FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA ASIGNATURA DE CUIDADOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERIA

Titulo CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONA CON ALTERACION EN LA NECESIDAD DE BIENESTAR Y CONFORT: DOLOR Y ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
ESTUD. KATERINE YSABELA OLIVOS LESCANO ASESORA: LIC. NELY SIRLOP G. GRUPO: B CHICLAYO, JULIO DEL 2010
SUMARIO I. INTRODUCIN.........................................................................................................3 II. VALORACIN 1.1. Datos Generales...5 1.2. Entrevista....5 1.3. Observacin.................................................................................................8 1.4. Examen Fsico.............................................................................................8 1.5. Situacin Problema...................................................................................12 II. DIAGNOSTICO...................................................................................................13 III. PLANIFICACIN................................................................................................23 IV. EJECUCIN.......................................................................................................28 V. EVALUACIN.....................................................................................................30 VI. BIBLIOGRAFA....................................................................................................32

VII. ANEXOS.........................................................................................................33 8.1 Gua de Valoracin...34 8.2 Examen Fsico..37 8.3 Patologa.........................................................................................................44 8.4 Clasificacin de datos en valoracin46 8.5 Fichas Farmacolgicas...................................................................................47

INTRODUCCION
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de enfermera que con el nuevo enfoque de cuidado, ubicado en el paradigma de transformacin con base filosfica, epistemolgica y metodolgica. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica e individualizada por ello es muy importante que el futuro enfermero reconozca en l instrumento que le permita fundamentar el actuar del enfermero y fortalecer su identidad con la profesin. Aplicar el Proceso de Enfermera no solamente tiene repercusiones sobre la profesin, sino tambin sobre la persona cuidada y la misma enfermera profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad: la persona cuidada es beneficiada ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Aunque el estudio de cada etapa es por separado, es por cuestin metodolgica, ya que en la prctica las etapas se superponen en momentos: la Valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno, el Diagnstico de Enfermera es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin e Enfermera. La Planificacin aqu se desarrolla estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la salud, la Ejecucin es la puesta en prctica de los cuidados programados y la Evaluacin consiste en comparar las respuestas de la persona, determinar si es que se han conseguido los objetivos establecidos. En este informe el PE se trabaj de acuerdo a las 14 necesidades bsicas de las personas fundamentada por la Terica Virginia Henderson, que integran los elementos del cuidado enfermero, para ello se hace partcipe una persona adulta joven de 58 aos de edad, sexo masculino, colaboradora y participe de sus propios cuidados, con nivel de dependencia I, se pudo llegar al logro de los objetivos, basados principalmente en el cuidado de un diagnostico medico operatorio. En el transcurso de este informe se dar a conocer la aplicacin del PE a la persona en preoperatorio y postoperatorio de hernia umbilical atendido en el Hospital Regional Docente las Mercedes, lugar donde se realizo el proceso que se detalla a continuacin.

ETAPA I

La valoracin es el primer paso del Proceso de Enfermera y se puede describir como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un cliente
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La valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que deben recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cules de ellos son relevantes y cuales carecen de valor, cuales apuntan a la presencia de un problema propio o indican la posible existencia de un problema que debe ser tratado en colaboracin o por otro profesional
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Por otro lado la valoracin es la recogida continua de datos sobre el proceso de salud para controlar las evidencias de problemas de salud y factores de riesgo que pueden contribuir a estos (p.ej. el tabaquismo)
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En el siguiente informe se detalla la valoracin de la persona a nuestro cuidado, siendo esta de tipo focalizada, ya que se determino el estado de un problema especfico, tomando

como punto de comparacin la valoracin inicial, identificando nuevos problemas y los que no fueron percibidos en la valoracin inicial. 1.1. Datos Generales

de Ingreso: 10/05/10

Hora: 10:00 Am

mbilical estrangulada 1.2.- La entrevista de enfermera Es la tcnica indispensable en la valoracin, es una herramienta de trabajo esencial para la enfermera, consiste bsicamente en la comunicacin que se establece entre dos o ms personas con un fin preestablecido, diferente por tanto de la conversacin habitual y espontnea. Gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista: formal e informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en el cual el Enfermero realiza la Historia de la persona. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre Enfermero y persona durante los cuidados. La tcnica de enfermera es crucial para el acercamiento a la persona. Es muy importante que la persona perciba que es algo que va a tener una repercusin importante en los cuidados que vamos a prestarle. A continuacin se presentan una serie de preguntas, que se realizaron en la prctica hospitalaria. Primero se inicio con la presentacin: Buenas tardes Sr C.A.N mi nombre es katerine Ysabela Olivos Lescano , soy estudiante de enfermera de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo. Necesito hacerle algunas preguntas para poder realizar los cuidados correspondientes a su problema de salud. Sr C.A qu edad tiene Usted? Yo tengo 58 aos A que se dedicaba antes de ser internado? Soy operador de tractores en una empresa En Ferreafe? No seorita, yo viajo a diferentes sitios como: Piura, cuando no hay trabajo ac yo voy a otros lugares. Cul es su estado civil? Yo soy soltero Qu es lo ms importante para Ud.? Para m, es mi trabajo para poder vivir Hasta qu grado estudio en el colegio? Yo no fui al colegio Sabe usted porque est hospitalizado?

S, porque tengo una hernia aqu (sealando la zona umbilical afectada) seorita Desde cundo presenta la hernia? Cuando era joven cargaba sacos de arroz, me sali un bulto en la zona que le ensee, pero no le di importancia y ahora me han dicho que es una hernia. Qu sntomas presento antes de ingresar al hospital? Bueno, tena mucho dolor, vmitos y nauseas. Siendo derivado al servicio de ciruga varones para ser intervenido quirrgicamente de hernia plastia Ingreso por emergencia? Si, luego me trajeron a este servicio de ciruga varones para que luego me operen. En estos momentos como se encuentra Ud.? Estoy preocupado Cundo me Operarn para volver a mi trabajo, no me acostumbro ac, nunca estuve hospitalizado? Nunca ha sufrido de alguna enfermedad? No En estos momentos cuenta con el apoyo de su familia? Si, mis hermanas (os) estuvieron temprano por aqu, ellos me apoyan mucho. Puede dormir bien por las noches? Si Est comiendo? S, he almorzado arroz, menestra y pollo. Estoy comiendo normal Luego de la Operacin Buenos das seor CAN Cmo se encuentra el da de hoy? Seorita ya me operaron Hace cuantos das? El da de ayer en la maana me operarn, ya tengo 11 das hospitalizados ya era hora. Ahorita tengo mucho dolor, quiero que me coloquen algn medicamento me siento muy incomodo. Cmo valora su dolor del 1 al 10? Hay seorita no puedo ni responderle, me duele mucho. Es un 9 Cmo se siente despus de haberle administrado su medicamento? Estoy mucho mejor, gracias Est comiendo? No nada, el doctor ha dicho que no tengo que comer Tiene algn otro problema, aparte del dolor? Ninguno Ha recibido la visita de sus familiares? Aun no, todava falta para la hora de visita, es a las 2:30pm 1.3.-Observacin observar es conseguir datos mediante el uso de los 5 sentidos....
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En el momento del primer encuentro con la persona, el Enfermero comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que contina a travs de la relacin Enfermero persona. Es el segundo mtodo bsico de valoracin para la obtencin de informacin tanto de la persona, como de cualquier otra fuente significativa como sus seres queridos, el entorno y las

interacciones de estas tres variables. El seor CAN se le encuentra en reposo en cama, despierto, en posicin semifowler, con catter perifrico recibiendo Dextrosa 5% AD X 1000 cc H al 20% (1amp ) + K al 14% (1amp) a 40gts x min, con fascie dolorosa y seo fruncido. Se observa apariencia desarreglada, presenta cabello desordenado con presencia de canas, lacio, presencia de caspa. Piel sucia, somnoliento. 1.4.-Examen fsico. La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe explicrsele a la persona en qu consiste el examen y pedir su consentimiento para realizarlo. La exploracin fsica es un mtodo de recoleccin de datos sistemtico en donde el Enfermero utiliza los sentidos de la vista, odo, olfato y tacto y emplea como principales tcnicas a la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Se centra en determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones y adems confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. DATOS GENERALES: Nombres y Apellidos: CAN. Sexo: Masculino. Edad: 58 aos. Fecha de nacimiento: 27 de Junio de 1952. Direccin: Ferreafe EXAMEN GENERAL: a) Signos vitales P.A:120/80 F.C:72 pulsaciones por minuto F.R:20 respiraciones por minuto T:36.5 C b) Antropometra: Peso: 70kg Talla: 1.60 m IMC: 27 c) Estado General: Aparenta regular estado general Conciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Estado mental: coherente Actitud: colaborador Respuestas apropiadas: muestra coherencia Fascie: dolorosa Postura y marcha: regular, debido al dolor que presenta en el abdomen. Estado de Higiene: Apariencia desarreglada y vestimenta: adecuada y cmoda d) Piel y Faneras: Piel: turgente, hidratada Cabello: desordenado con presencia de canas, lacio, presencia de caspa. Uas: sucias, convexas, buena vascularizacin III.- EXAMEN REGIONAL: Cabeza: normocfalo, no se palpan masas tumorales

Cara: tez mestiza, forma redonda. Ojos: simtricos, escleras blancas, pupilas isocricas y fotoreactivas, de cejas pobladas, prpados normales Odos: conductos auditivos externos permeables, sin secreciones, agudeza auditiva normal. Nariz: es de forma ancha, simtrica, fosas nasales permeables, sin secreciones. Boca: simtrica, en mal estado de higiene, halitosis, con piezas dentarias completas, labios hidratados, encas rosadas, cavidad oral hmeda sin lesiones, lengua hidratada, hmeda y mvil. Cuello: cilndrico, simtrico, mvil, flexible, no doloroso a la palpacin Trax: simtrico, presencia de ruidos normales en ACP Abdomen: presencia de herida infectada con signo de flogosis en regin umbilical, sin apsito. Sistema msculo esqueltico: extremidades superiores responden a movimiento de flexin y extensin e inferiores movimiento de flexin y extensin, disminuida por inmovilidad temporal por proceso quirrgico. Sistema genitourinario: eliminacin urinaria y fecal con caractersticas normales. Sistema Nervioso: - Estado Mental: Normal * Lenguaje: Normal * Orientacin: Normal * Memoria: Normal * Calculo: (juicio y razonamiento abstracto). - Estado de conciencia: somnolencia - Funcin Sensorial: Responde a estmulos visual, auditivo, tctil, temperatura, dolor, olor, posicin - Reflejos: normales - Pares Craneales: PAR CRANEAL I Olfatorio

II ptico

III Motor Ocular Comn IV Pattico V Trigmino

VI Motor Ocular Externo VII Facial

OBSERVACIN SI NO HALLAZGOS Con ojos cerrados identifica olores

Percepcin de luz agudeza visual

Mira en seis posiciones

Mira hacia abajo Abre la boca y muerde con fuerza

Mira hacia un lado y otro Sonre, muestra dientes, distingue salado y dulce X X X X

X X Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin

VIII Auditivo IX Glosofarngeo

X Vago XI Espinal XII Hipogloso

Probar audio, equilibrio Ref. nausea, deglute agrio, amargo Ref. nausea, deglute, verificar vula Encoge hombros mientras se aplica presin Mueve la lengua en varias direcciones

X X X

Sin alteracin Sin alteracin Sin alteracin Buen movimiento. Presencia de movimientos en la lengua. SITUACIN DE ENFERMERIA El seor C.A.N, adulto maduro de 58 aos de edad, sexo masculino, soltero, procedente de Ferreafe, cuya actividad principal ser operador de tractores, refiere que es muy dedicado a su trabajo. Ingresa por el servicio de emergencia del HRDLM por presentar dolor en regin umbilical, vmitos y nauseas, siendo derivado al servicio de ciruga varones para ser intervenido quirrgicamente de hernioplastia, se le encontr en decimo da de internamiento, preocupado, pensativo, refiere Cundo me Operarn para volver a mi trabajo, no me acostumbro ac, nunca estuve hospitalizado? Actualmente se encuentra en decimoquinto da, pos operado mediato observndolo en reposo en cama , en posicin semifowler ,despierto, con fascie dolorosa y seo fruncido por dolor agudo en la escala de EVA (9/10), se le administro 1 gr. De Metamizol EV, lo que le impide movilizarse y depender de otros para hacerlo, manifiesta Me duele mucho la herida, el doctor me ha dicho que est infectada. Con catter perifrico recibiendo Dextrosa 5% AD X 1000 cc H al 20% (1amp) + K al 14% (1amp ) a 40gts x min. Al control de signos vitales: Temperatura: 35,6C, Presin Arterial= 120/80mmHg, Pulso= 72x, arrtmico, Respiraciones= 22x, peso: 70kg, talla: 1.60m, IMC: 27 Al examen fsico, lucido orientado en tiempo, espacio y persona, somnoliento. Se observa apariencia desarreglada, presenta cabello desordenado, lacio, presencia de caspa. Piel sucia y mucosa hidratada, boca en mal estado de higiene, halitosis, con piezas dentarias completas y cariadas, uas largas y sucias. Trax: simtrico, presencia de ruidos normales en ACP, abdomen presencia de herida infectada con signo de flogosis en regin umbilical, sin apsito. Eliminacin urinaria y fecal con caractersticas normales. Dentro de las indicaciones mdicas posoperatorias se encuentra recibiendo: dieta lquida restringida, Metronidazol 500 mgr 1 frasco cada 8 horas VEV, Ketarolaco 60mg 1amp C/8Hrs

Ev, Ciprofloxacino 200gr 1frasco c/12 Ev, Metroclopramida 10gr 1amp c/8Hrs Ev, Ranitidina 50gr 1amp c/8 Hrs Ev, Metamizol 1gr c/8Hrs Ev. Ademas indicado Deambulacion, CFV cada 6 horas, curacin diaria, Control de diuresis estricto en 24 horas. Profesa la religin catlica.

ETAPA II
1. QU NECESIDAD ESTA ALTERADA? BIENESTAR Y CONFORT: DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta una persona de una manera que es nica para ella, se refiere a la sensacin desagradable que se percibe, se sufre y se acompaa de respuestas reflejas vegetativas y conductuales. El dolor es una experiencia nica multidimensional y subjetiva, es el sntoma ms esperado y a la vez el ms temido preocupa tanto al enfermo, a la familia como al equipo de enfermera por lo que aliviarlo es uno de los objetivos de los cuidados enfermeros. 2. COM EST ALTERADA ESTA NECESIDAD? El dolor es considerado uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en

cada persona de manera diferente. El Sr CAN manifiesta Me duele mucho la herida, el doctor me ha dicho que est infectada. El dolor es adems un problema para la persona, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo, es un mecanismo de proteccin que aparece cada vez que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda para aliviarlo. El dolor es un sntoma de atencin mdica inmediata a menos que este sea de intensidad leve, en el seor CAN Se evidencia en fascie dolorosa y seo fruncido un dolor agudo en la escala de EVA (9/10) no es grave, dura ms all de horas hasta 1 2 das, el dolor agudo es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas. La intensidad del dolor depende mucho de la extensin de la ciruga, el sitio de la incisin y los rganos u otras partes afectadas. Si en alguna regin del cuerpo se han daado tejidos importantes para la movilidad, es probable que cualquier movimiento cause dolor. As mismo, algunas estructuras tienen una inervacin sensorial ms rica que otras y el paciente siente mayor dolor si se afectan. El punto en que comienza a sentirse se llama umbral de percepcin del dolor. En cada persona esta percepcin es variable segn su estado fsico, cultura, experiencias y expectativas. 3. PORQU EST ALTERADA EST NECESIDAD? La incisin quirrgica causa una activacin de los nociceptores produciendo liberacin de sustancias que estimulan los receptores del dolor denominados nociceptores. Estos receptores del dolor pueden estimularse con serotonina, histamina, iones de potasio, cidos y algunas enzimas que se liberan para iniciar la transmisin nerviosa asociada al dolor, hacen que las terminaciones nerviosas de la piel, el msculo, el hueso y las mucosas transformen el estmulo doloroso en impulsos nerviosos elctricos.

Los impulsos nerviosos originados a partir de los estmulos dolorosos viajan a lo largo de las fibras nerviosas perifricas aferentes hasta la mdula espinal, donde establecen sinapsis con los nervios espinales. Los estmulos dolorosos son conducidos por dos tipos de fibras nerviosas perifricas: las fibras A delta que trasportan el dolor rpido (dolor agudo, ntido punzante y elctrico) y las fibras C que transportan el impulso del dolor lento (dolor crnico, quemante, molesto, palpitante). Las fibras A envan sensaciones intensas localizadas y claras. Las pequeas fibras C comunican impulsos que estn localizados, profundos y persistentes. Las fibras A delta y C transmiten impulsos desde las terminaciones perifricas hasta el final de la fibra en el asta posterior de la mdula espinal. Dentro de la asta posterior, se libera un neurotransmisor estimulante, la sustancia P. esto provoca una transmisin sinptica desde el nervio perifrico aferente a los nervios del haz espinotalmico. Esto permite que el impulso doloroso se transmita ms lejos dentro del SNC, el estmulo doloroso viaja a travs del las fibras nerviosas en los haces espinotalmico que cruzan el otro lado de la mdula espinal, ascendiendo por ella, luego la informacin es llevada rpidamente a los centros superiores cerebrales, que incluyen la formacin reticular, el sistema lmbico, el tlamo y la corteza sensorial. La recepcin del dolor requiere que el sistema nervioso perifrico y la mdula espinal estn ntegros. 4. CULES SON LOS RIESGOS QUE PODRIA OCASIONAR? Por el traumatismo a los tejidos corporales despus de la Operacin, el paciente suele tener dolor, que trastorna su comodidad, y tal vez el reposo y el sueo. Hace vulnerable a que el seor CAN, presente alteracin en la necesidad de dormir y descansar, ya que presenta una enfermedad herida postoperatoria que le causa dolor. Por otro lado se encuentra en reposo, con mucho dolor en la herida con un posible riesgo de inmovilidad y depender de otros para hacerlo. Por ello el factor movilizacin puede limitar a la persona a una buena higiene personal, una buena integridad de la piel, el comer y beber normalmente.

1. QU NECESIDAD ESTA ALTERADA? ALTERACIN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: PROCESO INFECCIOSO La piel o sistema tegumentario es el rgano corporal ms grande. Constituye una sexta parte del peso corporal total del cuerpo. El tegumento es una barrera protectora contra los

microorganismos causantes de enfermedad; es un rgano sensorial de dolor, temperatura y tacto, y puede sintetizar la vitamina D. Las heridas del tegumento constituyen un riesgo para la salud y desencadenan una respuesta de cicatrizacin. El conocimiento de los patrones de cicatrizacin normales ayuda a la enfermera a reconocer las alteraciones que requerirn una intervencin. 2. COM EST ALTERADA ESTA NECESIDAD? En el Sr. CAN se evidencia una alteracin en el proceso de cicatrizacin, con una ligera complicacin infecciosa. La cicatrizacin de heridas implica un proceso fisiolgico integral. La naturaleza de la cicatrizacin es la misma para todas las heridas, con variaciones, dependiendo de la localizacin, de la gravedad y la magnitud de la lesin. Existen dos tipos de herida: las que comparten una prdida de sustancias y las que no. Una incisin quirrgica limpia es un ejemplo de herida con poca perdida de tejido. Herida quirrgica cicatriza por primera intencin. Los bordes de la piel se aproximan, o se cierran, y el riesgo de infecciones baja. La cicatrizacin se produce rpidamente; La secrecin se detiene hacia el tercer da de cierre (Al menos que haya un drenaje), la herida esta epitelizada hacia el cuarto da, hay inflacin hasta el quinto da, en El Sr. CAN este paso se prolonga hasta el decimo da postoperatorio impidiendo observar un ribete de cicatrizacin el noveno da. La infeccin de heridas es el segundo tipo de infeccin nosocomial (relacionada con un hospital) en frecuencia. Una herida est infectada si de ella sale material purulento, aunque no se haya tomado una muestra para cultivo o de resultado negativos. Una herida contaminada o traumtica puede presentar signos de infeccin bastante pronto, en el plazo de dos a tres das. La infeccin de una herida quirrgica no suele desarrollarse hasta el cuarto o quinto da postquirrgico. El cliente tiene fiebre, irritacin y dolor en el punto de la herida, y un elevado recuento leucocitario. Los bordes de la herida pueden tener un aspecto inflamado. Si hay un drenaje, es maloliente y purulento, con un color amarillo verdoso o pardo, dependiendo del microorganismo causal.

3. PORQU EST ALTERADA EST NECESIDAD? El Sr. CAN en Postoperatorio presenta en Abdomen herida infectada con signo de flogosis en regin umbilical, sin apsito. Una herida es la interrupcin de la estructura y

funcin anatmica normal, resultado de un dao externo, que es la intervencin quirrgica, los sistemas de clasificacin de heridas describen el estado de la integridad de la piel, causa de la herida, la gravedad o magnitud de la lesin tisular, la limpieza de la herida, o caractersticas descriptivas como puede ser el color. Esta clasificacin permite a la enfermera entender los riesgos que van asociados con la herida y las implicaciones para su cuidado. En el caso del seor CAN nos encontramos en presencia de una herida abierta, presentando un mayor riesgo de infeccin, siendo esta el resultado de la presencia de grmenes patgenos en el organismo, normalmente con fiebre, pero en este caso no fue complicada porque la persona no presento fiebre. Es una herida aguda, con un proceso infeccioso, generado una semana despus de ser intervenido quirrgicamente de una hernia Umbilical. Con respecto al cierre de la herida, se evidencio una herida quirrgica cerrada con puntos de sutura, cierre no intacto, una pequea abertura en el 4 da operatorio. Los cierres deberan estar intactos y normalmente en los primeros 2 a 3 das despus de la ciruga la piel alrededor de las suturas o grapas esta inflamada. A la palpacin de la herida, se observa inflamacin y separacin de los bordes de la herida, a la palpacin de los bordes de la herida, detectando zonas de sensibilidad y pequeo cumulo de secrecin serosa. 4. CULES SON LOS RIESGOS QUE PODRIA OCASIONAR? Por el traumatismo a los tejidos corporales despus de la operacin, el paciente suele tener dolor, que trastorna su comodidad, y tal vez el reposo y sueo. La intensidad del dolor depende mucho de la extensin de la ciruga, el sitio de incisin y los rganos u otras partes afectadas. Si en alguna regin del cuerpo se han daado tejidos importantes para la movilidad, es probable que cualquier movimiento cause dolor. Asimismo, algunas estructuras tienen una inervacin sensorial ms rica que otras y el paciente siente mayor dolor si se afectan. En el paciente operado suele limitarse la movilidad y el ejercicio, por el dolor en la herida quirrgica, ya que los tejidos daados tardan mucho en repararse y el dolor en el rea quirrgica recuerda al individuo que no debe hacer esfuerzo con los tejidos en cicatrizacin.

1. QU NECESIDAD ESTA ALTERADA? AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ A LA HOSPITALIZACIN

El hospital es una institucin en la que se realizan diversas funciones encaminadas a resolver los problemas de salud del individuo, familia y comunidad.
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El Seor CAN preocupado, pensativo, por la intervencin quirrgica en espera. Consciente que le harn una ciruga, ansioso que sea lo ms pronto posible, necesita regresar a su trabajo. La ciruga implica la invasin de tejidos del cuerpo y siempre con lleva peligros para quienes se someten a ella. Por una u otra razn, algunas personas son ms vulnerables a reacciones indeseables.
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2. COM EST ALTERADA ESTA NECESIDAD? Cualquier tcnica quirrgica va precedida de alguna forma de reaccin emocional, sea manifiesta u oculta, normal o anormal. Por ejemplo, la angustia en el preoperatorio es una reaccin anticipada a una experiencia que, a los ojos del enfermo, puede ser una amenaza para su estilo de vida misma. La intranquilidad afecta las funciones del organismo, por lo que es preciso identificar la fuente de angustia que sufre el sujeto. En preoperatorio preocupado, pensativo, refiere Cundo me Operarn para volver a mi trabajo, no me acostumbro ac, nunca estuve hospitalizado? Al obtener los antecedentes mdicos con cuidado, la enfermera puede percatarse de las dudas y preocupaciones del interesado, que pueden guardar relacin directa con la experiencia quirrgica. Indudablemente, la persona a quien se practicara una operacin encara grandes temores: teme a lo desconocido, a la muerte, a la anestesia, al cncer. Las preocupaciones sobre la pedida de tiempo de trabajo, posible prdida del empleo, responsabilidad por el sostenimiento de la familia y posibilidad de incapacidad permanente son elementos que contribuyen a aumentar la tensin emocional en quien va a ser intervenido quirrgicamente. Pueden surgir preocupaciones menos obvias debido a experiencias previas en el hospital y con personas conocidas que han sufrido la misma enfermedad. En consecuencia, la enfermera debe escuchar al individuo, simpatizar con l y proporcionar informacin que ayude a aliviar la angustia.

3. PORQU EST ALTERADA EST NECESIDAD?

Los factores que influyen en afrontamiento individual ineficaz a la hospitalizacin son varias; entre ellas tenemos a la Edad, la intervencin quirrgica, cultura, la religin, el entorno, cambios fsicos, transiciones profesionales y tipo de familia. Algunas personas en edad adulta intermedia, el individuo hace contribuciones duraderas a travs de su implicacin con otros. Generalmente, la edad adulta intermedia se considera entre los 35 y los 65 aos. Cambios fsicos, principalmente fisiolgicos ocurren entre los 40 y 65 aos de edad. Los cambios ms visibles son la aparicin de canas en el cabello, la aparicin de arrugas y un incremento del permetro de la cintura. La calvicie normalmente aparece hacia los 40 aos de edad, aunque tambin puede aparecer en hombres adultos jvenes. Transiciones profesionales pueden producirse por propia eleccin o como resultado de cambios en el puesto de trabajo o en la sociedad. Debido al largo tiempo de espera luego de la intervencin quirrgica. Estos cambios, sobre todo cuando son imprevistos, pueden ser de causa de estrs que afecten la salud, las relaciones familiares, la autoestima y otros aspectos del individuo. Tiene como tipo de familia, una vida en solitario, un adulto de mediana edad, soltero no tienen familiares, pero construyen una relacin parecida a la de una familia con amigos ntimos o compaeros de trabajo. Durante perodos de enfermedad, aquellos adultos de edad madura que han escogido permanecer solos y sin hijos, tendrn que confiar en familiares o amigos, incrementando as la demanda de aquellos miembros de la familia que quiz tienen ya otras personas a su cuidado. 4. CULES SON LOS RIESGOS QUE PODRIA OCASIONAR? Puede ocasionar alteracin de la emocin que es el estado funcional interno que implica reacciones fisiolgicas, conducta expresiva (lenguaje, movimientos corporales expresiones faciales y vocalizaciones), pensamientos y sentimientos. Son reacciones fisiolgicas de las emociones a nivel del sistema autnomo, la actividad electro drmica (diaforesis), cambios en la presin arterial, distribucin superficial de la sangre, secrecin de adrenalina en la sangre originando hiperglucemia, taquicardia, alteracin respiratoria, cambios pupilares, disminucin de secrecin salival, reaccin pilo motriz, hiperperistaltismo, tensin muscular. A nivel del sistema nervioso central existe estimulacin del sistema reticular e hipotlamo, generando impulsos en la corteza cerebral y del cerebro a las vsceras.

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1. QU NECESIDAD ESTA ALTERADA? NECESIDAD DE HIGIENE Entre las necesidades fundamentales que tiene el ser humano, se encuentra la necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel. La higiene es la ciencia de la salud y su conservacin. La higiene tambin se refiere a las prcticas que conducen a una buena salud. Adems suele referirse a las medidas que toma un persona para conservar su piel y apndices (pelo, uas de los dedos de manos y pies), as como dientes y boca, limpios y en buen estado. Adems la piel sana sin alteraciones, es la primera lnea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes. La piel cuenta con tres capas principales; la epidermis (interna), dermis (externa). La dermis nutre y alimenta la epidermis; la hipodermis o tejido subcutneo es rico en grasas y vasos textura, turgencia, temperatura e hidratacin. Mientras la piel permanezca intacta y sana, su funcin fisiolgica seguir siendo ptima. De esta manera (Kozier;2005), detalla factores influyentes tales como: el clima, las costumbres higinicas, frmacos, otras formas de tratamiento, cultura, religin, entorno, salud y energa. Es importante por tanto conocer todas las limitaciones que presenta la persona para satisfacer esta necesidad: como el dolor, la enfermedad, la edad entre otros. En este caso el seor CAN, No puede satisfacer sta necesidad por presentar limitacin en el movimiento refiriendo: Me duele mucho la herida, el doctor me ha dicho que est infectada. 2. COM EST ALTERADA ESTA NECESIDAD? La higiene es un tema muy personal que est determinada por los valores y por las prcticas individuales. La higiene implica el cuidado de la piel, el cabello, las uas, los dientes, las cavidades oral y nasal, los ojos, las orejas y la zona perineal y genital. La higiene personal es el modo y la forma de asear el cuerpo. Es el auto cuidado por el que las personas realizan funciones tales como el bao, promocin de la limpieza, la higiene general del cuerpo y el aseo personal. El mantenimiento de la higiene personal es necesario para la comodidad de la persona y para su seguridad y sensacin de bienestar. La necesidad de higiene est alterada en el Sr. CAN, ya que se le observa desarreglado, El momento oportuno de brindar cuidados higinicos es

cuando la persona los necesita. No obstante a diario suelen realizarse una serie de cuidados bsicos antes del desayuno (lavado de cara y manos, peinado, arreglo del cuarto) despus del mismo (higiene bucal, bao, cambio de ropa, higiene perineal, afeitado) a media tarde (higiene bucal, cambio de ropa si es necesario) y antes de dormir (arreglo de cama, higiene bucal, lavado de manos y cara y todo cuanto facilite un sueo reparador). No obstante existen muchas problema que se pueden evidenciar en las personas sanas y enfermas, as tenemos problemas de mal aliento (HALITOSIS). Adems el cuidado del cabello de la persona es importante para su aspecto personal y su sensacin de bienestar, es necesario cepillarlo y peinarlo como parte del aseo diario. En este caso el ser, CAN, presenta problema en la boca en mal estado de higiene, con piezas dentarias completas y cariadas, as mismo, tiene alterada la necesidad de mantener el cabello limpio, el cual se encuentra manifestado por presentar: cabellos desordenados con presencia de canas, lacio, presencia de caspa. Es importante tambin cuidar el aseo de las uas tanto de las manos como de los pies, ya que la misma persona puede daarse y alterar la integridad de la piel, Es el caso del ser CAN que tiene las uas largas y sucias. 3. PORQU EST ALTERADA EST NECESIDAD? Los factores que influyen en las medidas de higiene personal son varias; entre ellas tenemos a la cultura, la religin, el entorno, el grado de desarrollo, salud y energa y las preferencias personales; en el factor salud y energa las personas enfermas no tienen la motivacin o energa suficiente para ocuparse de su higiene. Algunas personas con alteraciones de bienestar, comodidad y confort son incapaces de llevar a cabo su higiene. Tal es el caso del Sr. CAN que no tiene la capacidad de movilizarse, por presentar dolor en la herida operatoria, manifestando Me duele mucho la herida, el doctor me ha dicho que est infectada. Es importante conocer como se encuentra la persona en el hospital, si a podido adaptarse al lugar, y afrontar su estancia en el mismo. 4. CULES SON LOS RIESGOS QUE PODRIA OCASIONAR? Los problemas o complicaciones que puede tener una persona por la incapacidad para conservar su higiene personal son mltiples. Por ejemplo si se descuida la piel o no se atiende como es debido, tal vez se desarrollen reas de presin y se altere la integridad de la piel; esto le causa gran molestia y dolor y lo vuelve ms vulnerable a Infecciones. Por otro lado, un problema bucal frecuente es la gingivitis. Cuando la higiene bucal no es adecuada, se forma una pelcula de moco y bacterias (placas), as como clculos (sarro) en la superficie de los

dientes y se acumulan partculas de aliento a su alrededor en las depresiones de las encas. En consecuencia las encas pueden inflamarse y los dientes desprenderse. Adems uno de los problemas comunes que afecta el pelo es la caspa excesiva. Por lo tanto, en el caso del Sr. CAN, de no ser atendida la necesidad de higiene puede llegar sufrir los riesgos o complicaciones ya mencionadas. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS

1. Alteracin del bienestar y confort: Dolor agudo R/C estimulacin de nociceptores en regin umbilical M/P fascie dolorosa y seo fruncido expresin verbal Tengo mucho dolor en la escala de EVA (9/10). 2. Alteracin de la integridad de la piel: Proceso infeccioso r/c herida postoperatoria M/P abdomen presencia de herida infectada con signo de flogosis en regin umbilical, sin apsito. 3. Afrontamiento individual ineficaz a la hospitalizacin R/C Primera experiencia hospitalaria M/P refiere No me acostumbro ac, nunca estuve hospitalizado? 4. Dficit del auto cuidado; Higiene r/c incapacidad para movilizarse por dolor m/p apariencia desarreglada, presenta cabello desordenado con presencia de canas, lacio, presencia de caspa, halitosis dientes, uas con mala higiene.

ETAPA III
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Alteracin del bienestar y confort: Dolor agudo R/C estimulacin de nociceptores en regin

umbilical M/P fascie dolorosa y seo fruncido expresin verbal Tengo mucho dolor en la escala de EVA (9/10).
OBJETIVO / CRITERIOS DE RESULTADOS OBJETIVO La persona recuperar el bienestar aliviando el dolor de manera progresiva. CRITERIO DE RESULTADO La persona recibe ayuda para afrontar su dolor.

CUIDADOS DE ENFERMERA Valorando el nivel de dolor a travs de la exploracin fsica y la entrevista. (escala de dolor) Manteniendo una relacin enfermera persona, brindando un ambiente de confianza Aplicando tcnicas fisioteraputicas, como de ambulacin.

Cuidando que la herida no quede expuesta al ambiente.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La valoracin permite detectar el grado de dolor obteniendo nuevos datos que puedan ayudar a un mejor manejo de los problemas que se puedan presentar. (DUGAS, 2000) Una relacin que brinda apoyo, atencin y ayuda, estimula conductas para disminuir, controlar y aliviar el dolor. (ROSALES, 2004) La colocacin del paciente en una posicin especifica con alineacin corporal, realizacin de ejercicios libres de esfuerzos bruscos, disminuyen o anulan el dolor. (ROSALES, 2004) Las incisiones quirrgicas y heridas que afecten tejidos profundos producen un dolor intenso cuando se complica con un proceso infeccioso, por ello exponer el menor tiempo posible y la circulacin del aire en la habitacin sea mnima. (DUGAS, 2000)

La persona manifiesta que ha disminuido el dolor a una escalada de EVA 2.

Administrando medicamentos como Metamizol 1gr EV Reevaluando el estado de bienestar de la persona El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. (VADEMECUM 2002) La reevaluacin verifica el estado actual de la persona y comprobar los cambios favorables. (KOSSIER)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Alteracin de la integridad de la piel: Proceso infeccioso r/c herida postoperatoria M/P abdomen presencia de herida infectada con signo de flogosis en regin umbilical, sin apsito.
OBJETIVO / RESULTADOS ESPERADOS. OBJETIVO La persona mejorar la integridad de la piel progresivamente durante su estancia hospitalaria. RESULTADO ESPERADO

La persona manifiesta no presentar signos ni sntomas de complicacin de una herida infectada.

CUIDADOS DE ENFERMERA. Controlando los signos vitales cada 6 horas durante el turno.

Valorando las manifestaciones clnicas de infeccin

Controlando la aparicin de signos y sntomas de infeccin de la herida

Desinfectando los materiales que sern utilizados en la desinfeccin de la herida

FUNDAMENTO CIENTFICO El control de signos vitales permite la deteccin precoz de posibles alteraciones en la salud de la persona y por lo tanto guiara el actuar enfermero (KOZIER, 1998). La valoracin de la herida considera localizacin, tiempo, estado y dimensiones de la herida; curso de la lesin en cuanto a estado tisular, presencia de exudados y secreciones. (ROSALES, 2004) Los signos y sntomas que se pueden evidenciar en un proceso infeccioso es: separacin de los bordes de la herida, temperatura alta prolongada, presencia de pus. (CARPENITO, 2005) Los artculos limpios estn libres de microorganismos que causen enfermedad. (DUGAS 2000)

La persona refiere estar mejorando el estado infeccioso de la herida

Curando la incisin quirrgica infectada

Cambiando vendajes cada vez que estn saturados.

La curacin de heridas infectadas es una serie de maniobras de desinfeccin que se realizan para lograr la asepsia de una herida infectada. (ROSALES, 2004) La prevencin de la irritacin de la piel elimina una fuente potencial de entrada de microorganismos. (DUGAS, 2000)

ETAPA IV
Es la cuarta etapa del proceso de Enfermera (PE) consiste en la resolucin de los problemas identificados por la enfermera, tiene como meta fundamental el beneficio integral de la persona. De manera global se resume en: Realizar, delegar y registrar los cuidados enfermeros. Se Continu con la recogida y valoracin de datos Se selecciona el tiempo adecuado y suficiente para realizar los cuidados: Se tiene en orden y completo el material que utilizar. Un ambiente agradable y cmodo teniendo en cuenta los componentes fsicos tales como: la temperatura, iluminacin, componentes psicosociales (contacto visual, tono de voz y tacto). Para lograr un entorno seguro la enfermera considera edad de la persona, grado de movilidad, dficit sensorial nivel de conciencia y orientacin. Se brindo cuidados de apoyo: Se refiere al apoyo psicolgico, enseanza y orientacin, se da en aquellos pacientes que son fsicamente capaces de atender por si mismos su cuidado personal, pero se les hace difcil por la falta de conocimientos o motivacin. En este nivel el asesoramiento y la informacin son los principales mtodos de actuacin. Se administra tcnicas fisioteraputicas para calmar el dolor Se administra el medicamento analgsico en el horario indicado Se cuida que los apsitos estn limpios y secos

La persona individualmente realiza su higiene personal, no permitiendo el apoyo de la enfermera Se cuida que el seor CAN este bien presentado y cmodo Se le indico que su tratamiento tomar algn tiempo y continuaran los cuidados en casa. Se cuido que la piel este limpia y seca, as como las cubiertas bien lisas y limpias

ETAPA V
Es la ltima fase del proceso de enfermera y determina de una persona mejora, permanece estable o se deteriora; esto se realiza comparando la respuesta de la persona a los cuidados de enfermera con la conducta propuesta en el resultado esperado. Sin embargo a pesar que la evaluacin es la ltima fase del proceso de enfermera, es una parte integral de cada una de ellas toda vez que cada una pasa por este proceso de evaluacin. Se realizo dos tipos de Evaluacin una contina, aquella que se realiza durante o inmediatamente despus de ejecutar un cuidado de enfermera. Permite evaluar la efectividad de la intervencin en relacin a alcanzar un resultado esperado inmediato, Ej.: comprobar si la intervencin de enfermera de administrar oxigeno suplementario mejora la saturacin del paciente: este tipo de evaluacin permite tomar medidas inmediatas en caso la intervencin no fuera eficaz. Y una Evaluacin intermitente, ya que se visitaba dos das a la semana , por ello realizando a intervalos determinados, una vez a la semana permite evaluar el grado de progreso hacia la consecucin de un objetivo a largo plazo, permite suspender, continuar o modificar las intervenciones de un plan de cuidados. El seor no sufri mucho para adaptarse a la hospitalizacin, y tranquilo luego de la intervencin quirrgica. El seor CAN manifest alivio del dolor despus de la administracin del medicamento El seor se senta cmodo realizando su higiene personal dependiente Muy activo y colaborador en la realizacin de las posturas corporales y a la deambulacin El seor se mostraba tranquilo cuando no estaban familiares, porque l estaba acostumbrado a vivir solo. Con anterioridad se enseo los cuidados cuando llegase el alta.

BIBLIOGRAFIA
1. Kozier, B, Erb G, Et all. Fundamentos de Enfermera. 7 ed. McGraw-Hill Interamericana. Mxico; 2005 2. Potter, P y Griffin, A. Fundamentos de Enfermera. Editorial Harcourt. Espaa; 2001 3. Iyer P. Proceso y diagnostico de enfermera. Editorial manual moderno. Espaa; 1997 4. Dugas, B. W. Tratado de enfermera practica. 4ta ed. Editorial McGraw Hill interamericana. Mxico; 2000 5. Brunner y Suddarth. Tratado de enfermera mdico quirrgica. Editorial McGrawHill interamericana. 9 Ed.

Mxico; 2002 6. Rosales S, Reyes E. Fundamentos de enfermera. 3 Ed. Editorial manual moderno. Mxico; 2004 7. Kozier, B y otros. Fundamentos de Enfermera. Mxico Interamericana. Mxico; 1998 8. Carpenito, Lynda J. Diagnostico de enfermera: aplicacin a la prctica clnica. 5ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 9. Sandrin L, Brusco A, Policante G. Comprender y ayudar al enfermo. Elementos de psicologa, sociologa y relacin de ayuda. 2da Ed. San pablo. Espaa; 1992. 10. Rosenstein E. Vademcum. 8va Ed. Editorial PML (Per) S.A. Per; 2002 11. Carpenito. Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera. 2da Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, Espaa; 2005. .

ANEXOS
Gua de Valoracin

VALORACION ENFERMERO SEGN NECESIDADES HUMANAS (Virginia Henderson) Institucin de salud/comunidad: .... Servicio.. Fecha de IngresoHoraFecha de valoracin... Procedencia: Consultorio Emergencia Motivo: . DATOS GENERALES Apellidos.. Nombres.. Fecha de nacimientoEdad.... Sexo.N de cama.N H.C.. Estado civilReligin Grado de Instruccin Ocupacin.. Direccin. Procedencia Telfono.. NECESIDADES.-Indicar en rea de dependencia marcando: Conocimiento, Fuerza o Voluntad. Respirar Sin alteraciones Disnea. Tiraje.FR...... Ruidos respiratorios Tos Secreciones No expectoracin P.A..... Tabaquismo.cig/da Traqueotoma Oxigenoterapia.... Observacin .. Comer y Beber Autnomo Necesita ayuda Total Parcial Prtesis dental Dificultad al masticar o deglutir. Nauseas Vomito Dispepsia Hidratacin:.L/da Peso:.Talla:. IMC:.. Dieta habitual. Dieta desequilibrada Intolerancia /o alergias alimentaras.. Dieta prescrita. N.Parenteral N. Enteral Suplementos Observaciones. Eliminar Autnomo Necesita Ayuda Orina Incontinencia Anuria Ocasional Permanente Retencin Disuria Dispositivo-tipo:. Fecha colocacin. Total Parcial Heces.. Estreimiento Laxante Diarrea Incontinencia fecal Ocasional Permanente Ostoma.

Otras prdidas Drenajes Aspiracin gstrica Observaciones. ..

C F V C F V C F V Moverse y mantener posturas adecuadas Autnomo Necesita ayuda Total Parcial Requiere de uso de dispositivo Requiere ayuda de otra persona, supervisin o enseanza Requiere ayuda de otra persona y dispositivo Dependiente, no participa de la actividad Limitacin a la Deambulacin Sedestacin Movilidad en cama Limitacin a la movilizacin Intolerancia a la actividad fsica. Ejercicio fsico habitual.. Observacin Dormir y descansar Dificultad para dormir Cansancio al levantarse Horas de sueo.. Conductas que favorecen el sueo. Observaciones Vestirse y desvestirse Autnomo Necesita ayuda Total Parcial Utiliza ropa cmoda y adecuada Observaciones Mantener la temperatura corporal Autnomo Necesita ayuda Total Parcial Temperatura:.. No se adapta bien a los cambios de temperatura Conducta ante la fiebre.. Observaciones.... Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel Higiene Autnomo Necesita ayuda Total Parcial Higiene Adecuada Inadecuada Hbitos de Higiene Aspecto fsico Arreglado Descuidado Integridad de la Piel Piel Integra Estado de la Piel Fra Sudorosa Color de la piel Normal Plida Ictrica Ciantica.. Edemas Signo de pliegue positivo Linfedema Heridas: localizacin tipo

 Flebitis: Localizacin estadio: Varices lceras por presin: localizacin..estadio:. Tamao.. Otras alteraciones de la piel. Catteres: localizacintipo:.Fecha:. Observaciones....

C F V C F V C F V C F V C F V Evitar peligros Necesita ayuda Total Parcial (Incapacidad de autoproteccin) Incapacidad de solicitar ayuda Alergias.... Riesgo de cada Riesgo de Infeccin Riesgo de lcera-Escala Bradem: Riesgo de violencia No maneja adecuadamente el rgimen teraputico Conductas de riesgo.. Txicos. Automedicacin Afrontamiento. Negacin Minimizacin Proyeccin Ansiedad Dolor en. A la movilizacin Agudo Crnico Intensidad dolor-EVA:... Barreras arquitectnicas en domicilio Vacunacin.. Implantes Realiza medidas de prevencin de salud. . Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones Nivel de conciencia Dificultad para hablar Alteracin de la percepcin visual Gafas Alteracin de la percepcin auditiva Prtesis Idioma

C F V Desorientacin tmporo-espacial Prdida de memoria Alteracin del proceso de pensamiento Sexualidad.. Mtodos anticonceptivos Observaciones.... Creencias y valores Percepcin de la salud Solicita ayuda espiritual Religin .. Dificultad en la toma de decisiones Conflictos entre creencias y cuidados de salud Preocupacin por el sentido de la vida, muerte y valores Valores importantes en su vida.. Observaciones.... Trabajar y realizarse Estudios.. Ocupacin. Unidad Familiar.... Personas significativas Cuidador principal. Insatisfaccin con el rol laboral Auto percepcin negativa Pasividad, apata Disminucin en las relaciones sociales Influencia de la salud en ocupaciones laborales, familiares y sociales. Depende de otras personas para satisfacer necesidades en domicilio Lactancia Si No Observaciones.... Participar en actividades recreativas Actividades de ocio Situacin de salud afecta a las actividades de ocio Observaciones....

C F V C F V C F V C

F V Aprender Desconoce su proceso y cuidado asociados al mismo No maneja los recursos socio-sanitarios disponibles Observaciones....

EXAMENES DE AYUDA DIAGNSTICA

Examen Fsico
GUIA DE VALORACION DEL EXAMEN FSICO CEFALOCAUDAL DEL ADULTO 1. Datos Generales: Nombres y apellidos: Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Direccin: 2. Examen General: a. Control de Signos Vitales: P.A: (sentada, supina, brazo derecho, brazo izquierdo) F.C: F.R: T: b. Antropometra: Peso: Talla: c. Apreciacin General: Conciencia: Postura: Conducta: Nutricional: Higiene: Arreglo personal y Vestimenta: Habla: Coherencia:
C F V

d. Piel y Faneras: Aspecto: Color: (palidez, cianosis, ictericia, uniformidad del color de la piel). Manchas: Textura: (Suave, turgente, ntegra). Erupciones: Vello: Lesiones: (tipo y estructura, color). Cabello: (uniformidad del crecimiento, textura, grosor,

presencia de infecciones o infestaciones) f. Sistema Linftico: (tamao, forma, movilidad, sensibilidad). g.Aparato Locomotor: Columna: (ntegra, alineacin, movimiento, sensibilidad, curvaturas, deformidades). Marcha: Extremidades: (Simtricas). Manos: (Simetra, dedos, lneas palmares, piel, uas). Brazos: Piernas: (Simetra, piel y pliegues simtricos). Pies: (Dedos, lneas plantares, piel, uas. Observar: Pie valgo, pie varo, dolor, dedo en martillo). 3. Examen Regional: A. Cabeza: 1. Crneo: (tamao: Normoceflico, microcefalico y macrocefalico; dolor; sensibilidad; edema). Forma: (Simtrica: braquicfalo redondeada, dolicocfalo ovalado). Posicin de la cabeza: (Superior, central). Pelo: (Amarillento, pajizo, quebradizo). 2. Cara: Fascie: (aumento de volumen, expresin, movimientos involuntarios, presencia de lesiones). Simtrica: Color: a. Ojos: Simtricos: . Agudeza visual: (Normal, conservada, perdida visual, gafas, prtesis, (diplopa, fotofobia, miopa, hipermetropa, presbicia, astigmatismo) Prpados: (ntegros, oclusin, color, ptosis, edema, orzuelo) Globo ocular: (exoftalmia: ojos saltones, enoftalmia: hundimiento o retraccin). Movimientos oculares: (Simtricos, posicin y alineacin de los ojos, estrabismo: desviacin del ojo en relacin al otro, nistagmo: movimiento involuntario). Conjuntivas: (color, exudado, alteraciones vasculares conjuntivitis). Escleras: (color, vascularizacin, ictercia, normocromicas, hipercromicas, hipocromicas) Crnea: (transparente, lisa) Iris: (color y manchas, integridad). Pupilas: (tamao, forma, igualdad, reaccin a la luz, isocricas, anisocorica). Conducto lacrimal: (Permeable, sin signos de inflamacin dacriocistitis). Pestaas y cejas: (Coloracin, implantacin). b. Nariz: Parte Externa: Ubicacin: . Forma: . Tamao: (Simetra). . Tabique: (Desviaciones, simetra). . Piel: (Integridad). . fosas nasales: (Permeabilidad). . Sensibilidad: (Presente ante la palpacin)

Parte Interna. . Vestbulo Nasal: (Integridad). . Mucosa Nasal: (Integridad, edema, color, sensibilidad, exudado, sangrado, furnculos, plipos). . Senos paranasales: (Dolor). c. Odos: . Inspeccin: (Forma, simetra, integridad, implantacin). . Palpacin: (Zona lobular blanda, flexible, integridad, dolor, temperatura). . Conducto auditivo externo: (permeabilidad, signos de inflamacin). . Agudeza: (prdida auditiva, audfonos, color, sensibilidad a los ruidos). . d. Boca: . Ubicacin: . Olor: . Labios: (color, simetra, hidratacin, lesiones, costras, ampollas febriles, grietas, hinchazones). . Encas: (color, edema, sangrado, dolor, integridad). Dentadura: (numero de dientes que faltan, caries, prtesis, sensibilidad al calor o frio, oclusin, masticacin). . Mucosa Oral: . Lengua: (color, simetra, tamao, hidratacin, ulceras, quemaduras, prominencias, integridad, movilidad). . Paladar blando y duro: (Integridad, color, surcos, simetra). . vula: (Movible, ntegra, simtrica, edema). . Amgdalas: (Tamao, color, signos de irritacin). . Voz: (ronquera, perdida o cambio de tono) B. Cuello: Simtrico. . Aspecto: (Grueso, cilndrico, corto y ancho con unto sebceo). . Piel: . Movilidad: (Normal tanto en flexin, extensin). . Posicin: (Central). . Tumores y/o ganglios: . Laringe y trquea se palpan en posicin central por encima de la orquilla central. . Tiroides: (tamao, simetra, sensibilidad). C. Trax: 1. Pulmones: Inspeccin: Forma y simetra: (pecho de pichn, embudo, tonel). . Respiracin: . Deformidad en la columna vertebral: (xifoides o escoliosis). Palpacin: . Expansin: . Clavcula: (Integridad). . Integridad Costal: Percusin: Sonoridad: . (Sonido llano, Sonido resonante, Sonido timpnico) Auscultacin:

 Murmullo Vesicular: Ruido laringe Traqueal: .a. Normales: .b. Anormales: 2. Mamas y axilas: . Inspeccin: (tamao, simetra, forma, color de la piel, inflamacin, edema). . Pezones: (tamao, posicin, color, descarga, lesiones). . Palpacin: (de la mama y de ndulos linfticos axilares, paraclaviculares e infraclaviculares) D. Cardiovascular: . Extremo de dedos y uas: (color, higiene). . Frecuencia Cardiaca: . Caractersticas de los Ruidos: (Simtricos, rtmicos, amplitud). . Focos cardiacos: (Artico, pulmonar, tricspide, apical). . Edema perifrico: . Presente pulso: (radial, temporal, carotideo, tibial posterior, braquial, femoral, poplteo, pedio, apical). E. Abdomen: Inspeccin: . Forma: (Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso). . Ombligo: . Piel: (Integridad, color). Palpacin: . Tonicidad: . Sensibilidad: . Hgado: (deformidades) . Bazo: (deformidades) Percusin: . Sonoridad: (se detectara gas, lquido o masas). Auscultacin: Ruidos Hidroareos: (intestinales, sonidos vasculares y roces de friccin. En embarazadas valorar sonidos fetales). F. Msculos Esquelticos. . Amplitud de movimiento: (Restringida, normal, ausente). . Equilibrio y Marcha: (Inestable, forma de andar, test dedo nariz, supinacin y pronacin alternando las manos). . Fuerza y resistencia: . Tono Muscular: (flacidez, contracturas, atrofia, hipertrofia, hipotrofia). . Articulaciones: (dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad). . Alineacin de extremidades: (genu valgum, genu varum). . Esqueleto: (Neoplasias, fracturas). G. Sistema Nervioso: Estado Mental: .* Lenguaje: (Normal, afasia). .* Orientacin: (Normal, conservada, temporal, espacial o personal) .* Memoria: (Normal, conservada, inmediata, reciente, remota). *Calculo: (juicio y razonamiento abstracto). Estado de conciencia: (alerta, confusin, somnolencia, sopor, coma. Escala de Glasgow: 28 puntos en el rea Ocular, motora y verbal). Funcin Sensorial: (Responde a estmulos visual, auditivo, tctil, temperatura, dolor, olor, posicin, discriminacin tctil, Anestesia, hiperestesia, hipoestesia, parestia).

Reflejos: (Reflejo bicipital, Tricipital, de los extensores, Rotuliano, de Aquiles, cutneo plantar, patelar, braquiradial, cremasteriano, cutneo abdominal, Tnico Cervical, Abrazo Pupilar, Deglucin). Pares Craneales: Par Craneal Observacin Funcin Si No Hallazgos I Olfatorio Con ojos cerrados II ptico III Motor Ocular Comn identifica olores Olfato Anosmia, Percepcin de luz, agudeza visual Mira en seis posiciones Visin y campos visuales Movimientos extraoculares y de la pupila parosmia hiposnia, Miopa, hipermetropa, astigmatismo Miosis, midriasis, ptosis palpebral, estrabismo IV Pattico Mira hacia abajo Alteracin de la muerde con fuerza Sensacin de la V Trigmino Abre la boca y VI Motor Ocular Externo Mira hacia un lado y otro VII Facial Sonre, muestra dientes, distingue salado y dulce VIII Auditivo Probar audio, IX

Glosofarnge o equilibrio Ref. nusea, distingue agrio, amargo X Vago Ref. nusea, verificar vula Encoge hombros sensibilidad y motricidad de los msculos inervados. cornea. Asimetra facial, imposibilidad para silbar. Dificultad en la audicin, zumbidos, vrtigos. Expresin facial y gusto en las 2/3 partes anteriores de la lengua. Rama vestibular, equilibrio. Rama coclear, odo. Reflejo hemetico, movimiento de la lengua. Gusto, parte posterior de la lengua. Sensacin de la faringe, deglucin y fonacin. Movimiento de la XI Espinal mientras se aplica cabeza, elevacin presin de los hombros. XII Mueve la lengua en Protrusin de la Hipogloso varias direcciones lengua.

Perdida del reflejo nauseoso.

Disfagia, cambio de voz. Cada del hombro afectado, debilidad, parlisis en la rotacin de la cabeza. Debilidad, parlisis de los msculos de la lengua.

H. Genitourinario: Riones: Genitales Masculinos: . Pene: (normal, central, piel, integridad). . Vello pubiano: . Prepucio: (lesiones, integridad, color). . Orificio uretral: (permeable, ubicacin). . Testculos: (Ubicacin, color, integridad, descendidos en bolsas escrotales) . Escroto: (tamao, piel). Zona Inguinal: Genitales Femeninos: Vello pubiano: . Cltoris: . Labios mayores y menores ntegros: (simtricos, integridad, color). . Meato urinario: (Posicin, permeabilidad, presencia de secreciones, integridad). . Orificio vaginal: . Ganglios inguinales: I. Ano: Posicin: (central). Permeabilidad: (hemorroides, fistulas, fisuras, ulceras, prolapsos). Tumores: Pliegues cutneos: (Simtricos). Reflejo anal: J. Eliminaciones: Deposiciones: (Cantidad, color, frecuencia). Vesical: (Cantidad, color, olor, frecuencia).

Patologa
HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA
Hernia.- Es la protrusin y/o salida de las vsceras contenidas en la cavidad
abdominoplvica a travs de un orificio originado por un desgarro, delgadez o rotura de la capa muscular o de la fascia que las contiene. Una debilidad o defecto en la pared de la cavidad peritoneal puede permitir la protrusin de un saco de peritoneo en forma de bolsa tapizada por serosa, que se conoce como saco herniario. Las localizaciones usuales de tales zonas dbiles son anteriores, en los canales inguinal y femoral, el ombligo y las cicatrices quirrgicas. POSOPERADO CON INDICACIONES DE: Control de funciones vitales Los efectos de la anestesia y prdida de lquidos son factores a considerar durante la valoracin de los signos vitales. La movilizacin, cambios de posicin, estimulacin tusigena, enseanza de tcnicas de respiracin profunda o inspiracin. Mxima sostenida, son factores que facilitan la eliminacin de residuos anestsicos y el intercambio gaseoso al mantener al mantener libres las vas areas, disminuyen el nivel de dolor y reducen complicaciones posoperatorias. Dieta lquida restringida La prdida de lquidos del cuerpo durante la ciruga estimula la secrecin de hormona anti diurtica para reducir directamente la diuresis y disminuye la eliminacin de agua. La retencin de sodio tambin ayuda a conservar lquido en los tejidos, contribuyendo a la disminucin de la diuresis. En consecuencia, es comn que haya oliguria relativa en los primeros dos o tres das del posoperatorio. La ciruga tambin altera la eliminacin gastrointestinal. En primer lugar, se suprime la ingestin de alimento slido en preparacin para la ciruga, y por lo general durante unos das del posoperatorio, de modo que el volumen no alcance a estimular al intestino. Las restricciones de la actividad despus de la operacin tambin contribuyen a la pereza intestinal. De ambulacin La ambulacin temprana acorta la convalecencia y previene complicaciones (neumona, atelectasia y embolia pulmonar) La aplicacin de la mecnica corporal ayuda a mejorar la circulacin sangunea y peristaltismo intestinal. Control de diuresis estricto en 24 horas. La supresin posoperatoria temporal de la eliminacin urinaria responde al estrs causado por la intervencin quirrgica, posicin en decbito y espasmos del meato urinario.

Clasificacin de datos en valoracin

1. DATOS DE FILIACIN (SOCIOCULTURALES) Nombre: CAN Edad: 58 aos Estado civil: soltero Religin: catlica Grado de instruccin: ninguno 2. DATOS SUBJETIVOS: Refiere Cundo me Operarn para volver a mi trabajo, no me acostumbro ac, nunca estuve hospitalizado? Manifiesta Me duele mucho la herida, el doctor me ha dicho que est infectada. 3. DATOS OBJETIVOS:

14% (1amp ) a 40gts x min

iel sucia y mucosas hidratadas, boca se en mal estado de higiene,

flogosis en regin umbilical, sin apsito. Pulso= 72x, arrtmico, Respiraciones= 22x, peso: 70kg, talla: 1.69m, IMC: 20.7 4. DATOS HISTORICOS:

Fichas farmacolgicas
NOMBRE DEL PACIENTE: C.A.N FARMACO: Metronidazol 500gr

DOSIS: 1 FRASCO VIA: EV

El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y antiprotozoarias, que se utiliza para tratar las infecciones producidas por Tricomonas vaginalis, as como las amebiasis y giardasis. Es uno de los frmacos ms eficaces frente a las bacterias anaerobias y, en combinacin con otros antibiticos, se utiliza para la erradicacin del Helicobacter pylori. Tambin es utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada a los tratamientos antibiticos y la roscea. Mecanismo de accin: el metronidazol es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Acta sobre las protenas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. El metronidazol es muy eficaz como antimicrobiano, y prcticamente no induce resistencias. El metronidazol muestra tambin efectos inmunosupresores y antiinflamatorios y se utiliza en enfermos con roscea. Los efectos antimicrobianos del metronidazol afectan el metabolismo bacteriano de los cidos biliares en el tracto digestivo disminuyendo el prurito en los pacientes con colestasis secundaria a una cirrosis biliar primaria. Contraindicaciones y precauciones El metronidazol est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco o a otros derivados nitroimidazlicos. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con historia o presencia en enfermedades hematolgicas. El metronidazol se metaboliza en el hgado y, por tanto, se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedades o disfunciones hepticas. El metronidazol parenteral se debe utilizar con precaucin en enfermos con enfermedades cardacas o con predisposicin al edema debido a que la solucin contiene 28 mEq de sodio por gramo de metronidazol. Esta elevada cantidad de sodio puede exacerbar un edema perifrico o una insuficiencia cardaca congestiva. Reacciones adversa Las reacciones adversas ms frecuentes despus del metronidazol administrado sistmicamente son nuseas y vmitos, sequedad de boca, disgeusia (sabor metlico la boca), anorexia y dolor abdominal. Otros efectos adversos frecuentes durante un tratamiento con metronidazol son mareos y cefaleas. Adems se ha descrito toxicidad sobre sistema nervioso central que se manifiesta como ataxia, encefalopata y inestabilidad emocional. Se han descrito convulsiones y neuropatas perifricas durante el tratamiento con el metronidazol.
NOMBRE DEL PACIENTE: C.A.N

FARMACO: Metamizol 1gr (Antalgina, sanitas, novalgina, repriman) DOSIS: 1amp VIA: EV Accin teraputica: Analgsico. Antipirtico. Espasmoltico. Composicin: Cada ampolla de 2ml contiene: metamizol sdico 1g y excipientes (2ml). Propiedades: Es un analgsico, antipirtico y antiespasmdico. Es un derivado de la Pirazolona, que acta por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas inhibiendo la ciclooxigenasa en sus isoformas 1 Y 2. Las acciones de la droga son tanto centrales como perifricas, hay evidencia que el Metamizol sdico acta sobre el centro hipotalmico, regulador de la T reduciendo la fiebre. Indicaciones: Metamizol inyectable solo debe usarse cuando la administracin oral es inapropiada en las siguientes indicaciones: Dolor severo, agudo o crnico (enf. Reumticas, cefalea, dolor dental o tumores), dolor severo asociado con espasmos

musculares (clicos), para bajar la fiebre, cuando es refractaria a otros tratamiento (compresas hmedas fras). Dosis: 15-25 mg/kg/dosis c/8 horas VO, IM, EV. Dosis mxima: 50mg/kg/da: Dosis prctica: 1 gota/kg/dosis. En adultos Por va oral, 300mg a 600mg/da; la dosis mxima diaria es de 4g. Ampollas: 0,5g a 1g por va SC, IM o IV. Contraindicaciones: No debe ser administrado en pacientes con alergia a las pirazolonas, en lactantes menores de 9 Kg de peso, a aquellas que tengan una porfiria heptica aguda intermitente Reacciones adversas: shock y lesiones a clulas hemticas, sudor, fro, vrtigo, nuseas, decoloracin de la piel, disnea, edema facial, prurito, taquicardia, sensacin de fro en brazos y piernas. Precauciones: Con la administracin de esta droga los pacientes que padecen asma bronquial o infecciones crnicas de las vas respiratorias y los afectados por reacciones de hipersensibilidad, estn a expuestas a posibles reacciones anafilactoideas. Va de administracin: Va oral, endovenosa, intramuscular, va rectal. Presentacin: Gotas 1 cc = 500 mg, Jarabe 5 ml = 250 mg, Tb x 500 mg, Amp x 2 ml =1g

NOMBRE DEL PACIENTE: C.A.N FARMACO: Ranitidina 50gr DOSIS: 1amp VIA: EV

Indicaciones Tratamiento de la ulcera gastroduodenal. Reflujo gastroesofagico. Sndrome de ZollingerEllison. Profilaxis de la ulcera de estrs. Presentacin Ranitidina clorhidrato comprimidos de 150 y 300mg. Ranitidina ampollas de 5ml. Posologa y va de administracin Tratamiento de la ulcera gatroduodenal. Ranitidina 150mg VO/12hrs. 300mg en una sola toma por la noche durante 4-6 semanas. Reflujo gastroesfagico. Ranitidina 50mg EV lenta / 6-8hrs. Efectos secundarios Poco frecuentes y leves pueden aparecer: cefalea, vrtigo, diarrea, constipacin, elevacin moderada de las transaminasa, erupcin cutnea. Contraindicaciones Usar con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas e insuficiencia renal dado el riesgo de acumulacin. La dosis debe de disminuirse para aclaramientos de creatinina inferiores a 50ml/min. Disminuir la dosis en caso de hepatopata. Interacciones A dosis normales apenas interfiere con los metabolizados por el sistema microsomal heptico, aunque debe de tenerse en cuenta cuando se utilizan dosis altas. Algunos farmacos pueden requerir ajustes de dosificacin (ej. teofilina, procainamida). La propantelina aumenta su biodisponibilidad en un 23% cuando se administra por VO. La administracin conjunta con anticidos tpicos puede disminuir la absorcin de la ranitidina. Aumenta los efectos de benzodiacepinas, a bloqueantes, calcio antagonista, opiceos, teofilina. Intoxicacin sobredosificacin Baja toxicidad. En caso de intoxicacin accidental se proceder al lavado gstrico y

tratamiento sintomtico, sobre todo de las arritmias. Se elimina por hemodilisis.

Mapas mentales

SITUACION DE ENFERMERA
Al control de signos vitales: Temperatura: 35,6C, Presin Arterial= 120/80mmHg, Pulso= 72x, arrtmico, Respiraciones= 22x, peso: 70kg, talla: 1.69m, IMC: 20.7 Catter perifrico recibiendo Dextrosa 5% AD X 1000 cc H al 2