ileus obstruktif

Dibuat oleh: Fasikhatun,Modifikasi terakhir pada Thu 15 of Apr, 2010 [11:03] BAB I LAPORAN KASUS

A.

IDENTITAS : Tn. M : Laki-laki : 60 tahun : Kaliwiro : Islam : 10 Maret 2010 : R. Cempaka : 461054

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Tanggal Masuk Ruang Rawat No. CM

B.

ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesa) : nyeri perut : tidak bisa kentut dan BAB sejak 3 hari yang lalu

Keluhan utama Keluhan tambahan

Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke RS tanpa surat pengantar dengan keluhan nyeri perut sebalah kiri bawah sejak 2 HSMRS. Tidak bisa kentut dan BAB sejak 3 hari yang lalu. Selain itu juga pasien merasa mual dan muntah, perut terasa kembung. BAK lancar tak ada keluhan. Pasien merasa kesakitan sehingga tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi (-) Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan gejala serupa dengan pasien. C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : tampak lemah Kesadaran: compos mentis Vital sign : TD: 130/80 mmHg N: 84x/ menit, teratur, kuat angkat RR : 24x/ menit, tipe torakoabdominal T: 37,9o C, axiller

Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut : mesocephal, simetris, tidak terdapat deformitas : hitam, tidak mudah dicabut

Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : tidak edema kanan-kiri : tidak anemis kanan-kiri : tidak ikterik kanan-kiri : refleks cahaya (+/+), isokor kanan kiri 2mm

Tidak terdapat gangguan penglihatan, pandangan tidak kabur.

Pemeriksaan Hidung Tidak terdapat nafas cuping hidung Tidak terdapat deformitas Tidak terdapat rinore

Pemeriksaan Mulut Bibir tidak sianosis

Bibir tidak kering Lidah tidak kotor Faring: hiperemis Tonsil :tidak membesar Pemeriksaan Telinga Tidak terdapat otore di telinga kanan dan kiri, tidak terdapat serumen Tidak terdapat deformitas di telinga kanan dan kiri Tidak ada gangguan pendengaran, tidak berdenging

Pemeriksaan Leher JVP Trakea Kelenjar tiroid Kelenjar limfonodi : meningkat (R+2cm H2O) : tidak ada deviasi trakea : tidak membesar : tidak membesar

Pemeriksaan Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : IC tidak terlihat : IC teraba di SIC VI LAA sinistra tidak kuat angkat : Batas jantung kanan atas: SIC II LPS dextra Batas jantung kanan bawah: SIC V LPS dextra Batas jantung kiri atas : SIC II LMC sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC VI LAA sinistra Auskultasi : Bunyi jantung S1>S2, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising

Paru Inspeksi Palpasi : Simetris kanan = kiri, tidak ada retraksi, tidak ada ketinggalan gerak : vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi Auskultasi

: sonor pada kedua lapang paru : ronkhi basah kasar di lapangan paru dextra

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi teraba. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan pada alat genitalia pasien Pemeriksaan ekstremitas Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada gangguan gerak pada ekstremitas superior dan inferior. : distensi (+), darm countur (+) : peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-) : hipertimpani diseluruh lapang abdomen : defans muscular (+), nyeri tekan (+) kwadran kiri bawah, tidak ada massa tumor, hepar dan lien tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. AL AE Hb AT LED 1 jam 2 jam GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT Laboratorium (tanggal 12 Maret 2010) : 6,10 x103/mm3 : 4,15 x103/mm3 : 11,7 g/dl : 200 x103/mm3 : 90 Mm/l : 109 Mm/l : 94 mg% : 104 mg% : 125mg% : 24,7 mg% : 1,7 mg% : 16 U/I

SGPT 2.

: 9 U/I BNO 2 posisi (tanggal 12-03-2010) Soft tissue: tidak tampak ada kelainan Preperitoneal fat line tidak dapat dinilai Renal out line dextra dan sinistra tidak jelas Psoas line tidak tampak Jumlah udara dalam usus meningkat Terdapat gambaran hearing bone appearance Air fluid level (+), step ledder pattern (+) Free air /udara bebas tidak ada

Kesan: sesuai gambaran ileus obstruktif

3.

foto thorax PA soft tissue kanan kiri sama, tidak ada swelling tulang: tidak ada diskontinuitas, lesi litik (-), sklerotik (-) pleura: sinus costofrenikus kanan kiri lancip pulmo: corakan bronkhovaskuler meningkat jantung: CTR > 0,5 diafragma dalam batas normal

kesan: cor: cardiomegali pulmo: suspect bronchitis

E. Diagnosis Ileus obstruktif F. Diagnosis banding

Ileus paralitik G. Puasa Infus RL 20 tpm Pasang NGT Pasang DC (balance cairan) Inj Cefotaxime 2x1 gr Terapi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. B. Etiologi

1. Mekanis (Ileus Obstruktif) Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. 2.Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik) Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan adanya benda asing. Penyebab ileus obstruksi pada geriatri

Ada sejumlah sebab yang mendasari dari kurang gerak, kurang minum, kurang serat, sering menunda buang air besar, kebiasaan menggunakan obat pencahar, efek samping obat-obatan tertentu sampai adanya gangguan seperti usus terbelit, usus tersumbat sampai kanker usus besar. Adanya pengurangan respons motorik usus besar akibat degenerasi jaringan saraf otonom di selaput lendir usus. Ditemukan pula pengurangan rangsang saraf pada otot polos sirkuler yang menyebabkan memanjangnya waktu gerakan usus. Selain itu, ada kecenderungan menurunnya tegangan jaringan otot lingkar dubur dan kekuatan otot polos berkaitan dengan usia, terutama pada lansia sehingga menyebabkan obstruksi. C. Patofisiologi

Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahan fungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadi obstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas, cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadi kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltik yang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinya tergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang. Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

D.

Gejala Klinis

Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.

Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa mengalami diare. Kadang kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi. Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah. Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus (jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap. Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang kadang dapat meningkat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala dehidrasi yang berat. Demam menunjukkan adanya obstruksi strangulate. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour (gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Pada ileus paralitik, keadaan umum pasien tampak lemah hingga dehidrasi, tidak dapat flatus maupun defekasi. Dapat disertai muntah dan perut terasa kembung. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan meteorismus, suara usus (-), peristaltik menghilang. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan, defans muscular (-), kecuali jika ada peritonitis. Perkusi timpani diseluruh lapang abdomen. Laboratorium Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis. Radiologik Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto polos abdomen 3 posisi Ileus obstruktif letak tinggi

Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance,karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi. Ileus obstruktif letak rendah

Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid levelpendekpendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon. Ileus paralitik

Tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air fluid level panjang-panjang di kolon. E. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. Resusitasi

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen. Farmakologis

Pemberian obat obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah. Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis ileus obstruktif pada kasus ini ditegakkan berdasarkan pada anamnesis pasien yaitu adanya keluhan nyeri perut, tidak dapat flatus dan BAB selama 3 hari, terasa mual dan muntah, perut terasa kembung. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : perut distensi (+), darm countur (+) : peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-) : defans muscular (+), nyeri tekan (+) kwadran kiri bawah abdomen, hepar dan lien tak teraba : hipertimpani di seluruh lapang paru

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan gambaran BNO 2 posisi berupa jumlah udara usus meningkat, dilatasi usus (+), air fluid level (+) dengan gambaran step ladder appearance, herring bone appearance (+), free air (-), tak tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum yang mendukung diagnosis ileus obstruktif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan angka lekosit yang tidak meningkat, namun LED cukup tinggi. Suhu tubuh pasien saat masuk RS juga cukup tinggi. Hal ini menandakan adanya obstruksi strangulate. Dari hasil anamnesis, sebelum sakit pasien masih melakukan aktivitasnya bekerja di sawah, pola makan yang cukup serat dan tidak pernah menunda buang air besar atau menggunakan obat pencahar. Penyebab ileus pada pasien ini lebih cenderung disebabkan oleh faktor usia yang sudah lanjut. Adanya pengurangan respons motorik usus besar akibat degenerasi jaringan saraf otonom di selaput lendir usus. Ditemukan pula pengurangan rangsang saraf pada otot polos sirkuler yang menyebabkan memanjangnya waktu gerakan usus. Selain itu, ada kecenderungan menurunnya tegangan jaringan otot lingkar anus dan kekuatan otot polos berkaitan dengan usia, terutama pada lansia sehingga menyebabkan obstruksi.

BAB IV KESIMPULAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi, terdapat darm contour (gambaran usus), dan darm steifung (gambaran gerakan usus), pada auskultasi terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus(bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada tahap lanjut dimana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Pemeriksaan radiologi: Posisi supine (terlentang) tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut, tidak dapat flatus dan BAB selama 3 hari, terasa mual dan muntah, perut terasa kembung. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan: : perut distensi (+), darm countur (+) : peristaltik (+) meningkat, metallic sound (-) : defans muscular (+), nyeri tekan (+) kwadran kiri bawah abdomen, hepar dan lien tak teraba : hipertimpani di seluruh lapang abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan gambaran BNO 2 posisi berupa jumlah udara usus meningkat, dilatasi usus (+), air fluid level (+) dengan gambaran step ladder appearance, herring bone appearance (+), free air (-), tak tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum yang mendukung diagnosis ileus obstruktif pada kasus ini.