Você está na página 1de 2

Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal Tanggal
Pengobatan diberikan kembali Pengobatan diberikan kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada : Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke ) 5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )

Catatan penting : (oleh dokter atau perawat) Catatan penting : (oleh dokter atau perawat)
PROGRAM TB NASIONAL TB. 02 PROGRAM TB NASIONAL TB. 02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB KARTU IDENTITAS PASIEN TB


Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :
No. Telp/Hp : No. Telp/Hp :
Jenis Kelamin : L P Umur : tahun Jenis Kelamin : L P Umur : tahun
Nama Faskes : Telp. Nama Faskes : Telp.
No. Reg. TB. : No. Reg. TB. :
Faskes Faskes
No. Reg. : Provinsi No. Reg. : Provinsi
Kab/Kota Kab/Kota
Nomor Identitas Nomor Identitas
Kependudukan (NIK) : Kependudukan (NIK) :

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI


ANATOMIS DARI PENYAKIT ANATOMIS DARI PENYAKIT
Tanggal mulai berobat Tanggal mulai berobat

Paru Ekstra Paru Paru Ekstra Paru

Lokasi Lokasi

KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT


PENGOBATAN SEBELUMNYA PENGOBATAN SEBELUMNYA
Paduan OAT yang diberikan Paduan OAT yang diberikan
Baru Diobati setelah gagal Baru Diobati setelah gagal

Kambuh Pindahan Kambuh Pindahan

Diobati Lain-lain Diobati Lain-lain


Setelah lost to Setelah lost to
follow up follow up

Lihat halaman sebelumnya Lihat halaman sebelumnya

INGAT : INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes. 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur. 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidat diobati secara teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidat diobati secara teratur.

UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH 2017 UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH 2017

Você também pode gostar