168 - Jos VICENTE PACHAR166 - Jos VICENTE PACHAR LUCIO LUCIO

LECCIONES DE MEDICINA LEGAL

169

LECCIONES DE MEDICINA LEGAL -

167

14.3.2 ASPECTOS C. PRUEBAS ANA TOMOP A TOLGICAS: LEGALES Son anlisis que se practican en el material LEGISLACIN de legrado o cure taje de la cavidad uterina o en el cuerpo de una mujer que ha fallecido a consecuencia de SOBRE EL complicaciones del aborto. ABORTO El diagnstico de embarazo se hace cuando al En la legislacinexamen microscpico del material de legrado se panamea, elencuentran partes de la placenta: vellosidades aborto est corinicas, clulas deciduales o elementos del tipificado en el Cdigo trofoblasto, alteraciones del endometrio (Fenmeno de Penal, Ttulo 1, Delitos Arias Stella), o la presencia del cuerpo amarillo Contra la Vida y la Integridad Personal,gravdico en el ovario. Captulo 111, Aborto 14.3 EL ABORTO provocado: 14.3.1 DEFINICIN Y TIPOS . Art. 141: La El aborto puede ser espontneo o provo mujer que cause cado. El aborto espontneo ocurre sin medicamentos o su aborto o consienta queinstrumentacin alguna; en cambio, el aborto alguien se loprovocado es consecuencia de maniobras o practique, serprocedimientos efectuados por razones mdicas o sancionada condolosas. Los abortos espontneos se clasifican como prisin de 1 a 3 amenaza de aborto, aborto inevitable, y aborto aos. incompleto o completo. . Art. 142: El que El aborto fallido ocurre cuando el feto ha muerto provoque elpero ha sido retenido en el tero 4 semanas o ms. aborto de una El aborto sptico se' produce cuando el contenido mujer con eldel tero se infecta antes, durante o despus del aborto. consentimiento de ella, ser sancionado con prisin de 3 a 6 aos. . Art. 143: El que provoque el aborto de una mujer sin su consentimiento o contra su voluntad, ser sancionado con prisin de 4 a 8

las 6 semanas y se detecta en ms del 95 % de los casos a las 8 semanas de gestacin.

El aborto teraputico es la interrupcin aos. provocada del embarazo por razones mdicas que se Si porjustifica, jurdicamente, por el estado de necesidad que consecuencia delimplica el riesgo de vida para la madre. aborto o de los La Organizacin medios usadosestablecido algunos Mundial de la Salud ha para provocadoclasificar los abortos: criterios para definir y sobreviene la a. Aborto ciertamente provocado: Cuando la muerte de la misma mujer provee la informacin de mujer, la sancin provocacin del aborto, cuando tal ser de prisin informacin proviene de un trabajador de la por 5 a 10 aos. salud o de un familiar (cuando la mujer est Las sanciones muriendo) y que aqu se cuando hay evidencia de trauma o un cuerpo establecen se extrao en el tracto genital. aumentarn en b. Aborto probablemente provocado: una sexta parte si Cuando la mujer tiene signos de aborto el culpable de la acompaados de sepsis o peritonitis, y provocacin del la mujer afirma que se trata de un aborto es el embarazo no planificado (ella estaba usando marido. anticonceptivos durante el ciclo de concepcin o no estaba planificando por otras Art. 144: No se razones que un embarazo deseado) aplicarn las c. Aborto posiblemente provocado: Si solamente penas sealadas una de las condiciones anteriores est en los artculos presente y, anteriores: d. Aborto espontneo: Si no hay ninguna de las i. Si el aborto es condiciones descritas anteriormente o la realizado con el mujer afirma que el embarazo era planificado con y deseado. sentimiento de la mujer para provocar la destruccin del producto de la

concepcin ocurrida como consecuencia de violacin carnal, debidamente acreditada en instruccin sumarial, y ii. Si el aborto es realizado con el consentimiento de la mujer, por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o del producto de la concepcin. En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea del conocimiento de la autoridad competente y que el mismo se practique dentro de los dos primeros meses del embarazo. En cuanto a lo estipulado en el numeral 2, le corresponde a una comisin multidisciplinaria, designada por el Ministerio de Salud, determinar las causas graves de salud de la

madre que ponen en peligro su vida y autorizar la prctica del aborto (Aborto Teraputico). En ambos casos el aborto debe ser practicado por un mdico en un centro de salud del estado. Con los avances de la Medicina actual, son pocas las enfermedades maternas que pueden considerarse incompatibles con el desarrollo del embarazo: la diabetes severa complicada, las enfermedades cardacas o renales avanzadas y las enfermedades auto inmunes y psiquitricas graves. Las enfermedades cardacas asociadas a I11l1crlt' materna son la estenosis mitral severa, la coarlllcit~1I de la aorta, la tetraloga de Fallot no corregidll, 1// estenosis artica, el infarto del miocardio y III~ 11/'0 tesis valvulares.

....

170 - Jos VICENTE P ACHAR LUCIO

LECCIONES DE MEDICINA LEGAL -

171

De acuerdo a nuestra legislacin, el aborto debe practicarse tambin cuando est en peligro la vida del producto de la concepcin. En tal caso deberan admitirse como causas de aborto: los estados incompatibles con la vida del feto, como la anencefalia, las trisomias 13, 18 Y 21, los defectos abiertos y cerrados del tubo neural, las anomalas de extremidades o del rostro, los defectos de la pared torcica o abdominal, las calcificaciones intracraneales sugestivas de enfermedad viral, los defectos diafragmticos, la agenesis renal, algunos casos de hidrocefalia y muchas condiciones cardacas hipoplsicas incompatibles con la vida. En el Libro Tercero del Cdigo Judicial, el Artculo 2108 establece lo siguiente sobre los procedimientos mdico legales a seguir en estas situaciones: "En los casos de aborto se dejarconstancia de la gestacin, los signos demostrativos de la muerte o la expulsin violenta del producto de la concepcin, el tiempo aproximado del embarazo, las causas que hayan determinado el hecho y si pudo haber sido causado por la madre, o por un tercero, de acuerdo o contra la voluntad de aquella y las dems circunstancias que requiere el Cdigo Penal para poder determinar la gravedad del delito". 14.3.3 EL ABORTO PROVOCADO El aborto provocado puede ser teraputico o criminal, este ltimo es penado por las disposiciones legales vigentes 14.3.3.1 MTODOS ABORTIVOS A lo largo de la historia se han intentado diferentes mtodos para terminar un embarazo no deseado.

En la antigedad, algunos mtodos eran el uso de laxativos (purgantes), emticos (para provocar vmito) y alcaloides. Las complicaciones, que resultaban de la manipulacin abortiva, eran frecuentes principalmente la hemorragia y las infecciones por retencin del producto o de partes de la placenta o de las membranas ovulares. La introduccin de la dilatacin y curetaje quirrgicos en el siglo XIX, disminuy notablemente el riesgo de esas dificultades. En la actualidad, los mtodos abortivos pueden resumirse de la siguiente manera: i. Trauma voluntario: Cadas, golpes, actividad fsica excesiva etc. ii.

1 1 1 ~ ~

Uso de productos naturales tomados por la boca o aplicados por la va vaginal: algas marinas, vegetales, semillas. T e infusiones preparadas de hierbas y vegetales Uso de p,'oductos manufacturados, tomados iii. por la boca o aplicados en la vagina incluyendo: Cerveza, vino, vinagre, substancias jabonosas, substancias custicas como los blanqueadores, tintes, sales de potasio, etc. Objetos insertados en el tero: Sonda iv. plstica sola o como medio para inyectar lquidos txicos, objetos puntiagudos como: alambre, agujetas y palillos Empleo de productos farmacuticos v. administrados va oral o por la vagina:

176 - Jos VICENTE P172 - Jos VICENTE P ACHAR LUCIO ACHAR LUCIO

LECCIONES DE MEDICINA LEGAL - 173 LECCIONES DE MEDICINA LEGAL - 177

urinaria), estas Mtodos quirrgicos: Dilatacin y curetaje. hemorragias son vi. Aspiracin al vaco. considerables y pueden llevar alLOS PRODUCTOS FARMACUTICOS choque SEGUNDO TRIMESTRE hemorrgico La tcnica depende de las semanas de ame Mifepristona (RU 486), conocida corno la y a la "pldora del da siguiente", es un bloqueador de norrea: Aspiracin al vaco, embriotoma con muerte. receptor progesternico, que cuando se usa combinada aspiracin o curetaje y la induccin. 2. Infarto con una prostaglandina, es muy eficaz para terminar la TERCER TRIMESTRE gestacin antes de la sptima semana. Por dilatacin y curetaje, se dilata el cuello Prostaglandinas: estimulan las contracciones uterino por varios das y luego se procede a la uterinas, se utilizan corno vulos vaginales o extraccin del feto. inyecciones. Se usa en combinacin con Mifepristona u Finalmente, cuando el embarazo est cerca de su oxitocina. Se pueden usar en el segundo y tercer trmino se realiza la induccin del parto mediante con trimestre del embarazo. oxitocina o la extraccin del producto mediante una En Panam est prohibida la venta ilegal del operacin cesrea. El aborto penalizado o Aborto Criminal, se realiza producto comercial Cytotec (Misoprostol), indicado para el tratamiento de la lcera pptica y la gastritis de manera clandestina, generalmente sin las medidas de medicamentosa pero obviamente contraindicado en el asepsia y antisepsia, utilizando medios mecnicos, mdico quirrgicos o empricos. embarazo hemorrgico del tero con sntomas de En estos casos se encuentran, al examen genital de abdomen la mujer sospechosa de haber abortado, signos de MTODOS QUIRRGICOS agudo y manipulacin reciente del cuello del tero corno son: el evolucin orificio externo del canal endocervical dilatado con La tcnica ms frecuentemente utilizada es hacia lala aspiracin, algunas veces es necesario un legrado de desgarros o pequeas rupturas hemorrgicas alrededor, gangrena, la confirmacin diagnstica (raspado instrumental de la la mucosa con prdida del epitelio e intensamente causa ms mucosa de la cavidad del tero tras una dilatacin congestionada, depsitos fibrinoides y das ms tarde frecuente de signos de infeccin. previa del cuello) infarto es la rpidamente cuando se trata de El procedimiento quirrgico vara en funcin del inyeccin de microorganismos muy agresivos. La substancias tiempo de embarazo. paciente presenta insuficiencia heptica y txicas en la cavidad uterina

Misoprostol, prostaglandinas, estrgeno s, laxativos, quinina, oxitocinas, cytotec, etc.

PRIMER TRIMESTRE Si el embarazo no pasa de 12 semanas de gestacin, previa colocacin de anestesia se realiza evacuacin por presin negativa (aspiracin al vaco) del contenido uterino con una cnula. 3. Complicaciones spticas, pueden generalizarse

falla renal aguda. 4. Embolia gaseosa: sucede cuando entra aire al sistema vascular, se necesitan cantidades relativamente grandes de aire (entre 70 y 100 cc.) el aire entra en las venas que quedan abiertas despus del desprendimiento de la placenta. La muerte es sbita. 14.4 PROBLEMAS MEDICO LEGALES DEL ABORTO Los siguientes son los principales proble mas medico legales en la investigacin del delito de aborto: A. Existe o existi el embarazo? El diagnstico de embarazo se hace diferente en la mujer viva y en el cadver. En la mujer viva, el embarazo puede estar completo luego de un intento fallido de aborto. El diagnstico positivo se va hacer entonces sobre la base de los cambios clnicos descritos anteriormente. As mismo, puede ser que la mujer se presente a recibir atencin mdica con un aborto en progreso. En los primeros tres meses, el aborto patolgico ocurre en un solo tiempo, mientras que, el aborto provocado evoluciona en dos tiempos la manipulacin y el aborto propiamente dicho. Si ya se ha eliminado y evacuado el contenido del tero, la mujer puede presentar fiebre que la obliga a recibir atencin mdica para la prctica del legrado uterino en el que se pueden obtener decidua o restos placentarios que permiten confirmar que efectivamente hubo un embarazo. Tambin, cabe mencionar que la prueba de embarazo queda positiva varios das luego de consumado el aborto. En el cadver el diagnstico es ms fcil, gracias al examen directo macro y microscpico de los rganos genitales internos. El sitio de insercin de la placenta, los restos placentarios y ovulares y el cuerpo ltea de embarazo en el ovario, dan la certeza del estado de gravidez. El diagnstico histolgico del material de legrado se hace con el hallazgo de las vellosidades coriales, partes de la placenta fetal. B. Se practic o no un aborto? Establecer que hubo un aborto es difcil cuando la interrupcin ha ocurrido a las pocas semanas de gestacin o cuando el examen se hace varios das o semanas despus de sucedido el hecho.

178 - Jos VICENTE P ACHAR LUCIO

LECCIONES DE MEDICINA LEGAL -

179

En cambio, cuando el aborto se ha practicado en un embarazo avanzado y se examina a la mujer al poco tiempo de consumado el hecho, hay algunos signos que indica un probable estado post aborto: . Signos generales y locales de embarazo, pruebas de embarazo . Signos de violencia en la vagina y el tero. . Presencia de cuerpos extraos, el feto o partes fetales en la vagina o en el tero . Complicaciones infecciosas locales y ge nerales C. Mediante que mtodo se practic el aborto? En los casos recientes y de acuerdo con el mtodo utilizado para provocar el aborto, se buscan los signos de embarazo y se examina con ms detenimiento la vagina y el tero. Los objetos insertados por la vagina o los instrumentos utilizados con propsitos abortivos pueden causar lesiones uterinas traum ticas como perforaciones, desgarros, rupturas, etc. Los productos farmacuticos pueden ser detectados mediante exmenes toxicolgicos en las muestras de fluidos obtenidos de la mujer sospechosa. D. Cundo se practic el aborto? El examen de las lesiones en el cuello del tero, cuando estn presentes, permite diferenciar si las mismas son recientes o de varios das de evolucin.

En las lesiones recientes (horas) se van a encontrar cambios inflamatorios agudos (edema, congestin, modificaciones vasculares y celulares), hemorragia. A los pocos das hay cambios regenerativos y cicatrizacin y despus de una o dos semanas solo quedan cicatrices recientes. Los datos morfolgicos deben analizarse junto con la informacin de las circunstancias el hecho. E. Existe una relacin de causalidad entre la maniobra utilizada y el aborto? La relacin de causalidad se establece en funcin del tiempo transcurrido desde el hecho y de las caractersticas del agente abortivo. Si se utiliz un medicamento con intencin de alterar la evolucin del embarazo y el mismo ya ha sido metabolizado y eliminado del organismo de la mujer, no se puede demostrar que ese producto haya causado el aborto. Si las investigaciones se hacen al poco tiempo de la denuncia se pueden tomar muestras de fluidos corporales de la mujer sospechosa de haber abortado y se pueden practicar los anlisis toxicolgicos correspondientes. Las lesiones del cuello del tero, ocurridas como consecuencia de su fijacin y dilatacin con propsitos abortivos, indican trauma por un agente mecnico (pinzas, sondas, curetas, etc.). F. Qu tiempo tena el embarazo? El tiempo que tena el embarazo se puede establecer con certeza solo despus de ex ami

180 - Jos VICENTE PACHAR LUCIO

nar el producto de la concepcin (feto) y el tero de la mujer investigada. Go Fue el aborto la causa de la muerte? En los casos en los que el resultado de la interrupcin dolosa del embarazo es la muerte, la relacin entre el aborto y el deceso se hace tomando en cuenta los datos clnicos completos (expediente de hospitalizacin) y la informacin anatomopatolgica (autopsia, estudios de histopatologa). Los anlisis toxicolgicos dan resultados positivos cuando la muerte ha sido rpida y las muestras se han tomado al poco tiempo de ocurrido el deceso, de otra manera el txico pudo haber sido metabolizado y eliminado del organismo. Salvo en los trminos precisados en las disposiciones legales, un mdico no debe nunca practicar un aborto y si lo hace se arriesga a recibir severas sanciones penales que incluyen la prdida del derecho a ejercer su profesin. Tambin es importante que sepa que, en nuestro pas, si el mdico tiene conocimiento de que una paciente se ha practicado un aborto debe comunicar el hecho a las autoridades y con ms razn si el resultado ha sido la muerte de la mujer que abort.

muerto
fallecit')

En

el

Artfc, caso dI" los fac/l/i naci Vil cin dI' circu/ls/l hubicm I quier oll~ gaci6/1 ", 14o~ Al e debe l'sl

para vh efectiv.1 nalml'nl VII la gl'St.1 de al rl'C' timo dc' reCL1IS< )/

supl'I'vl meSl'H d

14.5 MUERTE TRAUMTICA DE RECIN NACIDO El examen mdico legal completo es el elemento clave para decidir si un nio naci

SIC
SOl!

men t n C
nomn. I