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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN CENTRO DE CINCIAS AGRRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINRIA

RELATRIO DE CASOS CLNICOS ACOMPANHADOS DURANTE ESTGIO PR-PROFISSIONAL SUPERVISIONADO REALIZADO NO CENTRO MDICO VETERINRIO VETSAN

CURITIBA 2007

2 PRISCILA SANDRINI AQUIM

RELATRIO DE CASOS CLNICOS ACOMPANHADOS DURANTE ESTGIO PR-PROFISSIONAL SUPERVISIONADO REALIZADO NO CENTRO MDICO VETERINRIO VETSAN

Monografia apresentada para concluso do Curso de Medicina Veterinria da Universidade Federal do Paran. Supervisor: Prof. Dr. Antnio Felipe P. F. Wouk

CURITIBA 2007

iii

A todos aqueles que acompanharam esta longa jornada

iv AGRADECIMENTOS

Aos meus pais por sempre acreditarem em mim.

minha irm pela compreenso.

Ao meu noivo, por sempre me levantar nos momentos mais difceis.

Ao professor Felipe Wouk por acreditar na minha competncia profissional.

A minha orientadora, Dr. Emanoele, pela pacincia com as minhas dvidas.

A equipe Vetsan pela recepo de braos abertos.

E finalmente aos meus amigos ngela, Amanda, Daniela e Marcelo por tornar estes cinco anos mais divertidos.

O que verdade facilmente Inteligvel, e, no entanto, ningum entende, e ningum aceita. (Lao-Ts)

vi SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ viii 1. INTRODUO ............................................................................................. 10 2. OBJETIVOS ................................................................................................. 11 3. CASO CLINICO 1: DOENA VALVAR CONGENITA .................................. 12 3.1 Histrico.................................................................................................. 12 3.2 Exame fsico ........................................................................................... 12 3.3 Reviso Bibliogrfica do Caso ................................................................ 15 3.3.1 Eletrocardiografia ............................................................................. 16 3.3.2 Ecocardiografia ................................................................................ 16 3.3.3 Exames Radiogrficos ..................................................................... 16 3.3.4 Causas, Prevalncia e Classificao da Cardiopatia Congnita...... 17 3.3.5 Insuficincia Valvar Crnica ............................................................. 18 3.3.6 Displasia da Valva Mitral .................................................................. 19 3.3.7 Tratamento e Prognstico ................................................................ 20 3.4 Discusso do Caso 1 .............................................................................. 21 4. CASO CLINICO 2: OBSTRUES GENITOURINRIAS............................ 22 4.1 Histrico.................................................................................................. 22 4.2 Exame fsico ........................................................................................... 22 4.3 Histrico.................................................................................................. 24 4.4 Exame fsico ........................................................................................... 25 4.5 Reviso Bibliogrfica .............................................................................. 27 4.5.1 Causas Comuns de Reteno Urinria ............................................ 28 4.5.2 Sinais Clnicos.................................................................................. 29 4.5.3 Exames Complementares ................................................................ 30 4.5.4 Tipos de Urlitos .............................................................................. 32 4.5.5 Tratamento....................................................................................... 33 4.6 Discusso do Caso 2 .............................................................................. 35 5. CASO CLNICO 3: LEISHMANIOSE VISCERAL ......................................... 36 5.1 Histrico.................................................................................................. 36 5.2 Reviso Bibliogrfica .............................................................................. 39 5.2.1 Sinais Clnicos.................................................................................. 41 5.2.2 Diagnstico ...................................................................................... 41

vii 5.2.3 Tratamento....................................................................................... 42 5.3 Discusso do Caso 3 .............................................................................. 42 6. CONCLUSES ............................................................................................ 43 7. GLOSSRIO ................................................................................................ 45 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................. 46

viii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: NINA, FMEA, CANINO, DACHSHUND, 2 ANOS 1 ...................... 12 FIGURA 2 RADIOGRAFIA EM DECBITO LATERO-LATERAL DIREITO... 13 FIGURA 3 MATERIAL RETIRADO DA BEXIGA URINRIA DO PACIENTE . 23 FIGURA 4 ALTERAES PRESENTES NAS PAREDES INTERNA E EXTERNA DA BEXIGA .................................................................................... 24 FIGURA 5: CLEO,FMEA, CANINO, YORKSHIRE, 6 ANOS.......................... 25 FIGURA 6 CLCULO SENDO RETIRADO DA BEXIGA URINRIA ............ 26 FIGURA 7 COMPARAO DE TAMANHO ENTRE O CLCULO E UMA SERINGA DE 3ML ........................................................................................... 27 FIGURA 8: BILLY, CANINO, SRD, 7 ANOS..................................................... 36 FIGURA 9 LESES VISVEIS NAS PLPEBRAS E DESPIGMENTAO DO FOCINHO......................................................................................................... 37 FIGURA 10 LESO ERITEMATOSA INTERDIGITAL, ONICOGRIFOSE ..... 38 FIGURA 11- ESPLENOMEGALIA.................................................................... 39 FIGURA 12 - FGADO COM BORDOS IRREGULARES ................................. 40

ix RESUMO Diversos autores publicam diferentes formas de diagnstico e tratamento das mais variadas doenas, cada um de acordo com sua prpria experincia e conhecimento prvio. J os clnicos fazem seus diagnsticos e tratamentos baseados em tentativa e erro vividos ao decorrer de sua vida profissional. O objetivo deste trabalho foi comparar as informaes obtidas na literatura com os procedimentos realizados durante o estgio supervisionado em uma clnica veterinria de Curitiba. O resultado obtido mostra que a escolha do tratamento similar a que se encontra na literatura, mas os exames diagnsticos sofrem uma grande perda devido a fatores financeiros dos proprietrios dos animais enfermos.

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1. INTRODUO

O estgio supervisionado de concluso de curso foi realizado no perodo de setembro a novembro no Centro Mdico Veterinrio Vetsan, sob a orientao da mdica veterinria Emanoele Bittencourt Gerceski, nas reas de clnica mdica e cirrgica. Este relatrio contm a descrio de trs casos clnicos acompanhados pela autora durante o perodo do estgio, os casos foram escolhidos pela mesma devido ao interesse despertado e a importncia clnica dos casos. O primeiro caso envolve uma canina fmea de dois anos de idade que chegou clnica apresentando dificuldade respiratria, secreo nasal e vinha emagrecendo progressivamente. O diagnstico inicial foi cardiopatia ainda a esclarecer e efuso pleural. O animal foi medicado e permaneceu internado na clnica pelo perodo de 24 horas, onde apresentou uma melhora significativa, mas os proprietrios insistiram para levar o animal para casa e infelizmente alguns dias aps a alta hospitalar o animal retornou e foi a bito. O segundo caso envolve dois animais que chegaram clnica com queixa de dificuldade para urinar. Skol, um co de mdio porte estava com a bexiga urinria repleta e apresentava dor palpao abdominal. Um exame ultrassonogrfico foi realizado e observou-se a presena de clculos na uretra peniana e na bexiga urinria. Cleo, uma fmea de pequeno porte, apresentava hematria e polaciria e ficou internada para a tentativa de colheita de urina para urinlise. Durante o exame de ultrassom, um clculo vesical de aproximadamente 2 centmetros foi observado. Os dois animais foram encaminhados para cirurgia e os urlitos foram retirados. Uma terapia com antibiticos e antiinflamatrios seguiu o procedimento e os pacientes receberam alta hospitalar, mas deviam seguir as recomendaes alimentares para pacientes renais. O terceiro caso trata de um animal proveniente de Sergipe que chegou clnica com queixa de intenso prurido nas plpebras e leses descamativas alopcicas e ulceradas nos membros anteriores. O co sofreu um procedimento cirrgico para a correo do defeito palpebral e alguns meses depois voltou apresentando o mesmo problema. Uma bipsia de pele foi

11 realizada e o exame foi positivo para Leishmania sp., mais alguns exames como hemograma e citologia do linfonodo poplteo e medular foram feitos. Os resultados foram positivos e compatveis com leishmaniose visceral. O centro de zoonoses de Curitiba foi notificado e foi realizada a eutansia do animal.

2. OBJETIVOS Este relatrio tem como objetivo fazer uma reviso bibliogrfica dos procedimentos, mtodos de diagnstico e tratamentos descritos na literatura e compara-los ao que ocorre na prtica em uma clnica veterinria, e tambm se estes procedimentos so necessrios para o diagnstico final e deciso de tratamento dos pacientes. A rea escolhida foi a de clnica mdica e cirrgica devido a maior casustica e ao interesse pela rea.

12 3. CASO CLINICO 1: DOENA VALVAR CONGENITA 3.1 Histrico

Proprietrio refere que h 2 semanas o animal vem apresentando secreo nasal bilateral serosa e apatia, alm de emagrecimento e hiporexia. Foi avaliada anteriormente por outros mdicos veterinrios, mas no foi determinado um diagnstico e um tratamento no foi institudo. Atualmente nega o uso de medicaes. Refere a um episdio convulsivo h 1 ms e o ltimo cio h 2 semanas.

FIGURA 1 - FMEA, CANINO, DACHSHUND, 2 ANOS 1

3.2 Exame fsico

Temperatura 38.4 Auscultao crdio pulmonar Rudo de roar pleural, ritmo cardaco de galope com dissociao de pulso perifrico, sopro em foco mitral, porm, devido ao quadro respiratrio no foi possvel detectar o grau e correta classificao do mesmo. Dispnia mista Mucosas rseas

1 Todas Figuras, e/ou Tabelas que no estiverem as fontes mencionadas foram realizados pela Autora.

13 Na auscultao traqueal, percebe-se presena de grande quantidade de lquido. Foi recomendado um exame radiogrfico de trax (Anexo 1).

FIGURA 2 RADIOGRAFIA EM DECBITO LATERO-LATERAL DIREITO.

Na radiografia foi observada perda de definio da silhueta cardaca, aumento da radiopacidade intratorcica compatvel com presena de lquido livre em cavidade torcica e evidncias de edema pulmonar cardiognico. A suspeita foi uma cardiopatia ainda a esclarecer mais efuso pleural devido aos achados radiogrficos e ao exame fsico. Apesar de o animal ser jovem, os achados clnicos so compatveis com Insuficincia Valvar Mitral Crnica (IVMC). Esta a doena cardaca mais comum em ces e estima-se que seja responsvel por 75% a 80% das cardiopatias. A prevalncia da IVMC dependente da idade: de 1% a 5% dos casos ocorrem em ces jovens, com idade inferior a um ano, e 75% em ces com idade superior a 16 anos. A IVMC acomete todas as raas de porte

14 pequeno a mdio, como Poodle, Dachshund e Cavalier King Charles Spainel so acometidos de forma mais rotineira. (HGGSTRM, 2004). O animal permaneceu internado por um perodo de 24 horas e foi realizado um eletrocardiograma e aferida a presso arterial (Anexo 2). Foi medicado com Furosemida Subcutneo (4mg/kg TID), Enalapril Via Oral (0.5 mg/kg BID), Digoxina Via Oral (Elixir 0,005mg/kg feito 80% da dose). A furosemida foi utilizada por ser um potente diurtico, ento sua funo era diminuir a quantidade de liquido presente no interstcio pulmonar. Alm de seus efeitos diurticos, a furosemida atua como venodilatador, reduzindo a presso venosa antes que ocorra diurese (KITTLESON, 2004). O Enalapri foi utilizado por ser um vasodilatador e o animal estava hipertenso, ces com cardiopatias que apresentam valores de presso arterial no limite superior devem ser tratados como animais hipertensos, pois o msculo cardaco j est se desgastando para manter os batimentos e a quantidade de sangue ejetada dentro da normalidade. A digoxina foi utilizada para aumentar a fora de contrao do msculo cardaco. Os digitlicos atuam como agentes inotrpicos positivos, alteram a sensibilidade dos barorreceptores, tambm podem produzir diretamente diurese e diminuir a liberao de renina (KITTLESON, 2004). Recebeu alta hospitalar e permaneceu sob superviso diria e restrio de atividades fsicas. No momento da liberao, o paciente se encontrava melhor, mas ainda apresentava certa dificuldade respiratria, havia a necessidade de permanecer internado, mas os proprietrios foram relutantes e decidiram levar o animal para casa mesmo sabendo que ainda havia riscos para a sade dela. Recomendado para tratamento em casa - Sildenafil 2,5mg TID -Espirolonactonactona 9mg/ml 1ml BID -Furosemida 40mg BID ou TID -Digoxina Elixir peditrico 0,4ml BID -Lotensin 5mg BID

Trs dias depois o animal retornou, apresentando dificuldade para dormir e dispnia. As medicaes estavam sendo administradas corretamente com exceo das medicaes manipuladas, sildenafil e digoxina. No exame

15 fsico foi notada a presena de novo edema pulmonar e por este motivo foi feita a aplicao de furosemida e aminofilina subcutneas. A administrao de furosemida passou a ser TID, foi feita alimentao forada, pois animal no estava se alimentando, recomendou-se restrio total de movimentos. Infelizmente o animal veio a bito dois dias aps ltima consulta.

3.3 Reviso Bibliogrfica do Caso

Malformaes do corao e dos grandes vasos adjacentes constituem uma porcentagem pequena, mas clinicamente significativa, de distrbios cardiovasculares nos ces e gatos. As etiologias, a patogenia e os tipos de defeitos nos animais so paralelos queles nos humanos (ETTINGER et al, 2004). Os sinais clnicos dos animais afetados podem ser observados como crescimento lento; falta de ar; tosse; distenso abdominal; cianose; fraqueza; sncopes ou convulses, e at mesmo morte sbita. Muitos so assintomticos at ocorra uma descompensao aguda (FOX et al, 1999). A anamnese e o exame fsico so de alta importncia para o diagnstico do paciente cardiopata, por uma avaliao torcica, no-invasiva geralmente e

suplementada

radiografia

eletrocardiografia

testes

hematolgicos rotineiros. Com base nessas avaliaes, o diagnstico anatmico pode ser feito, mas a determinao da gravidade e o diagnstico definitivo quase sempre requerem ecocardiografia Doppler e podem exigir cateterizao cardaca e angiocardiografia (NELSON E COUTO, 2005). So muitas as formas de doenas cardacas congnitas e, de uma maneira geral, elas podem ser divididas em: doenas obstrutivas de via de sada ventricular, como nas estenoses artica e pulmonar; desvios de circulao sistmica a pulmonar, que ocorrem nos defeitos septais e na persistncia do ducto arterioso; e defeitos de valvas trio-ventriculares, como nos quadros de displasia de mitral e tricspide. Doenas complexas, como a tetralogia de Fallot, so ainda menos comuns e constituem minoria dos casos. Em ces, a forma mais comum de cardiopatia congnita a persistncia de ducto arterioso (PDA), seguida pelas estenoses artica e pulmonar, nessa

16 ordem; os defeitos septais, as displasias de valvas trio-ventriculares e a tetralogia de Fallot ocorrem em menor escala (CORDEIRO E DE MARTIN, 2002).

3.3.1 Eletrocardiografia O ECG pode fornecer informao valiosa nos ces e gatos com cardiopatia congnita. Enquanto o ECG normal no descarta malformao cardaca, o ECG anormal quase sempre indica, no mnimo, o lado do corao que est acometido e pode sugerir um ou mais defeitos especficos. Por exmplo, um eixo QRS no plano frontal normal com voltagens QRS aumentadas tpico de PDA, mas torna a possibilidade de haver estenose pulmonar ou displasia tricspide muito improvvel (SISSON et al, 2004).

3.3.2 Ecocardiografia A imagem ultra-sonogrfica do corao e de seus grandes vasos considerada um dos componentes do conjunto de exames direcionados deteco de cardiopatias (SOUSA et al, 2006). A ecocardiografia particularmente indicada no estudo da anatomia e da funo valvares permitindo avaliar a existncia e a severidade de valvopatias e suas conseqncias hemodinmicas -, e no estudo da anatomia e da funo miocrdicas fornecendo informaes sobre a contratilidade cardaca. Esse mtodo tambm auxilia na visualizao de efuses pericrdicas, estimando sua quantidade, e detecta cardiopatias congnitas, trombos e neoplasias. (CORDEIRO E DE MARTIN, 2002).

3.3.3 Exames Radiogrficos Radiografias simples do trax so importantes para a determinao do tamanho cardaco, identificao inicial do aumento da cmara e do tamanho

17 dos grandes vasos, dinmica circulatria pulmonar e insuficincia cardaca congestiva (FOX et al, 1999). A avaliao radiogrfica mais bem conduzida em conjunto com o ECG e, quando possvel com o ecocardiograma. Radiografias torcicas fornecem um bom indicador geral da gravidade da cardiopatia congnita quando a condio bsica caracteriza-se por sobrecarga de volume a partir de desvio da esquerda para direita ou de insuficincia valvar. Este no o caso, entretanto, para obstruo do fluxo de sada, para hipertenso pulmonar ou para desvio da direita para esquerda, nos quais a hipertrofia ventricular concntrica e mais apreciada pela ecocardiografia (ETTINGER et al, 2004).

3.3.4 Causas, Prevalncia e Classificao da Cardiopatia Congnita Defeitos cardacos congnitos podem ser causados por fatores genticos, toxicolgicos, nutricionais, infecciosos, ambientais e farmacolgicos (FOX et al, 1999). Embora a maioria desses fatores tenha sido estudada em laboratrio, pouco se sabe sobre o papel dos fatores no-genticos na ocorrncia de cardiopatias congnitas espontneas nos ces e nos gatos. Embora predisposies raciais tenham sido sugeridas para determinadas malformaes nos gatos, a evidncia de uma base gentica mais forte em ces, nos quais a base hereditria de vrios defeitos em determinadas raas foi comprovada (SISSON et al, 1999). Tanto a prevalncia quanto as associaes raciais relatadas para defeitos cardacos congnitos no co e no gato apresentam variaes nacionais e regionais. A maioria das pesquisas relatou que o PDA a malformao mais comum no co e que o DAS ou a displasia valvular atrioventricular mais comum entre os gatos; entretanto, nas ltimas duas dcadas a estenose subartica aumentou de modo gradual, tornando-se o defeito diagnosticado mais comum nos ces em muitas regies do mundo (ETTINGER et al, 2004).

18 3.3.5 Insuficincia Valvar Crnica As leses caractersticas da IVC so causadas por uma degenerao estrutural adquirida crnica das valvas atrioventriculares, definidas como endocardiose ou degenerao mixomatosa. Os achados iniciais so pequenos ndulos ao longo da margem livre das cspides. Com a progresso, os ndulos se coalescem, tornando-se maiores, aparecem reas de opacidade na superfcie valvar e a borda livre da cspide torna-se espessada e irregular. As cordas tendinosas ficam espessadas no ponto de unio com a valva, alongadas e podem romper-se levando a uma borda livre solta ou um folheto vibrante. Na microscopia eletrnica, h proliferao mixomatosa da valva, com sua camada esponjosa muito proeminente e a quantidade de

glicosaminoglicanos elevada (KVART E HGGSTRM, 2004). A doena valvar degenerativa pode no resultar em manifestaes clnicas por anos, sendo que alguns ces nunca desenvolvem sinais de insuficincia cardaca. Naqueles que desenvolvem, os sinais geralmente esto relacionados reduo da tolerncia ao exerccio e congesto e edema pulmonares. A reduzida capacidade de exerccio e tosse ou taquipnia ao exerccio so queixas iniciais comuns apresentadas pelo proprietrio. Conforme a congesto pulmonar e o edema intersticial pioram, a freqncia respiratria em repouso tambm aumenta. A tosse ocorre noite e no incio da manh, bem como a atividade. O edema grave resulta em bvia angstia respiratria, frequentemente acompanhada de tosse mida. Manifestaes de edema pulmonar grave podem desenvolver-se gradualmente ou subitamente. Episdios intermitentes de edema pulmonar sintomtico, intercalados por perodos de insuficincia cardaca compensada ocorridos ao longo de meses a anos, tambm so comuns (NELSON E COUTO, 2005). Episdios de franqueza temporria ou colapso agudo (sncope) podem ocorrer secundariamente s arritmias, tosse ou ao rompimento atrial. Manifestaes de regurgitao tricspide, frequentemente ofuscadas por aquelas da doena mitral, incluem ascite, angstia respiratria devido efuso pleural e, raramente, edema tecidual perifrico. Manifestaes gastrointestinais podem acompanhar a congesto esplncnica (SOARES et al, 2005).

19 O eletrocardiograma pode indicar a presena de aumento do trio esquerdo ou biatrial e de dilatao ventricular, apesar de o traado ser frequentemente normal. Caractersticas tpicas de aumento ventricular direito so verificadas, ocasionalmente, em ces com regurgitao tricspide grave. Arritmias so comuns em ces com doena avanada, principalmente taquicardia sinusal, complexos supraventriculares prematuros, taquicardias supraventriculares paroxsticas ou sustentadas, complexos ventriculares prematuros e fibrilao atrial. Estas arritmias podem estar associadas insuficincia congestiva descompensada, fraqueza ou sncope (SOARES et al, 2005).

3.3.6 Displasia da Valva Mitral As malformaes congnitas do aparelho valvar mitral incluem encurtamento ou alongamento excessivo das cordoalhas tendneas,

espessamento, rompimento ou encurtamento das cspides valvares, prolapso dos folhetos valvares, msculos papilares malformados ou deslocados em direo superior e dilatao excessiva do anel valvar. A displasia da valva mitral mais comum em ces de porte grande e tambm ocorre em gatos. A regurgitao valvular a anomalidade funcional predominante e pode ser grave. A fisiopatologia e as seqelas so geralmente as mesmas daquelas de animais com regurgitao mitral adquirida (NELSON E COUTO, 2005). Estenose do orifcio da valva mitral incomum e coexiste com regurgitao. A obstruo ao enchimento ventricular aumenta a presso atrial esquerda e pode precipitar o desenvolvimento de edema pulmonar (SOARES et al, 2005). Com exceo da baixa faixa etria do animal afetado, os sinais clnicos observados na maioria dos animais com displasia mitral so semelhantes queles vistos em ces idosos, com doena valvar mitral degenerativa grave. Intolerncia ao exerccio, sinais respiratrios de insuficincia cardaca congestiva esquerda, anorexia e arritmias atriais (especialmente fibrilao atrial) comumente se desenvolvem em tais animais. O sopro sistlico de regurgitao mitral auscultado sobre o pice esquerdo (SISSON et al, 2004).

20 O tratamento consiste em controle clnico dos sinais de insuficincia cardaca congestiva. O prognstico ruim. Pode ser possvel a reconstruo cirrgica ou a troca da valva (NELSON E COUTO, 2005).

3.3.7 Tratamento e Prognstico Apesar de procedimentos cirrgicos como a anuloplasia mitral, outras tcnicas de reparo valvar e reposio de valva mitral estarem dispinveis em alguns centros de referncia, na maioria dos casos utilizado o tratamento medicamentoso. Os principais objetivos da terapia medicamentosa so o controle dos sinais de insuficincia cardaca congestiva, melhora no dbito cardaco, a reduo do volume regurgitante e a modulao da ativao neurormonal excessiva, a qual contribui para o processo da doena (KVART E HGGSTRM, 2004). Drogas que diminuem o tamanho do ventrculo esquerdo (por exemplo, diurticos, vasodilatadores, agentes inotrpicos positivos) podem reduzir o volume regurgitante por diminurem o tamanho do anel mitral. Os

vasodilatadores arteriolares melhoram o dbito cardaco e diminuem o volume regurgitante por reduzirem a resistncia arteriolar sistmica. Em muitos ces com regurgitao mitral avanada (com ou sem regurgitao tricspide), a estabilidade clnica pode ser mantida por meses a anos com a terapia apropriada, apesar da freqente reavaliao e do ajuste da medicao tornarem-se necessrios conforme a doena progride (SOUSA et al, 2006). Apesar de os sinais congestivos surgirem gradualmente em alguns ces, o edema pulmonar grave e os episdios de sncope desenvolvem-se rapidamente em outros. Muitos ces que recebem terapia crnica para insuficincia cardaca tm episdios intermitentes de descompensao que podem ser controlados com sucesso. A terapia deve ser adequada para cada co e guiada pelo seu estado clnico, pela natureza dos fatores complicadores e pelo seu histrico de medicaes (NELSON E COUTO, 2005).

21 3.4 Discusso do Caso 1

O tratamento institudo foi de acordo com os sinais clnicos que o paciente estava apresentando, tanto que em 24 horas comeou a surtir efeito, infelizmente por causa da relutncia do proprietrio no foi possvel estabilizar o animal antes da liberao. A indicao de um ecocardiograma foi feita, mas por falta de recursos financeiros dos proprietrios no foi possvel realizar o exame. A realizao do mesmo poderia fechar o diagnstico definitivo, pois as estruturas cardacas e adjacentes seriam observadas cuidadosamente. Este exame deveria ser mais acessvel para a medicina veterinria, pois com ele seria mais rpido diagnosticar malformaes cardacas em pacientes ainda jovens. O tratamento poderia ser institudo antes de qualquer dano maior ao organismo do animal, e assim, a expectativa de vida seria maior.

22 4. CASO CLINICO 2: OBSTRUES GENITOURINRIAS

4.1 Histrico

proprietrio

relatou

que

animal,

um

canino

macho

de

aproximadamente 2 anos,

apresentava dificuldades para urinar, disria e

hematria h 1 dia. No observou outras alteraes. Como adquiriu este animal da rua h cerca de 3 meses no soube relatar sobre seu histrico. Negou traumas e uso de medicaes. Um outro colega foi consultado anteriormente e indicou o uso de antiinflamatrios e recomendou o procedimento cirrgico (cistotomia).

4.2 Exame fsico

Temperatura 38,9 Auscultao crdio pulmonar Bulhas normofonticas e normortmicas, sem sons de sopro ou roce pleural. Palpao abdominal Bexiga urinria bastante distendida e apresentou desconforto palpao. Mucosas rseas Hidratao normal. Suspeita clnica: Clculo uretral, clculo vesical, cistite bacteriana e inflamatria e clculos em ambas as localizaes. Recomendado Ultra sonografia. O ultrassom revelou clculos em uretra peniana e bexiga urinria, mostrou tambm que a prstata estava lobulada. Aps a realizao do ultrassom foi indicada orquiectomia e cistotomia. Foi realizada sondagem uretral e lavagem vesical com sonda nmero 4 e soluo fisiolgica, logo aps houve aplicao de Amoxicilina e Clavulanato de potssio por via intramuscular na dose de 20mg/kg. A urina apresentava a colorao vermelha, e o volume retirado foi de aproximadamente 220 ml, uma amostra foi enviada para urinlise e o resultado se encontra em anexo. (Anexo 3)

23 Na sedimentoscopia foi observada a presena de eritrcitos, leuccitos, cilindros, bactrias e cristais de fosfato triplo e fosfato amorfo, condizentes com estruvita. A orquietocmia foi indicada devido ao aspecto prosttico no ultrassom, e devido ao estrangulamento que poderia estar causando na uretra, aumentando as chances de obstruo. As seguintes medicaes foram prescritas: - Meloxicam 7,5mg (1/2 comp SID, 6 dias) - Amoxicilina + Clavulanato Potssio 500 mg (1 comp BID, 21 dias no mnimo) - Dipirona 500 mg (1 comp TID) O meloxicam foi prescrito para diminuir a inflamao existente na bexiga do paciente e na tentativa de diminuir o desconforto que o animal estava sentindo. J a amoxicilina e o clavulanato de potssio foram utilizados para acabar com a infeco instalada no trato urinrio, no foi realizado um antibiograma por opo do proprietrio. A dipirona foi prescrita como analgsico, para diminuir a dor que o paciente sente devido infeco. Durante o procedimento cirrgico observou-se a presena abundante de um material provavelmente resultante de cristais urinrios e descamao da bexiga (plugs).

FIGURA 3 - MATERIAL RETIRADO DA BEXIGA URINRIA DO PACIENTE

24 A parede interna e externa do rgo encontrava-se muito alterada, com sinais de infeco crnica.

FIGURA 4 ALTERAES PRESENTES NAS PAREDES INTERNA E EXTERNA DA BEXIGA

Recomendou-se a utilizao de Vitamina C para acidificar a urina e evitar a formao de possveis clculos e tampes. O pH da urina encontrado foi 7,0, o que indica a formao de estruvita.

4.3 Histrico

Animal chegou a clinica apresentando hematria e polaciria. H quatro dias foi avaliado e apresentava um quadro de diarria lquida e mucosa sem causa definida e estava sob o tratamento com Sulfadimetoxina e Dimetridazol. No havia probabilidade de efeitos colaterais da medicao anteriormente prescrita.

25

FIGURA 5 - FMEA, CANINO, YORKSHIRE, 6 ANOS

4.4 Exame fsico

Mucosas

linfonodos

normais;

temperatura

37,5;

tenso

impossibilitando a palpao abdominal, mas aparentemente o animal no apresentava dor. O animal foi internado para coleta de urina, mas durante a ultrassonografia observou-se um clculo vesical com cerca de 2 centmetros. No foi possvel coletar a urina, pois a bexiga apresentava-se vazia e devido polaciria no ocorria repleo suficiente para a coleta. Foi indicada a realizao de uma cistotomia para retirada do clculo.

26

FIGURA 6 CLCULO SENDO RETIRADO DA BEXIGA URINRIA

Resultado da anlise do clculo: Exame fsico: Dimenses: 1,8x 1,7x 1,1 cm Forma: arredondada Cor: esbranquiada Superfcie: lisa Consistncia: ptrea EXAME QUMICO Carbonato: positivo Oxalato: positivo CONCLUSO Carbonato e oxalato de clcio, Fosfato amonaco magnesiano. Fosfato: positivo Clcio: positivo Magnsio: positivo Amnio: positivo Urato: negativo Cistina: negativo

Foi receitada rao Royal Canin Renal at novas recomendaes, retorno para urinlise. O laboratrio no determinou qual a composio do ncleo e da parede do clculo.

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FIGURA 7 COMPARAO DE TAMANHO ENTRE O CLCULO E UMA SERINGA DE 3ML

4.5 Reviso Bibliogrfica

Durante o armazenamento da urina, a bexiga deve permanecer relaxada e acomodar o enchimento, enquanto o orifcio de sada mantm uma resistncia adequada para impedir o vazamento. Durante o esvaziamento, a bexiga deve contrair-se com fora e durao suficientes para esvaziar completamente, enquanto o orifcio de sada relaxa e permite o fluxo livre de urina. Os distrbios de armazenamento da urina geralmente levam incontinncia urinria, enquanto a interrupo da eliminao normal de urina leva ao esvaziamento incompleto e reteno urinria (LANE, 2004). As conseqncias da eliminao afuncional de urina dependem da cronicidade do problema e do grau de reteno urinria. A azotemia ps-renal, a acidose metablica e a hipercalemia podem ser conseqncias com risco de vida da obstruo urinria completa aguda. A ruptura do trato urinrio tambm possvel. Com uma obstruo intermitente ou parcial prolongada, os quadros de disfuno renal, hidronefrose, hidroureter e atonia de detrusor resultam da presso intraluminal elevada. As infeces do trato urinrio so comuns e

28 ascendem com facilidade em direo ao trato superior (NELSON E COUTO, 2005). A avaliao completa da urina de pequenos animais indicada quando h suspeita de alteraes que envolvam o sistema urinrio, ou como exame auxiliar para diagnstico de outras doenas. Os resultados podem indicar, juntamente com dados do histrico e do exame fsico do paciente, disfunes como: insuficincia renal, infeco do trato urinrio, doenas e neoplasias renais, alm de cristalria de importncia clnica (BASTOS E BICALHO, 2003). Os patgenos bacterianos mais comuns associados s Infeces do Trato Urinrio nos caninos so Escherichia coli, Staphylococcus, Klebsiella e

Streptococcus,

Enterococcus,

Enterobacter,

Proteus,

Pseudomonas. E. coli o isolamento mais comum nas urinas caninas e felinas. Acredita-se que a maioria das infeces bacterianas do trato urinrio sejam causadas pela flora intestinal ou cutnea que ascende para a bexiga pela uretra. Embora muitos organismos entricos sejam anaerbios, a tenso de oxignio na urina provavelmente inibe o crescimento estrito de bactrias anaerbias, portanto, raramente elas causariam as infeces do trato urinrio (NELSON E COUTO, 2005).

4.5.1 Causas Comuns de Reteno Urinria a. Falha da funo contrtil do detrusor A disfuno do detrusor geralmente se desenvolve como seqela de disfuno neurolgica ou disteno vesical excessiva. Nas leses suprasacrais da medula espinhal, as vias sensoriais e motoras do reflexo da mico so interrompidas, enquanto o tnus do esfncter estriado (externo) est preservado ou exagerado. A bexiga est firmemente distendida e, muitas vezes difcil de comprimir. Com o tempo, a funo vesical pode retornar por meio do reflexo sacral, mas a eliminao da urina geralmente involuntria, incompleta e incoordenada com o relaxamento do orifcio de sada (dissinergia do detrusor-uretral). Com a leso nos seguimentos da medula sacral ou nos nervos plvicos e pudendos, as funes vesicais motoras e a maior parte das sensoriais perdem-se, assim como a contratilidade do esfncter do msculo

29 estriado. O tnus do esfncter liso (interno) pode ser preservado e estabilizado, permitindo uma continncia parcial. A bexiga em geral est grande, flcida e variavelmente passvel de compresso (LANE, 2004).

b. Resistncia Imprpria Sada A obstruo anatmica sada a causa mais comum de obstruo urinria em ces e gatos. Esse problema geralmente o resultado de urolitase, tampes uretrais, neoplasia ou cistos prostticos ou abscessos extensos. A obstruo uretral funcional pode desenvolver-se como

conseqncia de causas neurognicas ou no-neurognicas. A espasticidade do esfncter uretral (msculo liso ou estriado) desenvolve-se de modo mais freqente aps inflamao uretral ou estmulos dolorosos. Os distrbios obstrutivos funcionais idiopticos so observados em humanos e,

ocasionalmente, encontrados em ces. So clinicamente similares obstruo anatmica, mas no pode ser constatada nenhuma leso obstrutiva ou neurolgica. O diagnstico mais bem fornecido por meio de estudos de mico que comprovam o fluxo da urina prejudicado ou a atividade do esfncter inadequada durante perodos de contrao vesical (LANE, 2004).

4.5.2 Sinais Clnicos As queixas apresentadas podem incluir falha para urinar, polaciria, hematria, estrangria, bloqueio na eliminao de urina, jato de urina fraco, incontinncia urinria, infeco recidivante do trato urinrio, distenso abdominal ou dor abdominal. Na obstruo completa prolongada, os sinais de uremia ps-renal podem predominar, incluindo letargia, desidratao, choque e vmito. Com disfuno do detrusor ou obstruo parcial sada, o extravasamento de urina pode ser observado medida que a bexiga se torna superdistendida e a presso intravesicular excede a resistncia sada (LANE, 2004). As informaes da anamnese devem incluir detalhes a respeito da idade, do estado reprodutivo, de doena neurolgica prvia, de trauma ou cirurgia (envolvendo principalmente o trato urinrio, o abdome caudal, a pelve

30 ou a genitlia externa), do consumo hdrico e dos padres de eliminao de urina. As infeces prvias do trato urinrio, os episdios de urolitase, outras doenas sistmicas e as medicaes administradas devem ser registradas (NELSON E COUTO, 2005). Durante o exame fsico geral, a genitlia externa deve ser examinada em busca de evidncia de leso, conformao anormal, massas ou escaldadura pela urina. Deve-se fazer um esforo para avaliar o tamanho e o tnus vesicais antes e aps mico voluntria (ETTINGER et al, 2004). A inflamao do trato urinrio inferior geralmente resulta em polaquiria, estrangria ou disria, e hematria visvel ou microscpica. Os achados de urinlise compatveis com uma ITU inferior so bacteriria, hematria, piria e nmero aumentado de clulas epiteliais transicionais no sedimento urinrio. Alm disso, pode-se observar uma concentrao de protena urinria aumentada e urina alcalina. Entretanto, as bactrias, assim como as outras anormalidades do sedimento urinrio, nem sempre so observadas durante a avaliao do sedimento urinrio em animais com uma ITU bacteriana, principalmente se a urina estiver hipo ou isostenrica. Por isso as culturas bacterianas de urina devem ser feitas para se confirmar a presena e o tipo de bactria. Da mesma forma, estudos demonstraram que a triagem de urina canina com os ensaios de esterase leucocitria das tiras reagentes comercialmente disponveis no confivel, e a taxa de falso-negativos pode ultrapassar 10% na ausncia de uma avaliao do sedimento urinrio (Bastos e Bicalho, 2003). Algumas tiras reagentes urinrias tambm apresentam rea de nitrato para deteco de bactrias redutoras de nitrato, mas este tambm se mostrou impreciso em caninos e felinos (NELSON E COUTO, 2005).

4.5.3 Exames Complementares O exame neurolgico superficial deve ser includo durante o exame fsico para avaliar o estado mental, a marcha, a fora, a propriocepo dos membros posteriores, a postura da cauda e a sensibilidade perineal. O arco reflexo sacral pode ser avaliado, ainda, pressionando-se delicadamente a glande do bulbo ou a vulva, o que deve levar a uma contrao visvel do

31 esfncter anal. A avaliao neurolgica adicional (radiografia, eletromiografia, mielografia) justificada se forem observados dficits (LANE,2004). A cateterizao urinria um mtodo til para avaliar o volume de urina residual (normalmente de 0,2 a 0,4 mL/kg em ces) e a patncia da uretra e do colo vesical. Em geral, um cateter urinrio flexvel, plstico e de pequeno dimetro deve ser avanado delicadamente em direo uretra, observandose cuidadosamente a presena de resistncia ou frico. Nos distrbios obstrutivos funcionais ou na atonia primria do detrusor, um cateter de tamanho apropriado deve progredir facilmente no estado de repouso. As excees incluem leses pequenas ou excntricas que possam ser desviadas com pouca dificuldade; urlitos pequenos e soltos podem ser recuados em direo bexiga sem resistncia aparente. Em animais com doena prosttica ou cistos ou massas flutuantes, a uretra pode sofrer colapso, mas pode ser facilmente transpassada com um cateter de polipropileno. A ultra-sonografia e a uretrografia contrastada podem ser necessrias para descartar

completamente obstruo anatmica (NELSON E COUTO, 2005). Indicam-se urinlise completa e cultura da urina quando for encontrada reteno urinria. A presena de hematria e piria pode apoiar o trauma do trato urinrio devido urolitase ou neoplasia ou pode indicar infeco bacteriana secundria. Os resultados do hemograma e do perfil bioqumico srico podem incluir ou excluir causas metablicas de fraqueza muscular, fornecer indcios para distrbios poliricos e detectar a gravidade de uma azotemia ps-renal (BASTOS E BICALHO, 2003). A radiografia de pesquisa pode ser suficiente para a identificao de urlitos radiopacos, doena lombossacra, trauma plvico e massas abdominais caudais e plvicas. A ultra-sonografia uma ferramenta valiosa para a avaliao de rins, ureteres, bexiga, colo vesical e prstata; clculos, cistos ou abscessos, massas de tecido mole e cogulos sanguneos so facilmente observados. A cistouretrografia contrastada pode ser til para delinear o colo vesical e a uretra. Os estudos ideais so obtidos por meio da injeo retrgrada de material de contraste em oposio a uma bexiga moderadamente repleta (LANE,2004). A sedimentoscopia utilizada para a deteco de clulas inflamatrias e de descamao, cilindros, microorganismos, cristais e outros elementos. Na

32 urinlise de rotina a microscopia importante, pois permite identificar componentes essenciais para o diagnstico de alteraes do sistema urogenital que no podem ser identificadas ao exame macroscpico (BASTOS E BICALHO, 2003).

4.5.4 Tipos de Urlitos Em geral, possvel palpar os urlitos localizados na bexiga e na uretra durante o exame abdominal ou retal; entretanto, a inflamao e o espessamento da parede vesical podem mascarar a presena de urlitos pequenos. Nos caninos machos com disria, a uretra deve ser palpada por via subcutnea, desde o arco isquitico at o osso peniano, procura de urlitos uretrais. A presena dos mesmos pode ser confirmada por ultra-sonografia ou radiografias simples e contrastadas do trato urinrio. Os urlitos de oxalato de clcio ou de estruvita apresentam maior radiopacidade; ao passo que os urlitos de urato so relativamente radiotransparentes, sendo necessrias radiografias contrastadas para o seu diagnstico. Os urlitos de slica e de cistina tm uma radiodensidade intermediria (NELSON E COUTO, 2005). Urina supersaturada considerada um pr-requisito para a formao de clculos de estruvita. Infeces do trato urinrio com bactrias que produzem urease que resultam em hiperamoniria, hiperfosfatria, hipercarbonatria e a urina alcalinizada aumentam a concentrao de estruvita sobre os outros produtos (KLAUSNER et al, 1981). A estruvita o componente mineral predominante em aproximadamente 80% dos clculos removidos de ces nos Estados Unidos. Sessenta por cento dos casos ocorrem em cadelas de 4-7 anos de idade. Os clculos de estruvita esto localizados mais frequentemente na bexiga urinria, e so geralmente associados com infeco no trato urinrio inferior causada por Staphilococcus spp. ou Proteus spp. (RINKARDT E HOUSTON, 2004). Clculos de oxalato de clcio so mais frequentemente achados na bexiga urinria e em menor quantidade no trato urinrio superior, so mais comuns em machos adultos e de raa pequena. A urolitase de oxalato de clcio no est associada com infeco do trato urinrio. Vrias condies

33 esto associadas ao aparecimento deste tipo de clculo, como por exemplo, hiperparatireoidismo, hiperadrenocorticismo, hipervitaminose D e hipercalcemia paraneoplstica (DOLINSEK, 2004).

4.5.5 Tratamento O tratamento das ITU a antibioticoterapia, que deve controlar o crescimento de bactrias patognicas por tempo suficiente para permitir que os mecanismos de defesa do hospedeiro possam evitar a colonizao do trato urinrio sem a necessidade de mais antibiticos. Embora seja aconselhvel avaliar a sensibilidade bacteriana aos frmacos antimicrobianos, o tratamento de ITUs agudas e no-complicadas geralmente feito considerando-se fatores econmicos e cronolgicos. Se um antibiograma no for possvel, a escolha do antibitico deve ser feita com base na identificao da bactria ou com as caractersticas da colorao de Gram da bactria. Na falta do antibiograma, segue-se uma lista com os frmacos de escolha para o tratamento de infeces de certas bactrias: E.coli, sulfatrimetoprim ou enrofloxacina; Proteus, amoxicilina; Staphylococcus, amoxicilina; Streptococcus spp.,

amoxicilina; Enterobacter spp, sulfatrimetoprim ou enrofloxacina; Klebsiella spp., primeira gerao de cefalosporinas ou enrofloxacina; e Pseudomonas spp., tetraciclina. Se a identidade da bactria for desconhecida, o tratamento deve ser determinado com base nas caractersticas da colorao de Gram, por exemplo, ampicilina, amoxicilina ou amoxicilina-cido clavulnico para

bactrias gram-positivas e sulfatrimetoprim ou enrofloxacina para bactrias gram-negativas (NELSON E COUTO, 2005). Os princpios para o tratamento das urolitases incluem o alvio da obstruo uretral e descompresso da bexiga, se for necessria. Isto geralmente pode ser obtido pela passagem de um cateter com pequenos orifcios, por cistocentese, deslocamento do clculo uretral por urohidropropulso ou por uretrotomia de emergncia (DOLINSEK, 2004). A fluidoterapia deve ser iniciada para restaurar o equilbrio hdrico e eletroltico, se a azotemia ps-renal estiver presente. A hipercalemia um distrbio eletroltico com potencial risco de vida, que pode ocorrer em caninos e felinos

34 com azotemia ps-renal causada por obstruo uretral ou ruptura da bexiga urinria ou da uretra. A concentrao srica de potssio, bem como as concentraes sangneas de nitrognio urico e de creatinina, deve ser mensurada em caninos e felinos com obstruo uretral presumida.

Alternativamente, bradicardia e alteraes eletrocardiografias de ondas P achatadas, prolongado intervalo PR, complexos QRS alargados e ondas T altas ou com picos so sugestivos de hipercalemia e indicam a necessidade de um tratamento intensivo para diminuir a concentrao srica de potssio (NELSON E COUTO, 2005). A dieta tambm uma maneira de prevenir e eliminar os clculos existentes (quando os mesmos so formados por estruvita). Uma dieta calcoltica tpica para clculos de estruvita consiste em acidificar a urina, o que aumenta a solubilidade da estruvita, e diminui o substrato para as bactrias que produzem urase alm de diminuir as concentraes de magnsio e fsforo. A diurese aumentada atravs da adio de cloreto de sdio e dos nveis menores de protena na dieta. A ingesto de dietas com restrio de protena leva a uma diminuio srica dos nveis de uria nitrogenada, e

subsequentemente, desenvolvimento de concentraes baixas de uria na medula renal. Isto resulta na produo de uma urina mais diluda. Alm disso, diminuindo a concentrao da urina tambm diminui a concentrao de substncias calculognicas (RINKARDT E HOUSTON, 2004). Os clculos de oxalato de clcio podem ser controlados atravs de uma dieta que diminua a concentrao de clcio e oxalato na urina, que promova a alta concentrao de inibidores da formao de cristais e que diminua a concentrao urinria. A protena da dieta deve ser restrita a 10-18% na base de matria seca (MS), o sdio diettico deve ser menor do que 0,3% MS, pois a excreo de sdio est intimamente ligada excreo de clcio, portanto, o aumento da excreo de um leva ao aumento da excreo do outro. Isto tambm inclui evitar alimentar os animais com sobras humanas e guloseimas para os ces, que tendem a ter uma alta concentrao de sdio. O clcio da dieta deve ser restringido, suplementos de vitaminas D e C devem ser evitados, pois o primeiro aumenta a absoro intestinal de clcio e o segundo serve como um precursor para o oxalato. Dietas que promovam uma urina relativamente alcalina (pH 6.8 a 7.0) so utilizadas para minimizar a formao

35 de cristais de oxalato de clcio. Por ltimo, o animal deve ser encorajado a ingerir gua, e est deve estar disponvel em vrios locais da residncia (DOLINSEK, 2004).

4.6 Discusso do Caso 2

Um dos pontos mais importantes nos casos de uroltiases e cistites tirar a dor do paciente, principalmente se o urlito estiver localizado em um dos rins. O controle da infeco importante para evitar complicaes como nefrites e pielonefrites, a ascenso de bactrias da bexiga urinria para os rins. Pacientes j diagnosticados com alteraes urinrias devem retornar no mnimo a cada seis meses para reavaliao e uma nova bateria de exames, incluindo hemogragra, funo bioqumica, urinlise, sedimentoscopia. Com estes exames o clnico poder fazer os ajustes necessrios na dieta e suplementos que o animal possa estar ingerindo, evitando assim reincidivas.

36 5. CASO CLNICO 3: LEISHMANIOSE VISCERAL

5.1 Histrico

Animal chegou clnica com queixa coceira intensa nos olhos, chegou a provocar escoriaes nas plpebras superiores, chegando a ter perda tecidual, mais observada em olho direito. Apresentou tambm leso eritematosa discreta em coxim do membro torcico direito. Um procedimento cirrgico foi indicado para a correo das plpebras.

FIGURA 8 - CANINO, SRD, 7 ANOS FONTE: VETSAN

A cirurgia correu bem e os defeitos foram corrigidos, a leso do olho direito tinha cerca de 1,5 cm e do olho esquerdo cerca de 0,3 mm, ambas em margem palpebral. Os seguintes medicamentos foram recomendados: Lexin 300 3/4 comprimidos BID at novas recomendaes, por no mnimo sete dias; Maxicam 0,5mg 1 1/2 comprimido SID, por dois dias; Allergovet 0,7mg 1 comprimido BID at novas recomendaes.

37

FIGURA 9 LESES VISVEIS NAS PLPEBRAS E DESPIGMENTAO DO FOCINHO FONTE: VETSAN

O animal voltou clnica novamente coando a plpebra superior direita, comearam a surgir leses de pele alopcicas, descamativas e simtricas em cotovelo e regio temporal. Os coxins continuavam com discreta perda tecidual devido ao prurido, exceto no membro plvico direito. Para verificar qual a causa de tanto prurido e das leses, uma bipsia de pele foi indicada. O exame foi realizado, retirando-se trs fragmentos por punch em regio periocular, interdigital e cotovelo. Durante o mesmo procedimento foi feita uma orquiectomia, onde o testculo esquerdo se apresentava bem maior que o direito e estava localizado no anel inguinal. A rea apresentava maior irrigao que o normal e os testculos estavam bastante aderidos. O resultado da bipsia foi positivo para Leishmaniose cutnea (Anexo 4). Em vista do quadro clnico e do resultado do exame histopatolgico, foi iniciada uma investigao para o diagnstico definitivo de leishmaniose cutnea ou da forma visceral. Foi realizada coleta de sangue para hemograma, funo heptica e renal e exame sorolgico; citologia por agulha fina de linfonodo poplteo e puno medular para exame citolgico.

38

FIGURA 10 LESO ERITEMATOSA INTERDIGITAL, ONICOGRIFOSE FONTE: VETSAN

O exame de hemograma indicou anemia arregenerativa, a funo heptica detectou hiperglobulinemia e no foram observadas alteraes no exame de funo renal e na atividade das enzimas hepticas. A sorologia indicou ttulo de 1:40, embora baixo, este ttulo indica a positividade para leishmaniose. O aspirado de linfonodo poplteo demonstrou a presena se formas amastigotas de Leishmania sp. , assim como a citologia do aspirado medular. Frente ao resultado dos exames, com o diagnstico de leishmaniose visceral, o Centro de Controle de Zoonoses de Curitiba foi notificado e foi realizada a eutansia do animal. Logo em seguida foi realizada a necropsia, na qual se evidenciou esplenomegalia severa e aumento de linfonodo

mesentrico.

39

FIGURA 11- ESPLENOMEGALIA FONTE: VETSAN

5.2 Reviso Bibliogrfica

Os ces, considerados os principais reservatrios fora do ambiente silvestre, so de grande importncia na manuteno do ciclo da doena. Essa importncia advm do fato de ser, a leishmaniose, mais prevalente na populao canina que na humana, uma vez que os casos humanos normalmente so precedidos por casos caninos, e porque os ces apresentam uma maior quantidade de parasitos na pele do que o homem, o que favorece a infestao dos vetores. A prevalncia de leishmaniose em ces em reas endmicas pode atingir de 20 a 40% da populao. Acredita-se que, em reas com altos ndices de infeco em ces, a prevalncia na populao humana varie de 1 a 2% (FEITOSA et al, 2000). Os promastigotos flagelados da Leishmania sp. Desenvolvem-se no mosquito plvora e so injetados no hospedeiro vertebrado quando o mosquito se alimenta. Os promastigotos so fagocitados pelos macrfagos e disseminam-se pelo corpo. As leses cutneas contendo amastigotas (noflagelados) desenvolvem-se aps um perodo de incubao de um ms a sete anos; os mosquitos-plvora so infectados durante o repasto sanguneo. Gamopatias policlonais (e ocasionalmente monoclonais); proliferao de macrfagos, histicitos e linfcitos nos rgos linforreticulares; e formao de imunocomplexos resultando em glomerulonefrite e poliartrite so manifestaes

40 comuns das respostas imunes contra o microorganismo intracelular (LAPPIN, 2004). Estudos mais recentes apontam possibilidade da participao do carrapato Rhipicephalus sanguineus na transmisso da Leishmania chagasi. Os carrapatos so potenciais vetores de patgenos, so amplamente distribudos e abundantes, possuem alta longevidade e taxas reprodutivas e so capazes de manter uma densidade populacional alta (COUTINHO et al, 2005).

FIGURA 12 - FGADO COM BORDOS IRREGULARES FONTE: VETSAN

Alm disso, no so controlados efetivamente por predao, parasitismo ou mecanismos imunolgicos do hospedeiro (COUTINHO et al, 2005). Estudos feitos na Frana em 1930 demonstraram a capacidade do Rhipicephalus sanguineus em se infectar com Leishmania e manter esta infeco experimentalmente, assim como sua habilidade em transmitir o protozorio atravs de inoculao de carrapatos triturados em roedores (COUTINHO et al, 2005).

41 Outros fatores como a alta prevalncia de Leishmaniose visceral canina e as baixas taxas de infeco humana, tambm a dificuldade de encontrar stios de reproduo de mosquitos plvora nas cidades, leva a concluso que pode existir um mecanismo de transmisso de L.chagasi para ces e outro para humanos (COUTINHO et al, 2005).

5.2.1 Sinais Clnicos Os sinais clnicos da doena no co e no homem so similares e inespecficos, como febre irregular por longos perodos, anemia, perda progressiva de peso e caquexia no estgio final. Os animais acometidos podem apresentar linfoadenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia,

alteraes dermatolgicas, onicogrifose, leses renais, hepticas, pulmonares, cardacas, locomotoras, neurolgicas, oculares e diteses hemorrgicas. possvel observar animais com quadro de diarria crnica e melena, devido presena de ulceraes de mucosa gstrica e intestinal. A enterite pode ser resultado de um dano parasitrio direto ou conseqncia de uma insuficincia renal (IKEDA et al, 2003) A anemia ocorre tambm devido perda de sangue, lise de hemcias ou pela diminuio da eritropoiese decorrente de hipoplasia ou aplasia medular. Esses quadros anmicos podem ser agravados por perda de sangue ou diminuio da meia vida das hemcias associada produo de autoanticorpos, que leva ao seqestro esplnico. As contagens de eritrcitos podem ser muito baixas, sendo a anemia geralmente normocrmica e normoctica (IKEDA et al, 2003).

5.2.2 Diagnstico Podemos observar hiperglobulinemia, hipoalbuminemia, proteinria, atividades elevadas das enzimas hepticas, trombocitopenia, azotemia, linfopenia e leucocitose com desvio esquerda. Estas so alteraes clinicopatolgias comuns associadas com a leishmaniose em ces (LAPPIN, 2004).

42 O diagnstico definitivo depende da observao do parasita amastigota em esfregaos ou raspados de pele infectada ou de linfonodos ou em bipsias medulares (URQUHART, 1996).

5.2.3 Tratamento Por se tratar de uma antropozoonose, no indicado tratar os ces infectados. Mas o tratamento com antimoniato de meglumina, o

estibogluconato sdico, a anfotericina B lipossmica e o alopurinol so os tratamentos prescritos mais comumente. O tratamento feito principalmente nos Estados Unidos e na Europa, locais onde a leishmaniose humana no endmica (LAPPIN, 2004). O prognstico varivel; a maioria dos casos recorrente. Os ces com insuficincia renal apresentam prognstico ruim. Os ttulos de anticorpos podem ser usados para avaliar a eficcia da terapia (XAVIER et al, 2006).

5.3 Discusso do Caso 3

Os casos de leishmaniose no sul do Brasil tendem a aumentar se a participao do carrapato Rhipicephalus sanguineus for comprovada, por este motivo, os clnicos que entraro no mercado de trabalho agora devem estar alertas para fazer o diagnstico diferencial quando um animal chega apresentando algum problema dermatolgico. A realidade da leishmaniose parecia distante aos clnicos do sul do pas, pois estes no esto acostumados com a doena, pela mesma no ser endmica nesta regio, situao que est mudando devido ao alto trnsito de animais assistomticos das reas afetadas. dever do o mdico veterinrio notificar a entidade responsvel, neste caso o Centro de Zoonoses, pois a doena um risco para a sade humana, e os clnicos no podem colocar em risco a vida de uma pessoa tentando salvar a de um animal.

43 6. CONCLUSES Este trabalho teve como objetivo comparar as formas de diagnstico, tratamentos, procedimentos utilizados na prtica profissional e o que a literatura recomenda. O estgio foi realizado no perodo de setembro a novembro do ano de 2007, no Centro Mdico Veterinrio Vetsan, onde foi possvel acompanhar a rotina da clnica e os procedimentos cirrgicos realizados. A participao nas consultas foi apenas com o intuito de observar ou ajudar a conter o animal, caso necessrio, j com os animais internados foi possvel realizar exames fsicos e procedimentos de menor complexidade com a autorizao dos clnicos responsveis. Trs casos clnicos foram escolhidos sendo o primeiro sobre cardiologia, o segundo sobre aparelho urinrio e o terceiro sobre leishmaniose. Estes

foram escolhidos devido importncia clnica dos mesmos, dentro da rotina profissional. A conduta teraputica mostrou-se similar quela encontrada na literatura, o que difere so as doses das medicaes e alguns princpios ativos, mais facilmente encontrados no mercado brasileiro. A comparao entre a bibliografia e a prtica clnica mostrou que o mdico veterinrio deve estar preparado para diagnosticar um animal sem ter todo o apoio laboratorial e de exames complementares que os autores sugerem. Isto ocorre principalmente pela resistncia do proprietrio a gastar com os exames alm da prpria consulta, tanto por dificuldades financeiras quanto por falta de interesse pelo animal. Quando um exame era sugerido, a primeira pergunta era o preo do procedimento e aps ouvir a resposta e pergunta que seguia era se havia a possibilidade de diagnosticar e tratar o animal sem realizar aquele exame, os clnicos respondiam que era possvel, mas existia a chance do tratamento no surtir efeito, pois no era possvel realizar um diagnstico diferencial. Os futuros profissionais devem estar preparados para a realidade do mercado de trabalho, pois no ser sempre possvel aplicar todos os conhecimentos adquiridos da maneira que a literatura indica, preciso priorizar

44 os procedimentos considerados mais importantes para o paciente no momento e trabalhar com o que possvel. Outro papel importante do mdico veterinrio a conscientizao de proprietrios quanto responsabilidade que eles devem ter para com seu animal, pois no necessrio o levar ao clnico veterinrio uma vez ao ms, mas eles no devem negligenciar o animal, pois se trata de uma vida. Com o estgio supervisionado foi possvel aprender mais sobre a prtica da Medicina Veterinria, colocar em prtica o conhecimento adquirido durante os cinco anos de curso e identificar pontos que precisam ser mais explorados dentro da profisso.

45 7. GLOSSRIO

IVMC Insuficincia Valvar Mitral Crnica

SID Uma vez ao dia BID Duas vezes ao dia

TID Trs vezes ao dia

PDA Persistncia de Ducto Arterioso

ECG Eletrocardiograma

DAS Displasia Valvar Atrioventricular

IVC Insuficincia Valvar Crnica

ITU Infeco do Trato Urinrio

MS Matria Seca

46 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS BASTOS, C. DE V.; BICALHO, A. P. DA C. Sedimentoscopia em Urinas Caninas com Caractersticas Fsico-qumicas Normais: Qual o Seu Valor? Revista Clnica Veterinria. Ano VIII n 45. Editora Guar, 2003.

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49 ANEXO 1: LAUDO RADIOGRFICO DO TORAX

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51 ANEXO 2: URIANLISE

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53 ANEXO 3: EXAME HISTOPATOLGICO

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