LAPORAN PENDAHULUAN

Necrotizing enterocolitis (NEC)

1.1. DEFINISI
Necrotizing enterocolitis (NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah suatu kondisi
abdomen akut yang umum terlihat pada periode neonatal. "Necrotizing" berarti kematian
jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" ke usus besar, dan "itis" berarti
peradangan. Angka kejadian tinggi pada bayi prematur dan resiko tinggi . Paling sering
dijumapi pada bayi prematur dengan BB <2000 gram.

Neonatal Necrotizing Enterocolitis (NEC) merupakan keadaan darurat yang

mengancam kehidupan di traktus gastrointestinal pada periode bayi baru lahir. Penyakit
ini di gambarkan dengan nekrosis pada mukosa saluran cerna. Penyebab dari NEC masih
belum jelas, namun diduga penyebabnya multi faktorial. Angka kejadian dan angka
kematian meningkat pada bayi yang lahir dengan berat badan rendah atau premature.
Penyakit ini jarang ditemukan pada bayi yang cukup bulan.

Proses inflamasi yang berlebihan yang dimulai di usus sangat immunoreaktif akibat
NEC memperluas dampak sistemik, yang berdampak kepada organ jauh seperti otak dan
menyebabkan meningkatkan resiko bayi mengalami keterlambatan perkembangan saraf.
Bayi yang pulih dari NEC 25% daripadanya bisa mengalami keterlambatan
perkembangan saraf dan ukuran otak kecil berbanding sehingga memerlukan perhatian
yang lebih dibandingkan masalah di saluran pencernaan.

1.2 KLASIFIKASI

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik.

Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan
kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan
saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab
 utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis,infeksi virus terutama
CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik.

b. Kolestasis intrahepatik

Saluran Empedu

Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran
empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda
asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat
mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.

Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding
disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity apabila
didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari sindromik adalah sindrom
Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene
JAGGED.

c. Kelainan hepatosit

Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan

aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi
transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga
mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan
parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap
sitokin yang dihasilkan pada sepsis.

1.3 ETIOLOGI

Penyakit ini paling sering muncul pada neonatus yang sakit dan merupakan
kedaruratan bedah yang paling sering terjadi di antara bayi baru lahir. Skala penyakitnya
berbeda-beda, dari yang rendah (dapat sembuh sendiri) sampai berat (inflamasi dan
nekrosis menyebar pada lapisan mukosa dan submukosa usus). Penyebab utama
terjadinya necrotizing enterocolitis (NEC) yaitu:
a) Iskemi pada saluran intestinal
b) Kolonisasi bakteri pada intestine
c) Pemberian susu formula
d) Gangguan pertahanan pada host(sistem imun masih lemah)
 Iskemia dan agen infeksi merupakan faktor predisposisi awal terjadinya NEC, faktor
lainnya seperti mediator inflamasi (sitokin), radikal bebas, produk fermentasi bakteri dan
toksin, diduga memperparah proses penyakit.

1.4 PATOFISIOLOGI

NEC adalah sekunder untuk interaksi yang kompleks dari beberapa faktor, terutama
pada bayi prematur, yang mengakibatkan kerusakan mukosa, akhirnya mengarah ke
iskemia usus dan nekrosis. Cedera mukosa mungkin karena infeksi, isi intraluminal,
imunitas yang belum matang, pelepasan vasokonstriktor, dan mediator inflamasi.
Hilangnya integritas mukosa memungkinkan bagian dari bakteri dan toksin masuk ke
dinding usus dan kemudian ke sirkulasi sistemik, sehingga terjadi respon inflamasi umum
dan sepsis pada NEC berat.

NEC merupakan hasil akhir dari suatu rentetan interaksi yang terjadi bersamaan
antara perusakan mukosa usus oleh berbagai faktor (iskemi, infeksi) dan reaksi penjamu
terhadap perusakan tersebut (sirkulasi, imunologi, dan inflamasi).
 PATHWAY

Iskemia Bakteri Susu formula Sistem imun

lemah

NEC

Peradangan usus Sering BAB Ganggua Intoleransi asupan

halus, besar Pencernaan Nutrisi

Nutrisi kurang dari Ketidakefektifan Resiko difisiensi

Resiko infeksi
kebutuhan tubuh perfusi jaringan volume cairan

1.5 TANDA DAN GEJALA KLINIS

a. Gastrointestinal:
 Makanan intoleransi
 Perut kembung
 Perut tegang
 Emesis
 Okultisme darah / kotor dalam tinja
 Perut massa
  Eritema dinding perut
b. Sistemik:
 Kelesuan
 Apnea distress / pernafasan
 Suhu ketidakstabilan
 Hipotensi
 Asidosis
 Glukosa ketidakstabilan
 DIC

1.6 KOMPLIKASI

1. Nekrosis usus halus

2. Infeksi sekunder
3. Sepsis
4. Saluran usus dengan obstruksi
5. Sindrom usus pendek (setelah suatu reseksi usus yang luas)

1.7 MASALAH KEPERAWATAN

1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium :
1. Darah lengkap dan hitung jenis
Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat, trombositopenia
sering terlihat. 50 % kasus terbukti NEC, jumlah platelet < 50.000 uL
2. Kultur
Specimen darah, urin, feses, dan Cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa
untuk kemungkinan adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen.
3. Elektrolit
Gangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia
sering terjadi.
4. Analisa gas darah
Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik
mungkin terlihat.
5. Sistem koagulasi
Jika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan screening koagulopati lebih
lanjut harus dilakukan. Prothrombin Time memanjang, Partial Thromboplastin
time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan produk pemecah
fibrin, merupakan indikasi terjadinya disseminated intravascular coagulation
(DIC).

B. Foto Polos Abdomen

Foto polos abdomen adalah modalitas pilihan saat ini untuk evaluasi neonatus
diduga memiliki NEC. Waktu tindak lanjut foto polos abdomen tergantung pada
keparahan dari NEC dan dapat bervariasi 6-24 jam. Namun, foto polos abdomen
juga diperlukan pada setiap saat kemerosotan klinis akut
 1.9 PENATALAKSAAN MEDIS
Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut abdomen
dengan ancaman terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan
penyakit, perporasi intestinal dan syok. Jika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para
penderita perlu dipertimbangakan untuk isolasi.

Untuk NEC penatalaksanaanya adalah sebagai berikut:

Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut abdomen dengan ancaman
terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit, perporasi
intestinal dan syok. Jika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu
dipertimbangakan untuk isolasi.

 Penatalaksanaan Bedah :
Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi bedah.
Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding abdomen, dilatasi segmen
intestinal yang menetap dilihat dari radiaografi, massa abdomen yang nyeri dan perubahan
kondisi klinis yang refrakter terhadap tatalaksana medis.

 Pencegahan :
Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan penggunaan cairan
perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral, pemberian kortikosteroid
antenatal, penundaan atau melambatkan pemberian makanan pendampinng ASI, pemberian
ASI dan penggunaan prebiotik dapat menjadi pendekatan yang paling baik dalam
mencegah Enterokolitis Nekrotikan.

Sedangkan untuk cholestasis adalah sebagai berikut:

Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus.
Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya,
yaitu:

1. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu

2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis
3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal
yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar
4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan
5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak
hepar
Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:

1. Tindakan medis
 Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy
cholic acid (UDCA).

 Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT (medium chain
triglyceride) karena malabsorbsi lemak.

 Diberikan tambahan vitamin larut lemak (A, D, E, dan K)

2. Tindakan bedah
Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada.

 Operasi Kasai (hepatoportoenterostomy procedure)

diperlukan untuk mengalirkan empedu keluar dari hati, dengan menyambungkan

usus halus langsung dari hati untuk menggantikan saluran empedu (lihat gambar
di bawah). Untuk mencegah terjadinya komplikasi cirrhosis, prosedur ini
dianjurkan untuk dilakukan sesegera mungkin, diupayakan sebelum anak berumur
90 hari. Perlu diketahui bahwa operasi Kasai bukanlah tatalaksana definitif dari
atresia biliaris, namun setidaknya tindakan ini dapat memperbaiki prognosis anak
dan memperlambat perjalanan menuju kerusakan hati (Nezer, 2010).

1.10 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien dengan NEC biasanya mengeluh adanya distensi abdomen.
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat dari keluhan utama, berisi tentang penyakit yang sedang dialami
mencakup:
 Provocatif/Paliatif : Pada pasien NEC biasanya keaadaan akan memburuk
jika diberi makan.
 Qualitas/Quantitas : Kualitas keluhan pasien NEC tergantung pada tingkat
keparahan NEC.
  Region/radiasi : Pasien NEC akan merasakan keluhan di daerah perut.
 Skala : Pasien NEC terutama pasien bayi biasanya akan mudah rewel.
 Timing : Biasanya keluhan dirasakan dalam waktu bertahap.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien dengan NEC biasanya ditemukan adanya riwayat gangguan pencernaan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pemeriksaan Fisik.
a. Penilaian keadaan umum
Menilai keadaan umum pasien meliputi keadaan sakit pasien, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital dan hal umum yang mencolok. Pada pasien dengan NEC
mungkin letargi dapat menjadi tampilan awal.
b. Pemeriksaan Sistemik.
1) Sistem pernapasan
Pada pasien dengan NEC mungkin ditemukan adanya apnea
2) Sistem kardiovaskuler
Pada pasien dengan NEC mungkin akan ditemukan bradikardi, serta perfusi
perifer yang buruk.
3) Sistem pencernaan
Pada pasien dengan NEC ditemukan adanya distensi abdomen, bunyi usus
yang kemungkinan tidak ada, edema di daerah abdomen dan darah di dalam
feses
4) Sistem muskuloskeletal.
Pada pasien dengan NEC ditemukan adanya perubahan aktifitas, seperti
mudah menangis terutama pada pasien bayi.

5) Sistem integumen
Pada pasien dengan NEC mungkin ditemukan adanya eritema pada dinding
abdomen serta suhu badan yang tidak stabil.
6) Sistem neurosensori
Pada pasien dengan NEC mungkin ditemukan kondisi letargi.
 7) Sistem endokrin
Pada pasien dengan NEC mungkin akan ditemukan adanya hipoglikemi.

8) Sistem genitourinarius

Pada pasien dengan NEC biasanya tidak ditemukan adanya gangguan dalam
sistem ini.
c. Aktivitas sehari-hari.
Aktivitas sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : nutrisi (pasien NEC biasanya
mengalami penurunan pola makan), eliminasi (mungkin akan ditemukan darah
dalam feses pada pasien NEC), pola istirahat/tidur, personal hygiene serta pola
aktivitas sebelum dan selama sakit

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien NEC
1. Resiko infeksi
2. Resiko defisiensi volume cairan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan
5. Nyeri

C. Rencana Keperawatan
1. Resiko infeksi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan infeksi
Kriteria hasil:
 Tidak muncul tanda-tanda inflamasi
 Suhu dalam batas normal
 Tidak muncul kemerahan
Intervensi:
 Gunakan sabun untuk cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan sarung tangan sebagai ala pelindung
  Pertahankan lingkungan antiseptik selama pemasangan
2. Resiko defisiensi volume cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan
keseimbangan cairan klien terpenuhi
Kriteria hasil :
 Tekanan darah dalam batas yang diharapkan
 Intake dan output 24 jam seimbang
 Berat badan stabil tidak ada asites
 Tidak terdapat edema perifer
 Membrane mukosa lembab
Intervensi:
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik) jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam,di harapkan
klien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisi nya
Kriteria hasil :
 Intake zat gizi (nutrient)
 Intake makana dan cairan
 Energi
 Masa tubuh
 Berat badan
 Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia
Intervensi:
 Kaji adanya alergi makanan
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di
butuhkan pasien
 Berikan makanan yang terpilih (sudah di konsultasikan dengan ahli gizi)
 Monitor jumlah nutrisi dan kandunga kalori
 Monitor BB setiap hari jika memungkinkan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan
perfusi jaringan cerebral efektif.

Kriteria hasil :
 Heart rate dalam rentang yang duharapkan
 Sura jantung abnormal tidak muncul
 Angina tidak muncul
 Gas darah dalam rentang yang diharapkan
 Nadi dalam batas normal
 Nadi perifer teraba kuat
Intervensi:
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor TTV
 Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab
 Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
 Pertahankan keadaan arah tirah baring
 Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai
5. Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan keperawatan selama 3x 24 jam, nyeri dapat teratasi.
Kriteria hasil :
 Sakal nyeri berkurang
 Gelisah berkurang
 Grimace berkurang
Intervensi:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, faktor presitipasi.
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non farmakologi )
 Berikan analgetik untuk menghilangkan nyeri
 Daftar Pustaka

Betz, Cecily Lynn; Sowden, Linda A. (2009). Buku saku keperawatan pediatri. Ed.5.
Jakarta: EGC (alih bahasa: Eny Meiliya).

Caplan, Michael S; Jilling, Tamas. The pathophysiology of necrotizing enterocolitis.

McMillan, Julia A; Feigin, Ralph D; DeAngelis, Catherine; Jones, M.Douglas. (2006).

Oski’s pediatrics: principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams &
Willkins.