DENGUE

Seccin de Inteligencia Sanitaria COSALE

INTRODUCCIN
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a travs de la picadura de un mosquito perteneciente al gnero Aedes, principalmente el Aedes aegyti. El virus tiene 4 serotipos: 1, 2, 3, 4. En teora, una persona podra padecer dengue hasta cuatro veces.

 El dengue es un problema creciente para la salud pblica mundial, debido a varios factores: el cambio climtico, el aumento de la poblacin mundial en reas urbanas de ocurrencia rpida y desorganizada, la insuficiente provisin de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recoleccin de residuos y la gran produccin de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad

TRANSMISION
El mosquito se desarrolla en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, portamacetas y otros. Tambin en recipientes extradomiciliarios como neumticos, piletas en desuso, residuos orgnicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plsticos y otros sirven para el desarrollo de los mosquitos.

 Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta cinco o seis das posteriores a la aparicin de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos , ni por va oral, respiratoria ni sexual. Sin embargo , aunque es infrecuente , tambin estn descritos la transmisin durante el embarazo y la va transfusional

CLINICA
Perodo de Incubacin: 5 7 das (3 -14 das). Muchos pacientes son asintomticas. Fiebre, malestar general, cefalea, dolor retroocular, dolor muscular, dolor articular, exantema Graves Manifestaciones hemorrgicas Prdidas de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular (aumento de Hto.). Presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico).

Complicaciones
Encefalitis Miocarditis Hepatopata Afectacin renal con Insuficiencia Renal Aguda

Manifestaciones Clnicas
Etapa Febril Etapa Crtica Etapa de Recuperacin

Etapa Febril
Nios entre 3 a 6 das Adulto entre 4 a 7 das Alta posibilidad de transmisin de la enfermedad. Fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito y sntomas digestivos tales como discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.

 Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecolgicos , tanto la menorragia como la metrorragia pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor observacin o para un tratamiento de reposicin de lquidos o de sangre. Estas pacientes sern considerados como casos de dengue grave.

 El periodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus , es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se hace ms intensa. Por tal motivo hay que controlar en forma estricta al paciente en las 48 hrs. Posteriores al cese de la fiebre. Esta es la etapa de mayor riesgo de aparicin de las complicaciones

SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Derrame seroso(en peritoneo,, pleura o pericardio) detectado por clnica, o por laboratorio(hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen RX de trax. Sangrado de mucosas Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.

 Hepatomegalia (mayor de 2 cm) Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitantemente con rpida disminucin del recuento de plaquetas. Identificar los signos de alarma permite: Iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa. Prevenir el shock , con la consecuente disminucin de la mortalidad.

ETAPA CRTICA
Se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin)

 El shock dura algunas horas. Sin embargo , tambin puede ser prolongadoo recurrente pudiendo durar hasta 48 hrs. Puede desencadenerse un cuadro de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada. Hay signos de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.

 Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad, sin un diagnstico y tratamiento adecuado pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%. Las plaquetas disminuyen.

Etapa de Recuperacin
Evidente la mejora, pero existe un estado de sobrecarga de volumen y alguna infeccin bacteriana oportunista. Puede aparecer el exantema

Examenes complementarios
Hematocrito Plaquetas

Clasificacin del Dengue

Dengue clsico Dengue Grave o Complicado
Extravasacin grave del plasma, expresado por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados. Hemorragias severas Afectacin de rganos : hepatitis grave por dengue(transaminasas mayor 1000), encefalitis o afectacin de otros rganos.

Sospecha de Dengue
Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea endmica , o con transmisin activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas reas superiores ni otra etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas:

Anorexia y nauseas Erupciones cutneas Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia, plaquetopenia Petequias o prueba del torniquete positivo. Diarreas, vmitos

Prueba del Torniquete

Evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensimetro a un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva

Clasificacin del Caso Sospechoso

Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad Criterios Sin signos de alarma Tolera adecuados volumenes de lquidos por va oral Tiene diuresis normal

Tratamiento
Reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos Adecuada ingesta de lquidos (2 lt o ms /da) Paracetamol Adulto: 500 mg C/6 hrs. Nios: 10-15 mg/Kg/da No usar aspirina ni otros AINES

No administrar antibiticos ni corticoides Evitar medicamentos por va IM Seguimiento Control diario Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs. Posteriores al cese de la fiebre. Buscar signos y sntomas de mejora clnica Hemograma diario, si es posible, o cada dos das

Dengue con comorbilidad

Criterios: Condiciones preexistentes Riesgo social

Tratamiento
Hidratacin via oral de acuerdo a condicin preexistente. Si no tolera la va oral , iniciar hidratacin endovenosa con cristaloides a 2-3 ml/kg de acuerdo a condiciones preexistentes. Aislamiento de los mosquitos Vigilancia clnica especifica segn el tipo de condicin asociada

 Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios. Seguimiento Control de signos vitales con balance hdrico Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despus del cese de la fiebre. Hemograma diario. Vigilar condiciones asociadas.

Dengue con signos de alarma

Criterios Uno o ms signos de alarma

Tratamiento
Obtener hematocrito antes de expandir al paciente. Administrar slo SF a 10 ml/kg hora en 1 hora. Evaluar: Si persisten signos de alarma , repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms. Si hay mejora de los signos de alarma , y baja el hto reducir goteo a 5-7 ml/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar

 Si continua la mejora clnica , reducir a 35 ml/kg /hora por 2-4 hrs ms. Si continua mejorando , reducir a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 hrs ms e iniciar hidratacin oral. Si hay empeoramiento de los signos vitales y/o aumento del Hto, manejarlo como dengue grave. Si hay empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto, considerar hemorragias.

Seguimiento
Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas. Hto durante la rehidratacin y cada 12 hrs hasta 24-48 hrs posterior al inicio de la va oral Laboratorio: Glucemia, TP, TPTA, Fibrinogeno, Enzimas hepticas, Prot. Tot/albmina

Dengue Grave
Criterios: Uno o ms de los siguientes hallazgos: Shock hipovolmico por fuga de plasma. Distrs respiratorio por acumulacin de lquidos. Sangrado grave Dao orgnico importante

Tratamiento
Obtener Hto antes de expandir al paciente. Iniciar SF a 20 ml/kg en 15-30 min. Evaluar si el paciente mejora, seguir con SF a 10 ml7kg por 1 hora. Si sigue la mejora continuar reduciendo el goteo como en el dengue con signos de alarma.

 Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, repetir el procedimiento de expansin (20 ml/kg 15-30 min). Reevalau. Si mejora seguir con cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir como dengue con signos de alarma. Si no mejora y el Hto sigue alto, iniciar coloides, 10 -20 ml/kg en 30-60 min. Reevaluar

 Si mejora cambiar a cristaloides 10 ml/kg en 1 hora y seguir como dengue con signos de alarma. Si no mejora continuar con coloides 10-20 ml/kg en 1 hora. Reevaluar Si no mejora , considerar el uso de drogas vasoactivas. Si el paciente no mejora y el Hto baja indica sangrado y la necesidad urgente de transfundir glbulos rojos.

Pruebas de Laboratorio
Hemograma con plaquetas Grupo y Rh Pruebas de coagulacin, hepticas, glucosa, Rx torax, ecografa.

Escenarios del Dengue

I. Donde no est presente el vector ni la enfermedad. II. Presencia del vector sin presencia de casos autoctnos. III. Presencia del vector , la enfermedad y mbito geogrfico (distritos, localidad) con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del mosquito Aedes aegypti, casos autoctnos.

de dengue y circulacin del virus de dengue. Escenario III-A endmico: reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es permanente y existe incremento peridico.

 Escenario III-B epidmico Areas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la magnitud y severidad en dengue clsico y grave o complicado

Medidas de Control
1. Medidas Preventivas A. Implementar medidas de proteccin personal tales como : uso de ropa con mangas largas, uso de repelentes, protegerse con mosquiteros y no exponerse en horas de mayor picadura del zancudo (horas antes del amanecer y hasta 2 hrs. despus de haberse ocultado el sol).

 B. Eliminar o destruir los depsitos o criaderos del zancudo (lugares donde deposita sus huevos ; como por ejemplo baldes en desuso, juguetes, botellas, neumticos, floreros, etc. C. Realizar permanentemente la limpieza de los tanques altos para el depsito de agua y verificar que estn con tapas y/o cubiertos.

 D. Fomentar la identificacin del vector y el desarrollo de acciones de control. 2. Medidas en caso de epidemia A. Buscar y eliminar especies de mosquitos Aedes en las vivienads con el uso de insecticidas a travs de la nebulizacin espacial(fumigacin).

 B. Eliminar los criaderos del zancudo o aplicar larvicida en todo el hbitat de larvas de Aedes aegypti (abate). Las personas que estn expuestas a la picadura de los vectores debern utilizar repelentes contra mosquitos.