Ascitis

DR, MARIO GONZALEZ CASAFONT GERIATRA PROFESOR UCR 31 DE AGOSTO DEL 2010

Temario
Introduccion Fisiopatologia Diagnostico

Valoracion Laboratorios Manejo general Tratamiento especifico Paracentesis Ascitis no complicada Ascitis refractaria PBE

Tratamiento

Introduccion
Ascitis, acumulacion de liquido en la cavidad

peritoneal 85% de los pacientes con ascitis tienen cirrosis

Alcoholica Hepaitis C NASH

Marcador pronostico y de mortalidad Aumenta susceptibilidad a infecciones

Fisiopatologia
El factor contribuyente mas inportante es la

Hipertension Portal En los pacientes con cirrosis hay aumnento de sustancias vasoconstrictoras cono angiotensina, endotelina, leucotrienos y tromboxanos La vasodilatacion esplacnica se produce por lo contrario, por la produccion de sustancias vasodilatadoras como NO, calcitonina, susatncia P, Monoxido de carbono.

Fisiopatologia
Esta vasodilatacion esplacnica se produce aumento

de sangre esplacnica y disminucion de volumne circulatorio, produciendo hipotension, lo que lleva a una activacion de SNS, SRAA y ADH. Retencion de agua y sodio

Fisopatologia

Clasificacion

Causas de Ascitis
PATOLOGIA CIRROSIS HEPATICA HTP SECUNDARIA PORCENTAJE 85% 8%

CARDIACA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL OTRAS

3%
2% 2%

Historia Clinica
Factores de riesgo Consumo de OH Inyecciones IV Companeros sexuales Tatuajes Acupuntura Transfusiones Factores de riesgo de NASH
Obesidad con importamnte perdida de peso Snd metabolico

Otros Hx de cancer Cardiopatias Tuberculosis Serositis Problemas pancreaticos Prob. Renales

Examen Fisico
Abdomen abultado, lleno Matidez en flancos > 1500 cc para que exista matidez

Onda ascitica, controversial

Eritema palmar, angiomas arana pulsatiles,

circulacion colateral abdominal, bfetor hepatico sugeriria una causa hepatica

 Nodulo umbilical se conoce comop Nodulo de la

Hermana Mary Joseph sugiere carcinomatosi Injurgitacion yugular sugiere una causa cardiaca, Cariomiopaia alcoholica, pericarditis constrictiva.
En pacientes obesos es muy complicado realizar el

diagnsotico de ascitis por examen fisico

DIAGNOSTICO
Confirmacion del diagnostioo ULTRASONIDO DE ABDOMEN PARACENTESIS
ESTUDIOS POR HEPATOPATIAS ESTUDIO POR NEFROPATIAS INFECCIONES

Liquido ascitico
Metodo mas eficaz y efectivo para el dx de la causa Recolectar el liquido por medio de paracentesis Paciente supino

Cabecera elevada
CSI 2 dedos superior y medial

a la cresta Iliaca anterosup. Se prefiere aguja de metal

Indicaiones /Contraindicaciones
Indicaciones

Contraindicaciones

Diagnostico Terapeutico Todo paciente nuevo con ascitis Paciente ya estudiado con
Encefalopatia Fiebre Dolor abd. Hipotension Ins renal Acidosis

Coagulopatia es controversial Cirugias

Liquido Ascitico
Apariencia Amarillento, trasnparente Quiloso Caf oscuro, bilirrubinas Sanguinolento Negro (melanona Maligno) Examenes

Conteo Celular
Normal < 500 leucocitos/mm3, 250 PMN Mas de 70% PMN sugiere PBE Mas linfocitos sugiere TB

En caso de que el liquido sea sanguinolento, le

restamos 1 PMN por cada 250 gls rojos. Otras celulas son mesoteliales

Gradiente Albumina Suero/Ascitis

SAAG diferencia TRANSUDADO/EXUDADO `Albumina en suero /Albumina en liquido Tomar muestras el mismo dia Alterado si inmunoglobulinas estan altas y TG elevado

Glucosa
Niveles similares Hipoglicemia debido a infecciones

DHL
Nomalmente la concentracion de DHL en liquido es

menor a la mitad de la del suero En PBE se eleva por la liberacion de DHL por los neutrofilos

Amilasa
Nomralmente es menor a la mitad del valor en suero Su elevacion denota perforacion intestinal o

pancreatitis

Tratamiento
Medidas generales Inducir un balance negativo de Na Reposo en cama ( Disminuye SNS, ADH y SRAA Restriccion de Na maximo 2 grs por dia Diureticos Restriccion de agua solamnete cuando Na <130 Nutricion

Diureticos
Espironolactone Primera linea Excretor de NA 100 mg por dia dosis inicial Furosemida Adjuvante, previene l la hiperkalemia 40 mg por dia dosis inicial

Paracentesis terapeutica
Menos de 5 litros no necesita infusion de albumina

IV Se realiza para mejorar sintomas Realizar lentamente

Otros
Shunt porto sistemico, intrahepatico transyugular Shunt peritonea venoso

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Infeccion por translocacion bacteriana Siempre debe de sospecharse en pacientes con ascitis

y fiebre, dolor abdominal, encefalopatia Tratamiento con cefalosporisnas de 3 gen. Quinolonas orales pueden servir de profilaxis en pacinetes con hepatopatia avenzada e hipoalbuminemia

Preguntas ??