DAFTAR

UPT
Kabupaten
Gol Barang
Bulan

No

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS………………….
 KABUPATEN CIREBON

……………………………….
NIP…………………………….
 DAFTAR HASIL PEN
: UPT PUSKESMAS ………………….
: CIREBON
: BELANJA MODAL
: …………. 2016

Jenis Barang Dibeli

2
Belanja Modal Pengadaan komputer/PC

Belanja Modal Pengadaan Komputer Notebook

Belanja Modal Pengadaan Printer

Belanja Modal Pengadaan UPS/Stabilizer

Belanja Modal Perangkat Lunak Sistem Operasi

Belanja modal Pengadaan Sound System

Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran umum

Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran gigi

Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran kebidanan dan penyakit kandungan

Belanja modal Pengadaan alat-alat laboratorium biologi

Belanja modal Pengadaan instalasi listrik

TOTAL

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS………………….
 KABUPATEN CIREBON

……………………………….
NIP…………………………….
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG

SPK / Perjanjian / Kontrak DPA / SPM / SP2D / Kwitansi Jumlah

Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan
Barang
3 4 5 6 7 8

………………., …………

Pengurus Barang
…………………………
NIP. ……………………
Jumlah
Dipergunakan Pada Ket
Jumlah Harga
Unit
9 10 11

Rp - NON_KAP
Rp - NON_KAP
Rp - NON_KAP
Rp - NON_KAP
Rp - NON_KAP
Rp - NON_KAP

………………., …………. 2016

Pengurus Barang
…………………………..
NIP. ………………………..
 DAFTAR HASIL PENGAD
UPT : UPT PUSKESMAS ………………….
Kabupaten : CIREBON
Gol Barang : HABIS PAKAI
Bulan : …………. 2016

SPK / Perjanjian / Kontrak

No Jenis Barang Dibeli
Tanggal Nomor
1 2 3 4
1 Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

2 Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya

3 Belanja Kelengkapan (Aksesoris) Komputer

2 Belanja Bahan Obat-obatan

3 Belanja Cetak

4 Belanja Penggandaan

5 Belanja Penjilidan

TOTAL

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS………………….
KABUPATEN CIREBON

……………………………….
NIP…………………………….

Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya
Belanja Kelengkapan (Aksesoris) Komputer
Belanja Bahan Obat-obatan
Belanja Cetak
Belanja Penggandaan
Belanja Penjilidan
TAR HASIL PENGADAAN BARANG

DPA / SPM / SP2D / Kwitansi Jumlah

Banyaknya
Tanggal Nomor Harga Satuan Jumlah Harga
Barang
5 6 7 8 9

………………., …………. 2016

Pengurus Barang

…………………………..
NIP. ………………………..
 Dipergunakan Pada Ket
Unit
10 11

……., …………. 2016

ngurus Barang

…………………..
……………………..
 DAFTAR HASIL PENGA
UPT : UPT PUSKESMAS ………………….
Kabupaten : CIREBON
Gol Barang : PEMELIHARAAN
Bulan : …………. 2016

SPK / Perjanjian / Kontrak

No Jenis Barang Dibeli
Tanggal Nomor
1 2 3 4
7

TOTAL

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS………………….
KABUPATEN CIREBON

……………………………….
NIP…………………………….
DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG

DPA / SPM / SP2D / Kwitansi Jumlah

Banyaknya
Tanggal Nomor Harga Satuan Jumlah Harga
Barang
5 6 7 8 9
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

………………., …………. 2016

Pengurus Barang

…………………………..
NIP. ………………………..
 Dipergunakan Pada Ket
Unit
10 11

……., …………. 2016

ngurus Barang

…………………..
……………………..
 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG (STOCK OPNAME)
JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI
TAHUN 2016

UPT : UPT PUSKESMAS ………………….

Kabupaten : CIREBON
Gol Barang : STOK OPNAME
Bulan : …………. 2016
JUMLAH HARGA BARANG YANG DITERIMA / YANG DIKELUARKAN/
NO./ TANGGAL SURAT DASAR BARANG HARGA
TANGGAL URAIAN SISA SISA
PENERIMAAN/ PENGELUARAN SATUAN (Rp)
MASUK KELUAR MASUK KELUAR SISA
BARANG PAKAI HABIS -
5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan
13/08/2016 Alleron 5000 5000 0 Rp 25,500 Rp 127,500,000 Rp 637,500,000,000 Rp -
Glibenclamid 200 200 0 Rp 10,500 Rp 2,100,000 Rp 420,000,000 Rp -
Gliseril Guaiacolat 2000 2000 0 Rp 35,000 Rp 70,000,000 Rp 140,000,000,000 Rp -
Metformin 100 36 64 Rp 16,500 Rp 1,650,000 Rp 59,400,000 Rp 1,056,000
Pacetik 5000 5000 0 Rp 69,000 Rp 345,000,000 Rp 1,725,000,000,000 Rp -

18/08/2016 Acyclovir Cream 13 13 0 Rp 3,400 Rp 44,200 Rp 574,600 Rp -

Amoxicillin 300 300 0 Rp 30,000 Rp 9,000,000 Rp 2,700,000,000 Rp -
Gliseril Guaiacolat 2000 2000 0 Rp 35,500 Rp 71,000,000 Rp 142,000,000,000 Rp -
Ifidex 3000 1000 2000 Rp 38,500 Rp 115,500,000 Rp 115,500,000,000 Rp 77,000,000
Nestacort 2,5% 46 36 10 Rp 4,700 Rp 216,200 Rp 7,783,200 Rp 47,000
Vit B complex 3000 1000 2000 Rp 29,500 Rp 88,500,000 Rp 88,500,000,000 Rp 59,000,000

19/08/2016 Glibenclamid 1500 900 600 Rp 9,160 Rp 13,740,000 Rp 12,366,000,000 Rp 5,496,000

Metformin 1500 1400 100 Rp 19,800 Rp 29,700,000 Rp 41,580,000,000 Rp 1,980,000
Calsium Lactat 8200 5600 1400 Rp 15,490 Rp 127,018,000 Rp 711,300,800,000 Rp 21,686,000

21/09/2016 Pacetik 40000 24000 16000 Rp 65,000 Rp 2,600,000,000 Rp 62,400,000,000,000 Rp 1,040,000,000

23/09/2016 Asam Mefenamat 1000 200 800 Rp 19,200 Rp 19,200,000 Rp 3,840,000,000 Rp 15,360,000
Prednison 2600 400 2200 Rp 13,818 Rp 35,926,800 Rp 14,370,720,000 Rp 30,399,600
Calsium Lactat 1100 1100 0 Rp 15,490 Rp 17,039,000 Rp 18,742,900,000 Rp -
Rp -
15/10/2016 Acyclovir Cream 25 6 19 Rp 3,400 Rp 85,000 Rp 510,000 Rp 64,600
Gliseril Guaiacolat 8000 6000 2000 Rp 36,000 Rp 288,000,000 Rp 1,728,000,000,000 Rp 72,000,000
Hufabion 100 100 0 Rp 22,000 Rp 2,200,000 Rp 220,000,000 Rp -
Oxitetracyclin SK 75 50 25 Rp 2,600 Rp 195,000 Rp 9,750,000 Rp 65,000

25/10/2016 Aquabidest 10 10 0 Rp 7,100 Rp 71,000 Rp 710,000 Rp -

Erlamycetin Tetes Telinga 48 6 42 Rp 4,500 Rp 216,000 Rp 1,296,000 Rp 189,000
Hufabion 500 340 160 Rp 22,000 Rp 11,000,000 Rp 3,740,000,000 Rp 3,520,000
Licobevit 3000 2000 1000 Rp 58,500 Rp 175,500,000 Rp 351,000,000,000 Rp 58,500,000
Papaverin 40 mg 1000 1000 0 Rp 148,500 Rp 148,500,000 Rp 148,500,000,000 Rp -

JUMLAH #REF! #REF! #REF!

………………., …………. 2016

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS…………………. Pengurus Barang
KABUPATEN CIREBON

………………………………. …………………………..
NIP……………………………. NIP. ………………………..
KET.
 2016

…..
…..
 DAFTAR HASIL PENGADAAN

UPT : UPT PUSKESMAS ………………….

Kabupaten : CIREBON
Gol Barang : ……………
Bulan : …………. 2016

SPK / Perjanjian / Kontrak DPA / SPM / SP2D / Jumlah

No Jenis Barang Dibeli Kwitansi
Banyaknya
Tanggal Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan Jumlah Harga
Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
0
Honorarium Tim Pengadaan Barang dan Jasa
0
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
0
Belanja Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya
0
Belanja Kelengkapan (Aksesoris) Komputer
0
Belanja Bahan Obat-obatan
Agustus Alleron 5000 Rp 26 Rp 127,500
Glibenclamid 200 Rp 105 Rp 21,000
Gliseril Guaiacolat 2000 Rp 35 Rp 70,000
Metformin 100 Rp 165 Rp 16,500
Pacetik 5000 Rp 69 Rp 345,000
Acyclovir Cream 13 Rp 3,400 Rp 44,200
Amoxicillin 300 Rp 300 Rp 90,000
Gliseril Guaiacolat 2000 Rp 36 Rp 71,000
Ifidex 0,5 mg 3000 Rp 39 Rp 115,500
Nestacort 2,5% 5 gr 46 Rp 4,700 Rp 216,200
Vit B complex 3000 Rp 30 Rp 88,500
 Rp 1,205,400

September Glibenclamid 1500 Rp 101 Rp 151,140

Metformin 1500 Rp 218 Rp 326,700
Calsium Lactat 8200 Rp 170 Rp 1,397,198
Pacetik 40000 Rp 65 Rp 2,600,000
Rp 4,475,038

0ktober Asam Mefenamat 1000 Rp 211 Rp 211,200

Prednison 2600 Rp 152 Rp 395,195
Calsium Lactat 1100 Rp 170 Rp 187,429
Acyclovir Cream 25 Rp 3,400 Rp 85,000
Gliseril Guaiacolat 8000 Rp 36 Rp 288,000
Hufabion 100 Rp 220 Rp 22,000
Oxitetracyclin SK 75 Rp 2,600 Rp 195,000
Aquabidest 10 Rp 7,100 Rp 71,000
Erlamycetin Tetes Telinga 48 Rp 4,900 Rp 235,200
Hufabion 500 Rp 220 Rp 110,000
Licobevit 3000 Rp 59 Rp 175,500
Papaverin 40 mg 1000 Rp 149 Rp 148,500
Rp 2,124,024

0
Belanja Modal Pengadaan Komputer Notebook
0
Belanja Modal Pengadaan Printer
0
Belanja Modal Pengadaan UPS/Stabilizer
0
Belanja Modal Perangkat Lunak Sistem Operasi
0
Belanja modal Pengadaan Sound System
0
Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran umum
0
Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran gigi
0
Belanja modal Pengadaan alat-alat kedokteran kebidanan dan penyakit kandungan
0
Belanja modal Pengadaan alat-alat laboratorium biologi
0
Belanja modal Pengadaan instalasi listrik
0
Dipergunakan Pada Ket
Unit

10 11