerindo que o expertise da equipe cirrgica mais importante que a capacidade de cirurgies individuais (McKee e Healy, 2000). Essa busca por eficincia e qualidade tem levado ao incremento do tamanho das unidades de sade, dentro de um movimento mais amplo de instituio de sistemas integrados de servios de sade (Mendes, 2001). E isso tem sido feito pelo processo de integrao horizontal, ou seja, a integrao de unidades de sade que produzem servios similares. Na prtica, a integrao horizontal, tem levado a fechamentos de unidades de sade pequenas ou desnecessrias e fuso ou joint ventures de unidades similares. No Reino Unido, bem como na maioria dos pases ricos, h uma crescente concentrao de hospitais (Ferguson, Sheldon e Posnett, 1997). O incremento da escala dos hospitais, juntamente com uma racionalizao das internaes hospitalares, tem sido responsvel por uma notvel diminuio dos leitos por habitantes, em pases da Europa Ocidental, nas duas ltimas dcadas (Edwards, Henshe e Werneke, 1998). Um outro ponto que merece ser analisado, em termos de concentrao de servios de sade, so as fuses de servios. Nos Estados Unidos as fuses hospitalares tm levado instituio de grandes cadeias hospitalares; isso levou a que 300 grupos empresariais administrem 50% dos hospitais daquele pas (Dowling, 1997). Algo semelhante ocorre no campo dos laboratrios de patologia clnica, onde um nico laboratrio, o Quest, faz 1 milho de exames por dia e alcanando 50% desse mercado naquele pas (Valor, 2001). A necessidade de operar sistemas de servios de sade, com eficincia, efetividade e qualidade tem levado alguns estudiosos a propor uma escala mnima populacional para se organizar racionalmente esses sistemas. S a partir de uma determinada base populacional, os sistemas de servios de sade poderiam operar com eficincia e qualidade e ratear adequadamente os riscos. Nesse sentido, Bengoa (2001) fala de uma escala mnima de 100.000 a 150.000 pessoas. Essa constatao est na base da proposio dos Sistemas Microrregionais de Servios de Sade (Mendes, 2001). Diante dessas evidncias, os sistemas de servios de sade, devem configurar-se em desenhos institucionais que combinem elementos de concentrao e de disperso. Esses critrios de organizao dos sistemas de servios de sade podem apresentar, entre si, tradeoffs. Muitas vezes um ganho eficincia e de efetividade, dado por uma maior escala dos servios, pode ser acompanhado pelo exerccio de poder monoplico, com conseqente dano na responsabilizao, ou por dificuldades de acesso, especialmente de grupos mais vulnerveis da populao. Por isso, o arranjo timo de um sistema de servios de sade deve procurar equilibrar esses diferentes critrios (Ferguson, Sheldon & Posnett. 1997). O acesso aos servios de sade est em funo de quatro variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. Outras condies sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da condio, menos clara a percepo da efetividade e maior a distncia, menor ser o aceso aos servios de sade. Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade mostrou algumas evidncias (Carr-Hill, Place e Posnett, 1997): a utilizao da ateno primria sade sensvel distncia, tanto para populaes urbanas quanto rurais; isso particularmente importante para servios preventivos ou para o manejo de doenas em estgios no sintomticos; h evidncia de uma associao negativa, tambm para

servios de urgncia e emergncia; no h evidncia de associao entre distncia e utilizao de servios de radioterapia, de seguimento de cncer de mama; no h associao entre distncia e a acessibilidade a servios hospitalares agudos. 3. OS PARADIGMAS DA REGIONALIZAO DA ATENO SADE Os sistemas de servios de sade podem organizar-se, no mbito microeconmico, de duas formas principais: sistemas que se organizam com base populacional, o que necessariamente leva definio de um sistema territorial e sistemas que se organizam por demanda aberta, onde uma base territorial no imprescindvel. Em outros termos, sistemas dawsonianos, com base territorial, e sistemas no dawsonianos, sistemas abertos, de livre demanda, sem base territorial. Nos sistemas dawsonianos, a experincia internacional mais comumente encontrada a da regionalizao da ateno sade atravs do paradigma da regionalizao autrquica. Nesse paradigma, a instncia de gesto de um sistema local de servios de sade, exercitada por uma mesorregio sanitria autnoma que funciona como financiadora e reguladora do sistema. o caso da Autoridade Sanitria, no Reino Unido; da Azienda, na Itlia; do County Council, na Sucia; e do Distrito Sanitrio, no Canad. Neste paradigma, o papel dos municpios, ou inexiste, ou secundrio, limitando-se a algumas aes de sade pblica. Ainda que este paradigma tenha vantagens significativas, especialmente no que concerne economicidade e aos menores custos de transao, sua aplicabilidade ao nosso pas improvvel. De um lado, porque a legislao constitucional e infra-constitucional estabeleceu os municpios como entes federativos, com claras responsabilidades na gesto do SUS; de outro, porque a municipalizao dos sistemas de servios de sade no Pas uma realidade poltica, administrativa e tecnoassistencial, que no ser revertida. Por isso, a reforma sanitria brasileira instituiu um paradigma prprio, o da municipalizao autrquica. Nele, a gesto do sistema de servios de sade, no mbito local, responsabilidade dos municpios, ainda que com algumas competncias concorrentes com Unio e estados. Este modelo organizacional constitui a vertente polar da regionalizao autrquica. Alm do Brasil s foi adotado na Finlndia, pas que o abandonou ao instituir os Joint Comissions Boards (Bengoa, 1998). Ainda que apresente algumas fortalezas um sistema que, no limite, transforma cada municpio num sistema fechado que deveria oferecer todos os servios aos seus cidados. Isso leva fragmentao, s deseconomias de escala e de escopo e perda de qualidade dos servios de sade. o paradigma que tem prevalecido na construo social do SUS e que foi estimulado pelas NOBs. Suas debilidades que levaram elaborao e implantao da NOAS SUS 01/02. Se no possvel estruturar o paradigma da regionalizao autrquica o que implicaria uma reestadualizao ou uma refederalizao - e se no se pode permanecer no paradigma da municipalizao autrquica, a soluo est em instituir uma soluo intermediria para a regionalizao da ateno sade no SUS, proposto e definido por Mendes (2001) como o paradigma da microrregionalizao cooperativa. O paradigma da microrregionalizao cooperativa ser operacionalizado pela construo social dos Sistemas Microrregionais de Servios de Sade, com base na cooperao gerenciada. Tendo como parmetro a obedincia aos preceitos constitucional e infra-constitucionais de municipalizao dos sistemas de servios de sade, procurar maximizar as fortalezas dessa devoluo municipalizada e minimizar suas debilidades.

Assim, na microrregionalizao cooperativa os municpios continuariam como os gestores principais dos sistemas de servios de sade no mbito local, mas organizar-se-iam em microrregies, de forma cooperativa. A microrregio de sade seria transformada num espao dialgico de negociao e pactuao. Isso significa que os municpios so os responsveis inequvocos pela sade de seus cidados e, para tal, financiam (como fundholders) e regulam, solidariamente com outros municpios da microrregio e com a Secretaria Estadual de Sade, o sistema de servios de sade. A cooperao gerenciada materializar-se-ia-se nas Comisses Intergestores Bipartite Microrregionais (cooperao) e em programaes pactuadas e integradas (gerenciada). Este paradigma no tem similar na experincia internacional e, no Brasil, est sendo implantado no estado do Cear, numa experincia inovadora, coordenada pela Secretaria Estadual de Sade e com participao das 184 Secretarias Municipais de Sade daquele estado. Para o desenvolvimento desse processo, o estado do Cear foi dividido em 21 microrregies e trs macrorregies sanitrias (Secretaria Estadual de Sade do Cear, 2000a). A anlise crtica da NOS SUS 01/02, bem como as propostas de sua modificao, consideradas neste trabalho, tm como referencial o paradigma da microrregionalizao cooperativa. 4. O FEDERALISMO BRASILEIRO Uma anlise da NOAS SUS 01/02 deve ter como pano de fundo a natureza singular do federalismo brasileiro. O Brasil um pas continental, com uma rea 8,5 milhes de quilmetros quadrados, e com uma populao de aproximadamente 170 milhes de habitantes. Alm de grande um pas complexo e muito desigual, onde manifestam-se ntidas diferenas econmicas, sociais, culturais, demogrficas e sanitrias entre suas diferentes regies e, dentro delas, entre seus distintos grupos sociais. Isso, por si s, j coloca a imprescindibilidade da descentralizao como viabilizadora das polticas pblicas. Alm disso, constitui um sistema federativo, estruturado em trs nveis poltico-administrativos: a Unio, os estados e os municpios. O pas est dividido em 26 estados, o Distrito Federal e 5.563 municpios. O federalismo brasileiro especial no quadro mundial porque os municpios so entes federativos, com autonomia poltica, administrativa e financeira e com competncias constitucionais e infra-constitucionais bem estabelecidas. E apresentam, entre si, semelhana do Pas como um todo, altssimos diferenciais de tamanho, de populao e de desigualdades scioeconmicas. A descentralizao poltica brasileira ps-regime militar, consolidada pela Constituio de 1988, gerou o fenmeno do federalismo municipal, caracterizado pelo status de membros da Federao concedido aos municpios e pela repartio de recursos da Unio e estados para os municpios. O federalismo municipal conduziu a alguns resultados, analisados por Gomes e Mac Dowell (2000): intensa criao de municpios, 1.405 novos municpios, no perodo de 1984 a 1997, um incremento de 34,3% neste perodo; concentrao dos novos municpios nas regies Sul (405) e Nordeste (402); proliferao de pequenos municpios: dos 1.405 novos municpios, 1.329 (94,5%) tm menos de 20.000 habitantes, 1.095 (78%) tm menos de 10.000 habitantes e 735 (52%) tm menos de 5.000 habitantes; um porcentual enorme de pequenos municpios: 25,4% com menos de 5.000 habitantes,

50% com menos de 10.000 habitantes e 74,8% com menos de 20.000 habitantes; disso decorre que a criao de novos municpios tem sido feita atravs da multiplicao dos pequenos municpios e, especialmente, de micromunicpios, aqueles com menos de 5.000 habitantes; aumento da receita disponvel dos municpios que, em relao da Unio, foi multiplicada por um fator prximo a trs; associao entre receita prpria e tamanho dos municpios: 8,9% nos municpios de menos de 5.000 habitantes, 10,1% nos municpios com menos de 10.000 habitantes, 38,1% nos municpios com 500.000 a 1.000.000 de habitantes e 55,9% nos municpios de mais de 1.000.000 de habitantes; forte dependncia dos pequenos municpios de transferncias, especialmente do Fundo de Participao Municipal; transferncia lquida de recursos dos mega e grandes municpios para os pequenos e mdios municpios; em 1996, a receita per capita foi maior nos municpios de menos de 5.000 habitantes (R$ 431,30) que nos municpios de 500.000 a 1.000.000 de habitantes (R$ 307,90) e que nos municpios de mais de 1.000.000 de habitantes (R$ 405,80); os grandes beneficirios do sistema tributrio redistributivo so os pequenos municpios nos quais vivem apenas 19,6% da populao do pas; proporcionalmente, os gastos com os legislativos municipais so maiores do que esses gastos nos estados e na Unio; em 1996, os gastos per capita/ano com o legislativo foram maiores nos municpios com menos de 5.000 habitantes (R$ 20,60) que nos municpios de mais de 1.000.000 de habitantes (R$ 15,60). Esses autores tratam de destruir um mito da literatura municipalista brasileira, o de que os municpios menores so aqueles em que est localizada a populao mais pobre. Trabalhando dados do Censo de 1991 mostram que os municpios de at 5.000 habitantes esto distribudos em todos os decis de renda , com uma concentrao nos decis cinco, seis e sete, ou seja, na metade superior da distribuio de renda per capita; nos municpios de 5.000 a 10.000 habitantes, a concentrao se d nos decis seis, sete e oito. Este pas federativo, grande, complexo e desigual e sua forma muito especial de descentralizao poltica, devem ser permanentemente considerados ao discutir e propor as normas de regionalizao da ateno sade. 5. ANLISE CRTICA DA NOAS SUS 01/02 5.1. O processo de elaborao da NOAS SUS 01/02 As normas operacionais tm sido fortemente infludas pelo lugar hegemnico do Ministrio da Sade, ou seja, pelo locus institucional da assistncia sade. emblemtico que a primeira, a NOB 01/91, e a ltima, a NOAS SUS 01/02, tenham como objeto a assistncia sade e derivem, respectivamente, do INAMPS e da Secretaria de Assistncia Sade. O SUS, em funo de sua precocidade, no conseguiu, ainda, articular e consolidar uma cultura regulatria prpria, coerente com os princpios e diretrizes desse sistema. As doutrinas e prticas de regulao so fortemente infludas pela cultura inampsiana que insiste em perdurar, tal como profeticamente previ em texto preparado para justificar o fim do INAMPS (Mendes, 1993). Esse hibridismo cultural expressa-se numa normatividade extensiva, numa ponta de desconfiana nos processos de descentralizao e numa f inabalvel nos mecanismos de planejamento e controle centralizados. Como resultado processual dessa cultura regulatria surgem normas amplas e minudentes, nem sempre redigidas na melhor tcnica legislativa, de altssima complexidade e de difcil interpretao operacional. Enfim, verdadeiras catedrais burocrticas.

A crtica recorrente sobre a complexidade dos textos das NOBs e, agora, da NOAS-SUS 01/02, reflete a impossibilidade de articular e enunciar, de forma racional e simples, um sistema de sade planejado pelo lado da oferta. Seus redatores, em geral, so tcnicos de alto esprito pblico e com grande intimidade com o SUS. Entretanto, falta, a muitos deles, um conhecimento mais aprofundado dos fundamentos da gesto dos sistemas de servios de sade, o que os aproxima da engenharia social. A simbiose desses engenheiros sociais com a mquina burocrtica, dificulta-lhes um distanciamento necessrio para propor rupturas epistemolgicas, s vezes imprescindveis nos processos de reforma. Da o processo de mudana pelo incrementalismo lento, onde os movimentos so contidos, de um lado, por um mtodo excessivamente prudente de micro-alteraes por tentativa/erro, e, de outro, pela inrcia que a prpria mquina burocrtica impe. Por fim, as normas tm perodos de gestao e de experimentao extensos; em parte, isso se deve natureza dos mecanismos decisrios do SUS, as Comisses Intergestores. Esse um instrumento fantstico de compartilhamento e democratizao de decises num sistema pblico federativo, que tem se mostrado eficaz na experincia do SUS. Mas, por outro lado, a necessidade de formar permanentemente consensos, num sistema decisrio do tipo ganha-ganha, leva a composies de interesses complexos que acabam por cristalizarem-se nos textos das normas. A sistemtica processual de construo das normas operacionais est entranhada na NOAS SUS 01/02 quando recolhe elementos do hibridismo cultural regulatrio e apresenta texto extenso e complexo, um tpico produto da engenharia social. O resultado final so pginas e pginas de normalizao detalhada; a profuso de neologismos como gesto plena do sistema municipal, gesto plena da ateno bsica ampliada, municpio-sede, municpio-plo, unidade territorial de qualificao, aes mnimas de mdia complexidade, ateno de mdia complexidade, ateno de alta complexidade; fluxos de recursos financeiros muito complicados; e numerosos e abundantes anexos. Tudo isso cria uma burocracia infernal na operacionalizao do SUS: PPI, centrais de regulao, habilitaes diversas para estados e municpios, termos de compromisso de garantia de acesso, cmaras de compensao etc. 5.2. O pecado original da NOAS SUS 01/02 O problema essencial da NOAS SUS 01/02 , no que reincide em relao a todas as normas operacionais anteriores, o seu foco na gesto da oferta dos servios de sade. A experincia internacional de reformas sanitrias evidencia a inferioridade dos sistemas planejados com base na oferta de servios, em relao queles orientados pela demanda. de notar que as normas operacionais do SUS avanaram, ainda que de forma contida, por esse caminho quando instituram o Piso Assistencial Bsico (PAB) e quando, na NOAS SUS 01/02, estendem o subsdio demanda para a ateno bsica ampliada e para a mdia complexidade (M1). Mas, na prtica operacional, a NOAS SUS 01/02 acolhe e consolida o foco na oferta quando vincula a habilitao dos municpios existncia fsica dos equipamentos de sade em seu territrio. Isso que define a gesto plena municipal e a gesto plena da ateno bsica ampliada, tal como explicita: com capacidade de ofertar com suficincia a totalidade dos servios (Ministrio da Sade, 2002a). E, tambm, quando tipifica como mando nico a gesto sobre o conjunto de servios de sade de seu territrio.

De outra forma, o foco na oferta est determinado pela sistemtica de financiamento que se materializa na estratgia de o dinheiro segue o gestor. Isso significa que os recursos para a ateno sade dos cidados dos municpios satlites so transferidos para o gestor do municpio onde os servios esto localizados. esse foco na oferta dos servios de sade que gera uma normalizao complexa, estabelece fluxos complicados de pessoas e dos recursos financeiros, consolida a responsabilizao difusa e dificulta o acesso pronto a servios eficientes e de qualidade. Se esse equvoco seminal no for superado, os objetivos da NOAS SUS 01/02 no sero alcanados. A hiptese aqui levantada de que os resultados dessa norma, no obstante os esforos meritrios que vm sendo colocados em sua implementao, podero ser pouco relevantes, at mesmo negativos, tendo em vista esse erro de concepo. 5.3. A NOAS SUS 01/02 e organizao da rede funcional dos servios de sade A NOAS prope a organizao de uma rede funcional regionalizada mdulos assistenciais, microrregies, macrorregies e regies - com base em territrios autosuficientes em ateno bsica sade, em ateno mnima de mdia complexidade (M1), em ateno de mdia complexidade (MC) e em ateno de alta complexidade. Essa proposta decorre de uma viso prevalecente do sistema de servios de sade como estrutura piramidal, organizado por nveis que so hierarquizados por suas complexidades relativas, indo da ateno primria sade, que seria a menos complexa, at a ateno terciria, sade, que seria a mais complexa. Esse enfoque da ateno sade, intrnseco NOAS SUS 01/02, teoricamente errado e sua adoo tem, na prtica social, implicaes muito graves. Essa viso piramidal supe que a ateno primria sade menos complexa que os procedimentos definidos como de mdia e alta complexidades. No correto esse suposto. Ou ser mesmo que ofertar uma ateno primria sade de qualidade, o que exige uma interao constante com os cidados e cidads usurios dos servios, a responsabilizao por sua sade, a utilizao de procedimentos promocionais e preventivos, a resoluo de 85% dos problemas e a coordenao dos fluxos e contra-fluxos na rede de servios, menos complexo que oferecer servios de mdia e alta complexidades ambulatorial e hospitalar? A ateno primria sade exige um conjunto de conhecimentos, atitudes e habilidades muito mais amplo que aqueles solicitados nos procedimentos de mdia e alta complexidade. A ateno primria sade convoca conhecimentos e habilidades nos campo da biologia, da medicina, da psicologia, da antropologia, da sociologia e os utiliza numa perspectiva de intersetorialidade, que a torna, inquestionavelmente, muito mais complexa que as aes catalogadas como de mdia e alta complexidade na NOAS SUS 01/02. Os procedimentos de mdia e alta complexidade apresentam, sem dvida, maior densidade tecnolgica, incorporando maior quantidade de tecnologias de produtos, enquanto os procedimentos de ateno primria sade so mais intensivos em cognio. Conseqentemente, aqueles tm maior custo em relao a estes.

Portanto, no correto dividir as aes dos sistemas de servios de sade por nveis de complexidade, tal como faz a NOAS SUS 01/02. As aes de mdia e alta complexidade so mais densas tecnologicamente e mais custosas, mas definitivamente no so mais complexas. Esse enfoque piramidal determina, nos sistemas de servios de sade, conseqncias desastrosas. Especialmente quando conduz a uma banalizao da ateno primria sade ao transformar, equivocadamente, as aes mais complexas de um sistema de servios de sade em aes de baixa complexidade. Essa piramidalizao da ateno sade leva a uma representao por polticos, por profissionais de sade e pela prpria populao de uma ateno primria sade como algo muito simples, quase banal. A expresso primria, instituda para marcar o princpio complexssimo do primeiro contacto (Starfield, 1992) interpretada, ento, na prtica social, como algo muito simples que pode ser ofertado de qualquer forma e em quaisquer circunstncias. Essa banalizao da ateno primria sade facilita a adoo de estratgias reducionistas do tipo da ateno primria seletiva (Unger e Killingsworth, 1986) ou da ateno primitiva sade (Testa, 1989). Nesse sentido, a substituio na NOAS SUS 01/02 da expresso internacionalmente consagrada de ateno primria sade por ateno bsica bastante infeliz. A apresentao da ateno primria sade como ateno bsica de baixa complexidade refora a viso poltico-ideolgica da ateno primria sade como programa destinado a populaes pobres, a quem se oferecem tecnologias simples e de baixo custo (Mendes, 1999). O resultado que a ateno primria sade passa a ser ofertada por equipes de profissionais sem formao fundamentada em sade da famlia; com freqncia esses profissionais passam, exclusivamente, por um curso introdutrio de 40 horas antes de serem incorporados como profissionais de sade da famlia; pode ser oferecida em espao fsico improvisado, muitas vezes uma casa alugada e adaptada precariamente para a ateno primria sade; as estruturas da ateno primria sade (recursos humanos e fsicos) no passam por processos rigorosos de certificao peridica; os profissionais podem ser submetidos a relaes de trabalho de extrema precarizao etc. Tudo isso compe um quadro de banalizao da ateno primria sade onde tudo pode porque um nvel de ateno sem complexidade. Pode inclusive, como comum ocorrer, oferecer servios sem qualidade populao. Nada disso imaginvel na oferta da ateno de alta complexidade, onde os critrios de certificao, ainda que no ideais, so mais rigorosos. A viso piramidal tem implicaes negativas, tambm, no sistema de financiamento do SUS. De um lado, pela hegemonia do paradigma flexneriano na prtica mdica. De outro, porque os grupos de interesse que se estruturam em torno da ateno primria sade esto menos organizados. Por fim, porque a menor densidade tecnolgica, expressa numa incorporao maior de cognio frente s tecnologias de produto, leva a uma desvalorizao relativa das aes de ateno primria sade, o que refora o ciclo vicioso dos programas de ateno primria seletiva e consolida o desfinanciamento da ateno primria sade no Brasil (Mendes, 2002b). Um estudo comparativo das tabelas de pagamento do SUS em relao ao sistema Medicaid em Boston, Estados Unidos, mostrou que essa relao variou de 1 para 3 em procedimentos de alta complexidade at 1 para 300 em procedimentos intensivos em cognio, tpicos da ateno primria sade (Janett, 2002). Essa estrutura perversa de preos relativos no SUS fruto, em boa parte, da desqualificao da ateno primria sade em funo da viso equivocada de sua baixa complexidade.

5.3. A NOAS SUS 01/02 e a democratizao do SUS O SUS foi concebido com uma intencionalidade clara de concretizar-se como uma poltica pblica democratizadora. , assim, que persegue os objetivos da eqidade, da universalizao e da participao da comunidade. Infelizmente, a NOAS SUS 01/02 apresenta fragilidades que lesam gravemente o princpio da democratizao das polticas de sade. Uma condio necessria para a democratizao dos sistemas pblicos de servios de sade o princpio da responsabilizao nica, pelo qual os cidados sabem que existe um nico, identificvel e inequvoco responsvel por sua sade. No Reino Unido o Governo Federal e no Canad so as provncias. A NOAS SUS 01/02, rompe com o princpio da responsabilizao nica, reforando o princpio inverso, o da responsabilizao difusa no SUS. Essa norma aprofunda o princpio da responsabilizao difusa ao transferir mais recursos e responsabilidades de gesto para os estados e ao manter mecanismos de transferncia de recursos e de responsabilidades de gesto de um municpio a outro. O comando nico sobre a totalidade da oferta existente num municpio significa, na prtica, que o municpio que fica sob a gesto plena da ateno bsica ampliada perde a governabilidade sobre os recursos de mdia e alta complexidade. Esta remetida ao governo estadual ou ao municpio em gesto plena do sistema municipal. Dessa forma, o Secretrio Municipal de Sade, ao programar as aes para outro municpio, perde sua governabilidade sobre aqueles recursos, ficando merc de um termo de compromisso de garantia de acesso, de eficcia duvidosa. emblemtico que esse termo de compromisso no firmado entre o municpio gestor e o municpio satlite, mas entre aquele e a Secretaria Estadual de Sade. Assim, quando o Secretrio Municipal de Sade do municpio-satlite transfere os recursos da mdia e alta complexidade para o Secretrio de Sade do municpio-plo ou para o Secretrio Estadual de Sade, est, em parte, se desresponsabilizando pela sade dos seus muncipes. Ocorre que esta responsabilizao foi definida nas eleies municipais e no pode ser delegada a outrem, em nenhuma circunstncia. Alm disso, os cidados, pela responsabilizao difusa, tm dificuldades de dirigir suas demandas e pleitos e de exercitar o controle social. No raro, os municpios-plo impem, aos cidados dos municpios satlites, clusulas de barreira que os impedem de ter acesso a determinados servios. Esse fato, colide frontalmente com outro princpio do SUS, a universalidade. Por tudo isso, a NOAS SUS 01/02 no contribui para a democratizao do SUS e, na prtica, transforma os cidados dos municpios satlites em sub-cidados sanitrios. 5.4. A NOAS SUS 01/02 e a heteronomia municipal A NOAS SUS 01/02 ao definir, como critrio de habilitao, a presena fsica de equipamentos nos municpios, teve de perpetrar uma acrobacia normativa, criando municpios em gesto plena do sistema municipal e em gesto plena da ateno bsica ampliada. Na prtica, a norma divide os municpios em duas categorias, os que tm uma oferta extensiva de servios de sade e os que s oferecem servios de ateno bsica ampliada. Isso gera uma diviso perversa que institui municpios de primeira e segunda classes, consolidando uma indesejvel heteronomia federativa.

Esse injusto tratamento dados aos municpios resultado da viso mope da gesto da oferta, pela qual o que importa a existncia da oferta e, no, a possibilidade de gerir a demanda dos cidados pelos servios, o que no depende da presena fsica dos equipamentos nos municpios. 5.5. O financiamento na NOAS SUS 01/02 No que concerne ao financiamento, os sistemas orientados pela gesto da oferta tendem a subsidiar a oferta, pagando por unidade de servios ou por procedimentos; por outro lado, os sistemas voltados para a gesto da demanda subsidiam a demanda, tendendo a um pagamento por capitao. No SUS, neste momento, do-se duas formas de financiamento dos servios de sade: a ateno bsica ampliada e os servios de M1 so financiados por subsdio demanda, enquanto os outros servios so financiados por subsdio oferta, atravs do pagamento por procedimentos segundo a Tabela SUS, ainda que esses valores sejam constrangidos por um teto financeiro. Alm disso, o subsdio oferta fortemente influenciado por valores histricos inercializados. A experincia do PAB refora a evidncia internacional de superioridade do financiamento por subsdio demanda. Por isso, louvvel a proposta da NOAS SUS 01/02 de ampliar o subsdio demanda para alcanar as atividades de apoio diagnstico e teraputico (M1) (Ministrio da Sade, 2002a). Ao mesmo tempo, h de se realar que essa norma pouco ousada quando mantm recursos substantivos transferidos por subsdio oferta. O subsdio oferta, na prtica do SUS, implica o mecanismo operacional o dinheiro segue o gestor, uma vez que os recursos so alocados, a priori, para os diferentes gestores, atravs da PPI. exatamente essa transferncia de recursos do municpio satlite para o muncipio-plo, determinada pelo enfoque da gesto da oferta, que refora os princpios indesejveis da responsabilizao difusa e da heteronomia municipal. 5.6. A NOAS SUS 01/02, a fragmentao dos servios de sade, a eficincia e a qualidade O paradigma da municipalizao autrquica significou um incentivo para a expanso dos servios municipais de sade, dado que o enfoque de gesto da oferta, implicitamente, passa a mensagem de que para alcanar uma forma superior de gesto municipal dever-se- instituir, no territrio municipal, o maior nmero de servios de sade. Esse incentivo implcito, na realidade federativa brasileira onde 75% dos municpios tm menos de 20.000 habitantes, levou a uma extrema fragmentao dos servios de sade, do que decorreram significativas deseconomias de escala e de escopo e baixa qualidade dos servios ofertados. Do ponto de vista das relaes entre descentralizao e eficincia, o processo de devoluo municipalizado, com autarquizao dos municpios e sem estruturao orgnica do espao microrregional, est levando ao que, empiricamente, constatou-se na Regio Metropolitana de Campinas, e que foi denominado de modelo de assistncia municipalista (Oliveira,1995). Neste modelo, o municpio expande a assistncia sade sem nenhuma articulao regional, pulverizando recursos pblicos e gerando brutais ineficincias. Os resultados do paradigma da municipalizao autrquica no SUS so inquestionveis. A AMS/99 mostrou que no perodo 1992/99 o nmero de estabelecimentos pblicos cresceu 24,9%, enquanto que os estabelecimentos privados tiveram uma reduo de 2,8%. Dentre os servios pblicos em geral

com e sem internao destaca-se a participao dos estabelecimentos municipais que passaram de 69% em 1992 para 92% em 1999. Considerando apenas os estabelecimentos pblicos com internao, a participao da esfera municipal, em 1999, foi de 70%. No mesmo perodo de 1992/99, os leitos hospitalares, apesar de terem sofrido uma reduo no seu nmero total, cresceram 3% no setor pblico e tiveram uma reduo de 18,4% no setor privado (IBGE,2000). O incremento da rede hospitalar pblica merece uma anlise mais aprofundada porque vem se fazendo atravs de hospitais pequenos, conforme se v na Tabela 1. Tabela 1: Nmero de hospitais vinculados ao SUS por tamanho, medido em nmero de leitos, Brasil, 2001. NMERO DE LEITOS AT 30 LEITOS DE 31 A 50 LEITOS DE 51 A 100 LEITOS DE 101 A 200 LEITOS DE 201 A 300 LEITOS DE 301 A 500 LEITOS DE 501 A 1.000 LEITOS MAIS DE 1.000 LEITOS TOTAL Fonte: Mendes (2002b) O exame da Tabela 1 denota um quadro de extrema irracionalidade. 58,2% dos hospitais vinculados ao SUS tm menos de 50 leitos e somente 7% apresentam a escala mnima econmica de 200 leitos, referida na literatura internacional. Diferentemente do SUS, no Servio Nacional de Sade do Reino Unido, 63,5% dos hospitais tm mais de 200 leitos e 90,5% dos leitos disponveis esto em hospitais de mais de 200 leitos (Posnett, 2000) Pior ainda quando se sabe que a rede hospitalar vinculada ao SUS opera com baixa taxa mdia de ocupao dos leitos; em 1995 esta taxa foi de 54%, tendo diminudo para 48% em 1999 (Ministrio da Sade, 2000). A perda de escala, decorrente da municipalizao autrquica, alm de ineficincia, vem junto com baixa qualidade. Porque certos servios, como os de ateno hospitalar e de apoio diagnstico e teraputico, para terem qualidade, necessitam de uma base quantitativa (Mendes, 2001). Um dos indicadores mais potentes para medir a qualidade da ateno primria sade o porcentual de internaes hospitalares por condies sensveis ateno ambulatorial, um indicador de morbidade hospitalar. Este indicador capta aquelas condies que so internadas desnecessariamente ou que poderiam ser evitadas na presena de uma ateno primria sade de qualidade (Billings, Anderson e Newman, 1996). Estudo feito por Alfradique e Mendes (2002), examinando todas as internaes do SUS no ano de 2001, mostrou que de um total de 12.426.111 internaes pagas pelo SUS, 3.405.452 foram por condies sensveis ateno ambulatorial. Assim, nesse ano, as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial significaram 27,4% do total de internaes; quando se retiram os partos, que no so condies patolgicas, esse porcentual sobe para 33,8%. NMERO DE HOSPITAIS 2.362 1.406 1.405 849 245 146 47 13 6.473 % 36,5 21,7 21,7 13,1 3,8 2,3 0,7 0,2 100,0

Essas internaes desnecessrias ou evitveis custaram ao SUS, em 2001, 1,036 bilho de reais do total de 6,675 bilhes gastos com internaes, no ano; isso representou um gasto per capita/ano de aproximadamente R$ 6,00, mais da metade do valor do PAB fixo modal. Quando se analisam as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial, por tamanho dos hospitais em que ocorreram, verifica-se uma alta concentrao nos hospitais pequenos conforme se v na Tabela 2. Tabela 2: Internaes por condies sensveis ateno ambulatorial (ICSAA) no SUS, por nmero de leitos dos hospitais de ocorrncia da internao e por valores pagos, 2001. NMERO DE LEITOS % de ICSAA * % DE RECURSOS PAGOS A ICSAA* AT 30 LEITOS 55,3 53,7 DE 31 A 50 LEITOS 50,7 49,1 DE 51 A 100 LEITOS 41,0 36,0 DE 101 A 200 LEITOS 29,7 22,3 DE 201 A 300 LEITOS 22,1 15,5 DE 301 A 500 LEITOS 18,1 13,3 DE 501 A 1000 LEITOS 14,5 10,7 MAIS DE 1.000 LEITOS 13,6 10,4 TOTAL 33,8 24,1 Fonte: Mendes (2002b) (*) Internaes por condies sensveis ateno ambulatorial , excludos os partos As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial variam de 55,7% nos hospitais de at 30 leitos, a 50,7% nos hospitais de 31 a 50 leitos, a 41,0% nos hospitais de 51 a 100 leitos, para alcanar valores inferiores a 15% em hospitais de mais de 500 leitos. Constata-se, ento, que somente a partir de hospitais de mais de 100 leitos, os valores encontrados so inferiores mdia nacional de 33,8%. Observa-se que o porcentual de gastos com as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial chega a 55,3% nos hospitais de menos de 30 leitos, a 49,1% nos hospitais de 31 a 50 leitos, a 36,0% nos hospitais de 51 a 100 leitos, caindo para valores de iguais ou menores de 15,5% nos hospitais de mais de 200 leitos. A anlise dessas informaes permite inferir que as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial no Brasil esto determinadas pela conjuno de dois fenmenos. Primeiro, parte delas se deve baixa resolutividade da ateno primria sade, o que leva a internaes desnecessrias ou evitveis. Segundo, a variao por tamanho de hospitais, indica que h uma manifestao clara da Lei de Roemer que diz que se h leitos hospitalares, eles tendem a ser usados, independentemente das necessidades da populao, um caso particular do princpio mais geral da induo da demanda pela oferta, caracterstico dos sistemas de servios de sade (Roemer, 1993). Parece ocorrer que os pequenos hospitais, que recebem um nmero determinado de AIHs, vo sempre gast-las, no limite, para cobrir seus custos fixos. Este fenmeno pode ser denominado de queima de AIHs. Isso mostra que a expanso hospitalar, atravs de pequenos hospitais, provoca brutal ineficincia, sendo parte do problema e no da soluo.

O caso da Bahia emblemtico: os leitos hospitalares pblicos saltaram de 2.935 em 1990 para 11.340 em 1997; parte significativa destes leitos so municipais; a maioria so hospitais pequenos; muitos hospitais apresentam taxas de ocupao baixa, taxas de permanncia elevadas e baixa atividade ambulatorial; baixa coordenao entre atividades ambulatoriais e hospitalares; e inmeras internaes so realizadas sem encaminhamento ambulatorial (Spagnolo, 1998). O estado do Cear tem uma populao de 7,4 milhes de habitantes e 220 hospitais vinculados ao SUS, 1 hospital para cada 33.600 habitantes; o estado de Massachussetts, nos Estados Unidos, tem 35 hospitais para uma mesma populao, o que d uma relao de 1 hospital para cada 200.000 pessoas. Nesse estado americano h um processo de integrao horizontal da rede hospitalar, com vistas obteno de economias de escala e escopo, que dever diminuir, ainda mais, os hospitais disponveis. A ausncia de uma poltica hospitalar no SUS est levando a uma situao paradoxal: h muitos hospitais e faltam hospitais. Os hospitais modernos devem ser dirigidos para a ateno a eventos agudos e, para isso, necessitam de ter uma densidade tecnolgica adequada, o que pressupe uma escala adequada (McKee e Healy, 2002). Assim, faltam leitos para a ateno s condies agudas em todo o pas, especialmente leitos de tratamento intensivo, enquanto sobram leitos para internaes por condies sensveis ateno ambulatorial. Mas a fragmentao no se restringe aos hospitais. A Microrregio de Baturit, composta por oito municpios, no Cear, um exemplo emblemtico da fragmentao causada pela municipalizao autrquica: h oito hospitais que operam com uma taxa de ocupao mdia de 22%; h sete aparelhos de ultra-sonografia quando seriam suficientes apenas dois; e h oito laboratrios de patologia clnica operando em deseconomia de escala e sem controle de qualidade ( Secretaria Estadual de Sade do Cear, 2000b). Esta situao encontrada na Microrregio de Baturit est longe de constituir uma exceo no SUS tendendo, muito mais, a aproximar-se de uma regra geral. Pesquisa feita na Microrregio do Alto Rio Grande, em Minas Gerais, tambm composta por oito municpios, mostrou que, em 1998, havia dez pequenos laboratrios de patologia clnica. Naquela microrregio, 80% dos exames foram normais ou negativos, 40% no chegaram aos mdicos que os solicitaram e todos, sem exceo, apresentaram confiabilidade discutvel porque no foram submetidos a controles de qualidade, internos e externos (Ncleo de Sistemas e Servios de Sade, 1998). Recente publicao da SAS/Ministrio da Sade, prope laboratrios de patologia clnica, de bancada, realizados sem automao, para uma populao em torno de 25.000 pessoas e laboratrios de semi-automao, para uma populao de 25.000 a 50.000 pessoas (Ministrio da Sade, 2002b). Ainda que isso possa justificar-se em regies de baixa densidade demogrfica e de longas distncias relativas, como ocorre no Norte do Pas, toda evidncia internacional mostra que os laboratrios de patologia clnica devem apresentar grandes escalas de processamento para serem econmicos. Por exemplo, trs laboratrios privados de So Paulo detm 25% do mercado privado daquela cidade e esto buscando avidamente aumentar suas escalas para sobreviverem no mercado (Valor, 2001). Um bom desenho laboratorial implica a construo de uma rede de laboratrio com a mxima descentralizao da coleta e uma mxima centralizao do processamento, as duas pontas interligadas por eficazes sistemas logsticos, tal como se faz na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.

Mais uma vez, a viso da gesto da oferta das normas operacionais leva a uma lgica poltica de investimentos em servios de sade, onde o importante dispor do maior nmero de unidades de sade no territrio municipal. Especialmente, os equipamentos de maior visibilidade poltica, os hospitais. Esse processo, na prtica social, est conduzindo, tambm, a uma banalizao da ateno hospitalar, onde os cidados so ludibriados por uma lgica poltica perversa de instituio da oferta local que redunda em hospitais que no tm condies tcnicas para funcionar como hospitais. Uma combinao de enganao e desperdcio, dois predicados indesejveis nos sistemas pblicos de servios de sade. A NOAS SUS 01/02 no responsvel pela fragmentao dos servios de sade, que lhe anterior. Mas continua a incentivar implicitamente esse processo quando mantm a viso da gesto da oferta na habilitao, o que um convite implantao de servios nos territrios municipais. Alm disso, ao instituir o mdulo assistencial, exigindo que, nesse espao, se ofeream certos exames de patologia clnica, de radiodiagnstico, de ultra-sonografia e de ateno hospitalar em clnica mdica, peditrica e obsttrica, pode levar a um incremento da fragmentao dos servios de sade no SUS. Do que dever resultar maior ineficincia e menor qualidade de servios. 6. RESCREVENDO A NOAS SUS 01/02: POR UM SUS MAIS DEMOCRTICO, MAIS EFICIENTE E DE MELHOR QUALIDADE A anlise critica da NOAS SUS 01/02 mostra uma norma que apresenta um erro de concepo do que decorrem problemas que no permitiro que ela cumpra com seus objetivos. Por isso, preciso reescrev-la para que o SUS possa, na sua caminhada incrementalista, tornar-se mais democrtico, mais eficiente e prestar servios de maior qualidade. A nova norma operacional que dever surgir estar focada na gesto da demanda dos servios de sade e procurar radicalizar a descentralizao, pela via da microrregionalizao cooperativa, mantendo os municpios como fund-holders do SUS. O aumento da eficincia e da qualidade viria da construo de uma norma que estivesse em consonncia com os princpios da gesto dos sistemas de servios de sade, ou seja, que equilibrasse, na regionalizao da ateno sade, os princpios da economia de escala e de escopo com o acesso pronto a servios de qualidade. A proposta que se encaminha representa uma mudana radical na forma como o SUS vem sendo socialmente construdo atravs das normas operacionais. A radicalidadade definida pela natureza e peso dos problemas constatados. Aqui no se procura a espetaculosidade da polmica; ao contrrio, procura-se apresentar uma base tcnica que possa sustentar um debate democrtico e conseqente sobre as mudanas no SUS e seu aprimoramento. Esse debate fundamental para aqueles que acreditam que, no Brasil, h possibilidades de se instituir um sistema pblico universal capaz de prestar servios de sade eficientes e de qualidade a todos os brasileiros. Alimentar esse debate oportuno e necessrio o objetivo deste despretensioso trabalho. 6.1. Da NOAS SUS 01/02 para a Norma Operacional Bsica A nova Norma Operacional Bsica deveria ampliar seu objeto, alm da mera assistncia sade.

Assim, na mesma lgica da responsabilizao nica, da escala e da qualidade, haveria que se estruturar, no espao microrregional, os sistemas de sade coletiva, a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria, a vigilncia ambiental e sade dos trabalhadores; os sistemas de apoio, os sistemas de informao e os sistemas de apoio diagnstico e teraputico; e os sistemas logsticos, o sistema de transportes sanitrios e a central de regulao se for conveniente mant-la. 6.2. Da gesto da oferta para a gesto da demanda O pecado original da NOAS SUS 01/02, o enfoque na gesto da oferta, seria superado pela adoo da gesto da demanda. Isso implicar alinhar o SUS melhor doutrina internacional, onde o foco da gesto dos sistemas de servios de sade est dirigido para o lado da demanda. Do ponto de vista operacional isso significar que o importante para a gesto dos sistemas de servios de sade no ter servios prprios num territrio poltico-administrativo, mas dar acesso a servios eficientes e de boa qualidade aos cidados, independentemente de sua localizao e de sua razo social, sob a efetiva gesto de quem o responsvel pela sade dos cidados. 6.3. Da concepo piramidal para a rede horizontal de servios de sade A concepo piramidal vigente na NOAS SUS 01/02 ser substituda pela concepo de uma rede horizontal integrada de servios de sade onde todos os pontos so importantes e formam um contnuo de ateno, ainda que se reconhea que h diferentes complexidades e densidades tecnolgicas em cada uma dos pontos de ateno sade. Da que no se operar com as categorias de ateno bsica ampliada, mdia e alta complexidade, mas por nveis de ateno primrio, secundrio e tercirio. O objetivo ser desenvolver e implementar, em cada microrregio de sade, um sistema integrado de servios de sade que articulasse os servios de ateno primria e secundria sade. E que, estes, por sua vez, estaro articulados, numa macrorregio, com os servios de ateno terciria sade. 6.4. Da responsabilizao difusa para a responsabilizao nica O foco na gesto da demanda implicar o reconhecimento de que o SUS dever ter um responsvel nico e inequvoco pela sade da populao. Essa falta de um nico e identificvel responsvel pelas aes e servios de sade inerente gesto da oferta e, no limite, em nosso Pas, manifestada pela dvida se o mosquito municipal, estadual ou federal. Essa dvida hamletiana vem, sempre, desqualificada pela afirmativa corriqueira de que no importa de quem o mosquito, o que vale resolver o problema. O que totalmente errado porque para a populao fundamental saber, de forma inequvoca, de quem a responsabilidade sobre o mosquito. Esta uma condio necessria numa democracia para a soluo dos problemas de sade. S assim poder cobrar de seus governantes suas responsabilidades e criar uma ambincia propcia ao controle social. O rosto nico do SUS dever ser o municpio. Ou seja, em quaisquer circunstncias, o responsvel pela sade dos cidados ser o Secretrio Municipal de Sade da cidade onde residem, no importa onde eles estejam sendo atendidos.

As razes da escolha dos municpios como o responsvel pela sade dos cidados so vrias. A municipalizao da sade est no esprito da legislao do SUS; a municipalizao da sade se legitimou e seria politicamente impossvel revert-la; os gestores locais so melhor identificados e alcanados pelas demandas da sociedade; os gestores locais so mais proximamente controlados pela cidadania organizada em Conselhos de Sade. Pode-se argumentar, no sem razo, que uma parte significativa dos municpios brasileiros no disporo de capacidade institucional para exercitarem a responsabilidade nica. Mas resolver isso, envolve duas alternativas: uma primeira, reverter o movimento de municipalizao voltando ao paradigma da regionalizao autrquica, o que significaria reestadualizar ou refederalizar o SUS ou, outra, radicalizar a municipalizao colocando, inequivocamente, sob responsabilidade dos municpios, as aes e servios do SUS, para o que tero que preparar-se gerencialmente. A segunda alternativa parece ser mais factvel e vivel. Dessa forma, os municpios constituiro o rosto exclusivo do SUS e sero os responsveis nicos pela sade de seus cidados. Isso ser mais democrtico porque o Prefeito Municipal, atravs de seu Secretrio Municipal de Sade, que dever prestar contas do que realizou na sade e ser julgado nas eleies municipais. 6.5. Da municipalizao autrquica para a microrregionalizao cooperativa Se a municipalizao da sade deve necessariamente ser radicalizada, o paradigma da municipalizao autrquica esgotou-se, devendo ceder lugar ao paradigma da microrregionalizao cooperativa. Isso se impe porque a forma como o SUS vem sendo operacionalizado est levando a uma extrema fragmentao dos servios de sade, com deseconomias de escala e de escopo e perda da qualidade dos servios. Assim, h que se maximizar as vantagens da municipalizao e minimizar suas desvantagens, o objetivo da microrregionalizao cooperativa. Isso significar desenvolver e implementar sistemas microrregionais de servios de sade em que a lgica racional implicar uma descentralizao dos servios de ateno primria sade e a centralizao relativa dos servios de ateno secundria e terciria, para que se tenha economia de escala e de escopo e servios de qualidade. 6.6. Da heteronomia para a isonomia municipal A mudana do foco na gesto da oferta para a gesto da demanda permitir que se ponha fim injusta diviso entre municpios de gesto plena do sistema municipal e de gesto plena da ateno bsica ampliada. Cada municpio brasileiro, independentemente de seu tamanho e nmero de habitantes, ser responsvel pela sade de seus muncipes. Para isso, todos sero habilitados em gesto plena do SUS, exercitando-a atravs da gesto de contratos com os prestadores prprios (contratos internos) e com os prestadores terceiros pblicos ou privados (contratos externos). A gesto da demanda implica que os prestadores podero estar ou no no territrio municipal, serem ou no propriedade do municpio. O fundamental que estejam conformando um sistema de prestadores articulados por contratos. A capacidade de gesto ser dada pelas habilidades de financiar e regular, isso , pela capacidade de exercitar a funo de compra de servios de sade atravs de contratos internos e externos com os prestadores de servios.

Pode-se argumentar que faltar, principalmente aos municpios menores, uma capacidade institucional para exercitar essa funo de compra dos servios de sade. Isso poder ser superado por sistemas de regulao microrregionais, compartilhados por vrios municpios. 6.7. Um nova sistemtica de financiamento O sistema de financiamento atual seria modificado radicalmente. Haver que eliminar as diversas fraes que constituem o financiamento federal vigente, substituindo-a por repasse direto, fundo a fundo, de um valor global per capita. A capacidade de articular polticas nacionais ser expressa no em fraes de recursos carimbados, tal como se faz atualmente, mas em contratos celebrados pela Unio com cada municpio. Os estados, tambm, deveriam definir um valor global per capita para ser repassado, fundo a fundo, aos municpios. Os repasses federal e estaduais sero feitos a partir de um valor per capita ajustado por estrutura etria e por gnero. O comando nico do sistema municipal no ser dado pela presena territorial do conjunto de equipamentos de sade, mas pela posse e manejo de todos os recursos financeiros do SUS pelo municpio. O municpio, de posse de todos os recursos para a sade federal, estadual e dele prprio -, exercitar o financiamento sob o princpio o dinheiro segue o cidado. Para isso, contratar, de si mesmo, os servios que opera, e de terceiros, pblicos ou privados, os servios que no opera diretamente. O pagamento dos servios aos prestadores ser feito pelos gestores municipais conforme os contratos previamente assinados, segundo normas que procurassem estabelecer remuneraes de acordo com as densidades tecnolgicas e os custos dos diferentes prestadores ou por sistemas de pagamento capitados de pacotes de servios. Essa normas de pagamento aos prestadores seriam definidas pelo Ministrio da Sade e aprovadas na Comisso Intergestores Tripartite. Pelo princpio de o dinheiro segue o cidado, as pessoas, ao deslocarem-se de um municpio a outro, levam consigo o recurso para o prestador que as atendem. No conduzem, por certo, o recurso fsico, mas uma autorizao estabelecida em contrato previamente assinado entre o prestador e o Secretrio Municipal de Sade do seu municpio. Dessa forma, os municpios no transferiro, a priori, recursos entre si. O que significa que o municpio satlite (at porque no haver municpio satlite e satelitizador num sistema orientado pela demanda) no tem que transferir os recursos de seus muncipes para outro gestor municipal. Se o prestador no atende bem ao seu muncipe, o Secretrio Municipal de Sade, o responsvel pela sua sade, pode estancar imediatamente o fluxo de recursos para o prestador e, at mesmo, reorient-lo para um outro prestador. 6.8. A regionalizao da ateno sade O PDR ser feito atravs de regras mais precisas, mas mantendo-se os territrios municipal, microrregional, macrorregional e estadual.

O sistema de contratao municipal dos servios de sade estar constrangido dentro do territrio microrregional, para os servios de ateno secundria, e, dentro do territrio macrorregional, para as aes de ateno terciria sade. Para que o SUS possa operar com eficincia e qualidade, as microrregies devero ter um mnimo de 100 a 150 mil habitantes, o que corresponde, na experincia internacional, escala mnima para operar sistemas de servios de sade econmicos e de qualidade. Essa escala mnima s ser desobedecida em regies de baixa densidade demogrfica e de distncias relativas muito altas que dificultassem o acesso pronto aos servios de sade. Os mdulos assistenciais sero eliminados. Cada municpio dever obrigatoriamente ofertar, em seu territrio, os servios de ateno primria sade. Os servios de ateno secundria sade devero ser contratados na microrregio, ofertados por prestadores, pblicos ou privados, que cumprissem padres de densidade tecnolgica e de qualidade pr-definidos e estabelecidos por sistemas de certificao rigorosos. Uma certificao mais rigorosa se impor, apesar de que o foco na gesto da demanda eliminar o incentivo implcito para a instituio de servios nos territrios municipais, como condio de habilitao na gesto plena do sistema municipal. Ser importante porque a transferncia direta dos recursos federais e estaduais aos municpios poder significar um incentivo para os investimentos em servios ali localizados. Esse processo de certificao ser fundamental para garantir economia de escala e de escopo e, por conseqncia, servios de qualidade. Um hospital dever ser, de fato, um hospital, com a estrutura para dar ateno de qualidade a eventos agudos. Da mesma forma, um laboratrio de patologia clnica dever ser, de fato, um laboratrio capaz de produzir servios de qualidade e com custos adequados; para isso, haver que ter a coleta descentralizada nos municpios e o processamento centralizado na microrregio ou num conjunto de microrregies. Todos os hospitais de menos de 30 leitos sero convertidos em hospitais locais de sade da famlia, com um escopo de servios articulados ateno primria sade e pagos por oramento global. Os servios de ateno terciria sero contratados no municpio-plo da macrorregio, mas sero geridos pelas Secretarias Estaduais de Sade. A razo dada pela necessidade de ratear os riscos referentes aos servios de alto custo. Se se mantiver a sistemtica atual em que os recursos para esses servios so alocados a cada municpio, o acontecimento de eventos catastrficos ao azar podero levar insolvncia financeira das Secretarias Municipais de Sade. Os recursos para a ateno terciria sero transferidos da Unio aos estados, onde ficaro numa sub-conta do Fundo Estadual de Sade. O Plano Diretor de Investimentos (PDI) ser modificado em funo do novo desenho da microrregionalizao. A adequao da oferta ser feita atravs de dois mecanismos: um, novos investimentos realizados em equipamentos estatais ou privados filantrpicos, com recursos pblicos; outro, pela induo de investimentos privados, lucrativos e no lucrativos, para absorver a demanda agregada dos municpios. Nesse sentido, um pagamento mais adequado dos servios aos prestadores privados poder agir como estmulo aos investimentos prprios, sem que implicassem inverses pblicas.

Dada a situao do SUS, um bom PDI dever, alm de aumentar os investimentos em novos equipamentos estrategicamente situados, gerar um movimento inadivel de converso, descredenciamento e/ou fechamento de equipamentos sem escala e qualidade, especialmente hospitais e laboratrios de patologia clnica. O sistema de servios de sade assim construdo ser coerente com o paradigma da microrregionalizao cooperativa e estruturado segundo o princpio geral da cooperao gerenciada. A cooperao ter duas dimenses: uma, de articular esforos comuns e de gerar um excedente cooperativo pela ao solidria da Unio, estado e municpios numa microrregio; outro, de constituir uma marco conceitual em que a cooperao definida pela ao planejada dos entes federativos no espao de uma microrregio e, no, pela estmulo a mecanismos competitivos entre os diferentes prestadores de servios. Nesse sentido, ser imprescindvel a instituio, em cada microrregio de sade, da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional. A rigor, nessa nova norma, no haver necessidade das centrais de agendamento das consultas especializadas e das hospitalizaes porque isso ser regulado conforme contratos entre os prestadores e os municpios e atravs de mecanismos de comunicao bilaterais. Mas poder haver vantagens econmicas e operacionais em manter as centrais de regulao microrregionais e sua articulao com centrais macrorregionais, especialmente o mdulo de ateno s urgncias e emergncias. Um sistema voltado para a gesto da demanda exigir a instituio e operacionalizao de um carto nacional de sade. Poder ser o Carto SUS que est em fase piloto, mas poder ser um carto menos sofisticado, tal como existe em outros pases e em municpios como Curitiba que sero menos custosos e no dependero de tanta infra-estrutura de telecomunicao. 7. CONCLUSO O SUS vem sendo implementado atravs de movimento de incrementalismo lento expresso, operacionalmente, nas NOBs e, mais recentemente, na NOAS SUS 01/02. Ainda que no se possa desconhecer os avanos que o SUS tem experimentado, essas microreformas apresentam, desde suas origens, um grave equvoco de concepo, a sua fixao na gesto da oferta dos servios de sade. No diferente na NOAS SUS 01/02. Ainda que despendendo enorme esforo organizacional, seus resultados podero ser frustrantes se no se superarem os problemas decorrentes do foco na oferta dos servios de sade. Essa distoro conceitual tem graves repercusses na prtica do SUS: heteronomia municipal, burocratismo exagerado, responsabilizao difusa, ineficincia e baixa qualidade dos servios. Nesse sentido, impe-se reescrever a NOAS SUS 01/02, reorientando-a para a gesto da demanda dos servios de sade. Assim, teremos um SUS mais democrtico, mais justo, mais eficiente e com maior qualidade. Esta a singela proposta que se apresenta para uma reflexo dos que pretendem transformar o SUS num verdadeiro sistema nico de sade para os brasileiros. E aprimor-lo para que possa, na

prtica social, concretizar o sonho de seus idealizadores: um sistema pblico mais democrtico, mais justo, mais eficiente e com servios de melhor qualidade. 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALBUQUERQUE, E. da M. & CASSIOLATO,J.E. As especificidades do sistema de inovao do setor sade: uma resenha da literatura como introduo a uma discusso sobre o caso brasileiro. Belo Horizonte, FESBE, 2000. ALETRAS, V., JONES,A & SHELDON, T.A Economies of scale and scope. In: Ferguson, B., SHELDON, T.A &POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997, p. 23-36. ALFRADIQUE,M.E. & MENDES,E.V. As internaes por condies sensveis ateno ambulatorial no SUS: nota prvia. Belo Horizonte, mimeo, 2002. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Guidelines for minimal standards in cardiac surgery. American College of Surgeons Bull., 1: 67-69, 1984. BANTA, H.D. & BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991. BENGOA, R. Finlandia: experiencia de la municipalizacin de los servicios de salud. Vizcaya, Documento escrito para el Banco Mundial, 1998.

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