REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAIBO. DR. URQUINAONA. UNIVERSIDAD DEL ZULIA. POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA.

ANESTESIA EN CIRUGA DE TRAX

Mara Eugenia Restrepo Maldonado. Anni Uzcategui.
MARACAIBO, 10 DE JULIO DE 2012.

ANATOMIA RESPIRATORIA

ANATOMIA RESPIRATORIA
CAVIDADES NASALES FARINGE EPIGLOTIS
TRAQUEA

ALVOLOS

LARINGE PULMON DERECHO

BRONQUIOLOS BRONQUIO PULMON IZQUIERDO DIAFRAGMA

ANATOMIA RESPIRATORIA
FARINGE
NASOFARINGE OROFARINGE

LARINGOFARINGE

ANATOMIA RESPIRATORIA
LARINGE
5-7 cm de longitud Hioides + 9 cartlagos: Aritenoides Tiroides Cricoides Epigltico Santori Wrisberg

ANATOMIA RESPIRATORIA
TRAQUEA
10-12 cm de longitud 2-2,5 cm de dimetro 20 anillos de cartlago hialino. BRONQUIOS D: 2-3 cm. 6-8 cartlagos I: 3-5 cm. 10-12 cartlagos

ANATOMIA RESPIRATORIA
150ml

BRONQUIOLOS
0,5 mm de dimetro No poseen cartlago

ALVEOLOS
300 millones rea 70 100 mts 2 Grosor de la pared 4 micras
2500ml

ANATOMIA RESPIRATORIA

PULMON DERECHO: 600 gr 3 lbulos.

PULMON IZQUIERDO: 500 gr 2 lbulos.

ANATOMIA RESPIRATORIA
MEDIASTINO
ISTMO CERVICOTORCICO
VERTEBRAS
Corazn Esofago Trquea, Bronquios A. Aorta V. Cava AyV Pulmonares Nervios

PULMON

ESTERNON

PULMON

DIAFRAGMA

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
La regulacin que define el ritmo y las necesidades de la respiracin tiene 2 orgenes. REGULACION NEURAL (CONTROLADORES): Dada por la presencia de Centros Nerviosos. CENTRO NEUMOTXICO CENTRO APNUSTICO CENTROS BULBARES REGULACION QUMICA (SENSORES): RECEPTORES PERIFERICOS: Cuerpos Carotideos y aorticos. RECEPTORES CENTRALES: Zona dorsal del Bulbo Raqudeo.

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
EFECTORES: Pulmones y msculos Respiratorios. DIAFRAGMA.

INTERCOSTALES: Externos Inyernos.

ABDOMINALES: .

PRESIONES INTRATORCICAS

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

PRESION INTRAALVEOLAR (PA): Presin existente dentro del alveolo, tambin llamada intrapulmonar. PRESION INTRAPLEURAL (PIP): Presin existente entre el espacio virtual entre las 2 pleuras. Normalmente oscila entre -2,5 a -5 cm H2O. PRESION DE RETRACCIN: Causada por la capacidad de retraccin de los pulmones. Se relaciona con las paredes que deben estirar los pulmones durante la inspiracin. Normalmente su presin es positiva de 5 cm

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
VENTILACION Y PRESIONES
Para lograr la ventilacin pulmonar debe generarse una presin negativa por accin de:

Los msculos intercostales (aumentan el vol. del trax y la presin intrapleural),

Diafragma (su contraccin la presion pleural 6 cm de H2O y genera mayor expansin) y

Pleura

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

ESQUEMA SIMPLIFICADO DEL PULMON Los bronquios llevan el aire a travs del pulmn hacia la regin de intercambio gaseoso rodeada por la barrera hematogaseosa

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

VOLUMEN DE RESESRVA VOLUMEN CORRIENTE INSPIRATORIO Volumen (VT): (VRI): Volumen de y espirado inspirado aire que puede ser en cada ciclo VOLUMEN DE inspirado por respiratorio normal, es RESESRVA encima del-8 ml/Kg, (aprox. de 6 ESPIRATORIO volumen 500ml). (VRE): Cantidad corriente, en un de aire que esfuerzo puede ser VOLUMEN DE CIERRE: Volumen en el cual ciertas vas inspiratorio a colapsarse. Si llega sacado en una areas comienzanVOLUMEN RESIDUAL a ser superior a la mximo. Aprox. espiracin Capacidad Residual Funcional habr un colapso alveolar (VR): Volumen de gas 2.500 ml masivo durante la espiracin. Aumenta con la edad. forzada a partir persistente en los del fin de la pulmones tras una espiracin espiracin mxima. normal. Aprox. Aproximadamente 1500 ml 1500 ml.

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

CAPACIDAD VITAL (CV): Volumen total de aire que manejan los pulmones. Sumatoria de VRI +VC+VRE. Aprox. 60CAPACIDAD 70 ml/Kg. Disminuye PULMONAR CAPACIDAD con la edad avanzada. TOTAL RESIDUAL (CPT): FUNCIONAL Sumatoria (CRF): Volumen de CV+ VR. de gas que Aprox. queda en el 5.900 ml. pulmn al final Permanece de una inalterable espiracin con la edad. normal. Aprox. 3.000 ml.

VENTILACIN Y PERFUSIN
VENTILACIN (V) : Proceso de llevar el O2 hasta los alveolos para que se lleve a cabo el intercambio gaseoso. Equivale al producto de la frecuencia respiratorio por el volumen de aire que entra en cada respiracin. PERFUSIN (Q): Alude al flujo sanguneo pulmonar que llega a cada uno de los alveolos por unidad de tiempo.

VENTILACIN ALVEOLAR: Cantidad de gas inspirado que llega a los alveolos por minuto, es el valor mas importante de la ventilacin. Su valor esta determinado por: FR, VC y el Espacio Muerto.

VENTILACIN Y PERFUSIN
ESPACIO MUERTO ANATMICO: Corresponde a la cantidad de aire que no llega a los alveolos y queda contenido en espacios anatmicos de la va area (nariz, faringe, laringe, trquea y bronquios. 20-30% del VC (150 ml en el adulto) ESPACIO MUERTO ALVEOLAR: Gas que penetra en los alveolos que se encuentran insuficientemente perfundidos, no son intercambiados. ESPACIO MUERTO FISIOLGICO: Fraccin de gas inspirado que no participa en los intercambios gaseosos a nivel alveolo-capilar. Sumatoria de Espacio Muerto Anatmico + Espacio Muerto Alveolar

PREOPERATORIO

PREOPERATORIO
ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX (corresponden al cirujano de torax y neumonologos) Es susceptible de ciruga el tejido que se va a intervenir? Es suficientemente limitada la diseminacin del proceso patolgico como para que la ciruga sea curativa? ANESTESIA EN CIRUGIA DE TORAX (corresponde al anestesilogo) Presenta el paciente las caractersticas adecuadas para la intervencin propuesta?

PREOPERATORIO
Solo algunas lesiones benignas se pueden curar mediante ciruga: Hemangiomas, tumores carcinoides, secuestros, procesos granulomatosos no micobacterianos, micetoma fngico, quiste hidatdico

Casi todas las intervenciones de reseccin pulmonar se realizan para eliminacin de tejido tumoral maligno.

PREOPERATORIO
DETERMINACIN DE LA IDONEIDAD DE LA CIRUGA Antecedentes Pulmonares: 90% CA pulmn aparece en fumadores y 10% en no fumadores. Antecedentes de trabajo: industrias qumicas (asbesto, cromatos y niquel). Infrecuente en < 30 aos Sntomas persisten por 6 a 7 meses.

PREOPERATORIO
Sntomas broncopulmonares: Debidos a la afectacin del pulmn, irritacin, ulceracin, obstruccin o infeccin. Tos, esputo, hemoptisis, dolor torcico, disnea, sibilancias 75% de los pacientes presentan estos sntomas Son intensos en el 40% de los pacientes

PREOPERATORIO
Sntomas intratoracicos extrapulmonares: Crecimiento del tumor mas alla de los limites del pulmn Derrame pleural, dolor de la pared torcica, disfagia, sx de VCS, pericarditis, dolor de plexo braquial, disfona, estridor grave, sx de Horner. Aparecen en 15% de los enfermos con CA pulmonar

PREOPERATORIO
Sintomas extratoracicos metastasicos: Debidos a la diseminacin metastasica del tumor fuera del torax Cerebro > seo > hgado > glndulas suprarrenales > SGI > riones > pncreas Estudio especfico de sistema afectado

PREOPERATORIO
Sntomas extratorcicos no metastasicos: Debido a sndromes paraneoplasicos consecuencia de la secrecin de sustancias endocrinas Sx Cushing, secrecin de ADH, secrecin de parathormona, hipercalcemia, hipoglicemia.

PREOPERATORIO
Exploracin fsica pulmonar: Inspeccin. Palpacin. CIANOSIS: Cuando esta presente la saturacin arterial es de 80% o menos (PaO menor de Auscultacin. 50-52 mmHg) que indica un margen limitado de reserva respiratoria. Percusin.
2

HIPOCRATISMO DIGITAL: Presente en pacientes con afeccin pulmonar crnica, enfermedades malignas o cardiopata congnita.

PREOPERATORIO
Exploracin fsica pulmonar: RUIDOS RESPIRATORIOS: Inspeccin. HUMEDOS (estertores) se deben a exceso de liquido en las vas areas e indican retencin de esputo o Palpacin. edema. SECOS (sibilancias) debido a flujo de gas a alta Auscultacin. velocidad a travs de los bronquios son signo de obstruccin. Percusin.
FRECUENCIA Y PATRON RESPIRATORIO: . Disnea grave, cuando el pct. no es capaz de terminar un frase normal sin pausa. Fatiga Diafragmtica, cuando el abdomen se retrae mientras el trax se expande. . Afeccin del N. Frnico, hemotorax, derrame pleural y neumotrax , si esta presente el signo de Hoover (movimiento diafragmtico limitado por hiperinflacin y asimetra del movimiento del trax)

PREOPERATORIO

Pruebas diagnosticas habituales: Hematologa completa. Tincin de gram de esputo, cultivo y antibiograma. Citologa de esputo. RX y TAC de trax.

RX Y TAC DE TRAX.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS Desviacin u obstruccin de la trquea Masa mediastnica IMPLICACIONES ANESTSICAS Dificultad para la Ventilacin y/o Intubacin del Paciente. Dificultad para la Ventilacin, dificultad para el uso del tubo de doble luz, Sindrome de vena cava superior, compresin de la arteria pulmonar. Disminucin de la capacidad vital y de la capacidad residual funcional Susceptibilidad mayor a los anestesicos que producen depresin cardiaca. Riesgo de Rotura, compresin del pulmn adyacente. Absceso con riesgo de propagar la infeccin

Derrames Pleurales Agrandamiento del corazn Quiste Buloso Niveles Hidroareos

PREOPERATORIO
Pruebas de funcin pulmonar: Cuando se considera neumonectomia las pruebas de funcin pulmonar se deben realizar en 3 fases:

PREOPERATORIO
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR PREOPERATORIA Y RIESGO DE LA NEUMONECTOMIA
FASE DE PRUEBA PRUEBA Gases Arteriales RESULTA EN ALTO RIESGO OPERATORIO Hipercapnia a aire ambiente.

FEV1 <50% de la CVF

Pruebas de la totalidad de lo pulmones FEV1 < 2L Espirometria Capacidad Respiratoria maxima < 50% de la predicha. VR/CPT > 50%

Volumen Pulmonar

PREOPERATORIO
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR PREOPERATORIA Y RIESGO DE LA NEUMONECTOMIA

Pruebas de funcin de Individualizar pulmones y pulmn dividido (Single lung realizar pruebas divididas test)

FEV1 predicho para el postoperatorio < 0.85L o < 70% de flujo sanguineo al pulmon afectado.

Simular la condicin Postoperatoria

Ocluir con un baln temporalmente el bronquio derecho o izquierdo o la arteria pulmonar derecha o izquierda (proveer oxigeno suplementario)

Promedio de presin arterial pulmonar > 40 mmHg habr disnea severa; o si la PaCO2 > 60 mmHg o PaO2 < 45mmHg

PREOPERATORIO
Los enfermos con mas riesgo de evolucin postoperatoria complicada son: Los que muestran problemas de exposicin intraoperatoria con manipulacin pulmonar intensa y prolongada. El pulmn intervenido en grande y mvil (VC elevado con presin positiva).

EVALUACIN DE LA FUNCIN CARDIOVASCULAR

FUNCIN CARDIOVASCULAR
Pruebas de funcin vascular pulmonar y ventricular derecha: La mayora de estos pacientes cursan con EPOC, donde se observa: HTP, incremento de la RVP, hipertrofia y dilatacin de ventrculo derecho.

Los pacientes con EPOC tienen menos tolerancia al aumento del flujo sanguneo y hay aumento de la RVP no relacionada proporcionalmente con el gasto cardiaco por lo que hay riesgo de edema agudo de

FUNCIN CARDIOVASCULAR
La RVP se mide indirectamente mediante Rx y ecocardiografa. Y directamente mediante la medicin de la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (Swan Ganz). Otras causas de aumento de la RVP: hipoxia, acidosis, aumento de resistencia de la via area durante la exhalacin, y sepsis.

PROMEDIO DE PRES ION DE LA ARTERIA PULMONAR MMhG

GASTO CARDIACO

FUNCIN CARDIOVASCULAR

FUNCIN CARDIOVASCULAR
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda: Causas de disfuncin del ventrculo izquierdo:
Coronariopatia. Valvulopatia. HTA. Carboxihemoglobina. Hipoxia sistmica. Acidosis. Alteraciones de la presin intratoracica.

FUNCIN CARDIOVASCULAR
Los dos factores clnicos preoperatorios predictivos de morbilidad cardiaca perioperatoria son: IAM reciente <6m. ICC

FUNCIN CARDIOVASCULAR
Factores predictivos intraoperatorios histricos y clsicos de morbilidad perioperatoria: Ciruga de urgencia. Ciruga > 3h. Ciruga torcica o abdominal alta.

EVALUACION DEL RIESGO CARDIACO EN LA RESECCIN PULMONAR

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

Dejar de fumar
Mejora el transporte mucociliar y la funcin de las vas respiratorias de calibre pequeo con disminucin de las secreciones y la reactividad de las vas respiratorias.

EVOLUCION TEMPORAL 12 24 horas 48 72 horas 1 2 semanas 4 6 semanas 6 8 semanas 8 12 semanas

EFECTOS BENEFIICIOSOS Reduccin de las concentraciones de CO y nicotina Normalizacin de las concentraciones de COHb, mejora la funcin ciliar. Disminucin en la produccin de esputo. Mejora las pruebas de funcin pulmonar Normalizacin de la funcin inmunitaria y el metabolismo Disminucin de la morbilidad y mortalidad globales durante el postoperatorio

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

Dilatacin de las vas respiratorias: La
obstruccin del flujo de gas es secundaria a la contraccin del musculo liso, acumulacin de secreciones y edema de la mucosa.

Agonista b2 Bromuro de ipatropio Esteroides inhalatorios Cromoglicato sdico (antes del broncoespasmo)

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

Fluidificacin de las secreciones:
Hidratacin de la va respiratoria (humidificacin/nebulizador) Dilatacin sistmica Mucoliticos y expectorantes

Eliminacin de las secreciones:

Drenaje postural Tos Fisioterapia torcica

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

Medicacin complementaria:
Antibioticoterapia. Antiacidos bloqueantes h2 o IBP en el caso de reflujo sintomtico.

Incremento de la educacin y motivacin del paciente Preparacin psicolgica Entrenamiento preoperatorio Perdida/aumento de peso.

MANIOBRAS RESPIRATORIAS PREOPERATORIAS

Un manejo preoperatorio completo y agresivo se basa en 5 pasos:

1.- Dejar de Fumar, 2.- Dilatar las vias Aereas, 3.- Fluidificar las secreciones, 4,- Remover las secreciones y 5.- Incrementar la participacion

PERIODO INTRAOPERATORIO

PERIODO INTRAOPERATORIO

POSICION DE TORACOTOMIA

ABORDAJE GRADUAL DE LA MONITORIZACION

NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular

Nivel I Monitorizaci n esencial (usada en todos los pacientes)

Paciente Coloracion. normalment SPO2 e sanos sin Capnografia condiciones intraoperator ias especiales

Sentir el fuelle en la bolsa. Estetoscopio. Capnografia

EBBS (Endobronqu ial Baloon System) Tubo con Balon.

No se mide

NIBP. Pulsioximetr o EKG Presion arterial invasiva

NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular

Nivel II Monitorizaci n Especial

Paciente normalment e sanos en procedimient os especiales o pacientes enfermos en procedimient os de rutina

IDEM + Gases arteriales frecuentes

IDEM + Espirometria. Evaluar compliance pulmonar en conjunto e individualiza da

Broncoscopio de fibra optica para verificar posicion del tubo aun en posicion supina y decubito lateral

Medir si es una lobectomia o una reseccin pulmonar

IDEM + Presion arterial invasiva + via central _+

NIVELES DE MONITORIZACION
Niveles de Monitorizacin para ciruga torcica basados en el grado de enfermedad pulmonar preexistente, condiciones fisicas generales del paciente y operacin planificada
Sistema de Niveles Categoria del paciente Intercambio Gaseoso Mecanica de las Vias Respiratoria Posicin del tubo ET Presin de la Arteria Pulmonar Estado Cardiovascular

Nivel III Monitorizaci n Avanzada

Paciente o pacientes enfermos en procedimient os intraoperator ios especiales

IDEM + Evaluar shunt Vd + VT (determinar espacio muerto) Gasometrias muy frecuentes

IDEM + Pruebas de resistencia de la via aerea.

IDEM + verificacione s frecuentes para verificar posicin

Medir.

IDEM + Presion de la arteria pulmonar + ecografia transesofagic a

NIVELES DE MONITORIZACION
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA MONITORIZACIN VASCULAR PULMONAR EN RELACIN CON LA TORACOTOMA EN DECBITO LATERAL:
Cuando el pulmn no dependiente esta colapsado y el catter se encuentra en el, el GC y la PO2 en sangre venosa mixta pueden ser menores con respecto al valor real. Cuando el pulmn no dependiente (proclive) esta ventilado con Peep y el catter se localiza all la PEAP (presion en cua de la pulmonar)puede no ser igual a Presion Auricula Izquierda (PAI).

ELECCION DE LA ANESTESIA Y LA OXIGENACION ARTERIAL DURANTE LA VENTILACION PULMONAR

EFECTOS DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPOXICA: El incremento selectivo de la RVP en el pulmn atelectsico desva el flujo sanguneo hacia el resto con oxigenacin normal o elevada. La VPH (Vasoconstriccin Pulmonar Hiposxica) es un mecanismo de autorregulacin que protege a la PaO2 al disminuir la intensidad de desviacin del flujo, que puede tener lugar a travs del pulmn hipxico.

EFECTOS DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA VASOCONSTRICCIN PULMONAR HIPOXICA: Los anestsicos halogenados causan inhibicin leve de la Vasoconstriccion Pulmonar Hipoxica despreciable desde el punto de vista clnico

DISTRACCIN DEL FLUJO SANGUNEO PULMONAR

El flujo sanguneo pulmonar es muy desigual, hay mayor flujo en las regiones inferiores que en las superiores siendo muy bajo en los vrtices. En decbito supino este patrn se altera aumentando en la zona apical y mantenindose invariable en la bases, siendo mayor en regiones posteriores que en anteriores.

DISTRACCIN DEL FLUJO SANGUNEO PULMONAR

Este gradiente de perfusin regional del pulmn se debe a la diferencia de presin hidrosttica (aprox. 23 mmHg). Las mayores presiones intravasculares en las zonas inferiores dan lugar a que la resistencia al flujo sea menor en estas zonas debido al reclutamiento o distensin de los vasos en estas regiones. Los efectos de estas diferencias de presiones hidrostticas y las presiones extravasculares sobre el flujo sanguneo regional dan lugar a las denominadas Zonas de West.

ZONAS DE WEST
ZONA En ZONA III: I: posicin erecta CorrespondeBases a ZONA7-10 cm por II: ZONA IV: inicia los pulmonares. pices El la Corresponde flujo encima del niveladel sanguneo es mas pulmonares. Los zona media del corazn y se bajo que en la Zona capilares hasta se extiende 10 pulmn, que las III ya las bases cm de pulmonares de la extiende desde desigualdades pulmonares. La estn colapsados los ventilacin vrtices presiones permanentemen pulmonar pulmonares intravasculares determinan quecm la te y 7-10 flujo hasta el estn base este menos sanguneo es permanentemente por encima del distendida que las por encima de la nulo. adyacentes. nivel corazn. zonas El espacio presin alveolar, los muerto alveolar capilares es mayor en estn esta siempre abiertos y zona. la sangre circula continuamente.

ANESTESICOS INHALATORIOS: Los anestsicos inhalatorios halogenados constituyen una buena eleccin porque:

Inducen un efecto beneficioso sobre la irritabilidad de la va area.

Permiten el aporte de una gran concentracin de oxigeno en el aire inspirado sin que se pierda la anestesia.

ANESTESICOS INHALATORIOS: Como se eliminan con rapidez disminuye el riesgo de hipoventilacin postoperatoria en pacientes extubados. Proporcionan un grado razonable de estabilidad cardiovascular. No parecen disminuir la PaO2 mas que los anestsicos IV durante la Ventilacin nica de Pulmn.

Anestsicos Intravenosos: El fentanil puede ser beneficioso ya que no causa efectos hemodinmicos significativos. Los opiceos facilitan la transicin desde el transoperatorio hacia el postoperatorio en pacientes intubados. Los opiceos disminuyen los requerimientos de CAM. Los opiceos no disminuyen la VPH regional y permiten una oxigenacin optima durante la VUP.

Anestsicos Intravenosos: La ketamina resulta til en la induccin de ciruga de urgencia por su efecto simpaticomimtico, aunque ante hipovolemia severa puede deprimir el sistema cardiovascular. La ketamina sirve como inductor de inicio rpido y no modifica la VPH.

El propofol no disminuye la VPH.

Actualmente se considera ideal uso de TIVA como tcnica anestsica.

CUAL ES LA MEJOR TCNICA ANESTSICA? Balanceada (Induccion: fentanil 3-6mcg/kg, benzodiacepina o ketamina o propofol como hipnotico, sevorane 1-3% CAM y BNM) (mantenimiento: sevorane o isoflurane, analgesia toracica epidural u opioides sistemicos y BNM) Vs TIVA

FISIOLOGIA DE LA POSICIN DE DECBITO LATERAL

PACIENTE DESPIERTO DE DECBITO LATERAL

PACIENTE DESPIERTO CON TORAX ABIERTO DE DECBITO LATERAL

Desplazamiento mediastinico: El volumen corriente en el pulmn dependiente disminuye en igual cantidad al desplazamiento inspiratorio causado por el movimiento mediastinico. Puede reducir el retorno venoso y causar reflejos de activacin simptica induciendo un cuadro parecido al shock.

PACIENTE DESPIERTO CON TORAX ABIERTO DE DECBITO LATERAL

RESPIRACIN PARADJICA: Con el trax abierto se elimina la fuerza que contrarresta la retraccin elstica, lo que colapsa el pulmn al menos parcialmente. En la ventilacin espontanea con trax abierto durante la inspiracin el pulmn expuesto reduce su tamao y se expande durante la espiracin. Debido a la entrada del aire ambiental a la cavidad torcica y al paso de aire del no dependiente al dependiente y viceversa.

La presin atmosfrica supera la presin pleural negativa en el hemitorax declive, lo que causa un desplazamiento del mediastino hacia el pulmn dependiente, que se acenta con el desplazamiento

PACIENTE DESPIERTO CON TORAX CERRADO DE DECBITO LATERAL

La gravedad produce gradientes de presin pleural y afecta, igual que si estuviese en posicin erecta, la ventilacin. Por tanto en decbito lateral, el pulmn declive recibe mayor ventilacin que el pulmn no declive.

PACIENTE DESPIERTO CON TORAX CERRADO DE DECBITO LATERAL

PACIENTE ANESTESIADO DE DECBITO LATERAL

PACIENTE ANESTESIADO CON TORAX CERRADO DE DECBITO LATERAL

Hay prdida de volumen en ambos pulmones, causando un descenso proporcional de ambos en la curva de presin-volumen. Por tanto el pulmn no declive tiene mayor ventilacin y menos perfusin y el declive tiene menor ventilacin y mayor perfusin.

PACIENTE ANESTESIADO CON TORAX CERRADO DE DECBITO LATERAL

PACIENTE ANESTESIADO Y PARALIZADO CON TORAX ABIERTO DE DECBITO LATERAL

El trax abierto y el desplazamiento diafragmtico sin oposicin de las vsceras hacia el pulmn no declive, aumenta la distensibilidad del pulmn y refuerza la mayor ventilacin hacia este pulmn.

PACIENTE ANESTESIADO Y PARALIZADO CON TORAX ABIERTO DE DECBITO LATERAL

Por tanto el pulmn no declive es mas ventilado y menos perfundido. Y el pulmn declive es menos ventilado y mas perfundido.

Anestesia/ventilacin pulmonar unilateral Indicaciones de separacin de pulmones Sondas endotraqueales de doble luz Bloqueadores bronquiales Intubacion endotraqueal con sondas de luz nica

Hay 3 tipos de dispositivos que permiten la VPU: SELD (sondas endotraqueales de doble luz) Bloqueadores bronquiales Sondas endobronquiales

SELD Son dispositivos de dos catteres unidos lateralmente, de manera que cada luz sigue la ventilacin de uno de los pulmones. La sonda mas larga se dirige hacia el pulmn que se quiere ventilar.

SELD
VENTAJAS DESVENTAJAS (contraindicaciones)

Realiza succiona ciegas de las secreciones SUccion a travs de fibrobroncoscopio peditrico durante la separacin pulmonar Permite fcil aplicacin de CPAP Sencilla conversin a ventilacin pulmonar bilateral

Alteraciones en la anatoma pueden impedir su correcto posicionamiento Su intercambio por una sonda de luz nica puede ser riesgoso Las luces de las SELD suelen ser estrechas

Bloqueadores bronquiales La separacin pulmonar puede realizarse de forma efectiva con una SONDA ENDOTRAQUELA DE LUZ UNICA con colocacin de un BLOQUEADOR BRONQUIAL mediante Broncofibroscopia.

Tcnica til en nios donde el tamao de las SELD es muy grande

Ventajas:
Metodo ideal para pacientes que seguiran en ventilacion en su post operatorio Facilidad de introduccion y de colocacion adecuada Puede colocarse mientras se mantiene la ventilacion continua y el paciente en PDL NO es necesario el cambio de la sonda para la evntilacion postoeratoria NO es necesario modificar la sonda cuando se cambia la posocion del paciente Permite el bloqueo selectivo de algunos lobulos de cada pukmon Permite la aplicacin de Presion Respiratoria Positiva Continua (CPAP)

BLOQUEADOR DE COHEN

Bloqueador bronquial EZ-blocker

Sondas de luz unica Generalmente se usa en pacientes con Hemoptisis por ser un mtodo sencillo y rpido.

Hemorragia en PULMON IZQUIERDO se introduce la sonda endobronquial hasta percibir una resistencia moderada. Hemorragia en PULMON DERECHO Puede hacerse una intubacin a ciegas con 92% de xito girando la cabeza del paciente hacia la derecha e introduciendo la sonda con la concavidad de la misma de forma posterior.

FISIOLOGIA DE LA VENTILACION PULMONAR BILATERAL

En la ventilacin pulmonar bilateral con paciente anestesiado, paralizado y con torax abierto hay una alteracin del V/Q

Esta alteracion del V/Q se mantiene al mantener los mismos parmetros ventilatorios cuando se hace la conversin de ventilacin bilateral a ventilacin unilateral. Observando primero aumento y luego disminucin del PTeCO2 y aumento de los gradientes alveolo-arteriales de O2.

Los determinantes del flujo sanguneo son: Pulmon no declive: Gravedad, Interferencia QX Grado de afectacin pulmonar VPH. Pulmon declive: Estrategia ventilatoria, Gravedad

Determinantes principales de la intensidad de la VPH durante la anestesia

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA EN CIRUGA TORCICA

La VAF aporta volmenes corrientes muy pequeos (<2ml/kg) con FR que oscilan entre 60 2.400 rpm y un PIM mucho mas baja.

Variantes de VAF: 1. Ventilacin a presin positiva de alta frecuencia (HFPPV). 2. Ventilacin jet de alta frecuencia (HFJV). 3. Oscilacin de alta frecuencia (HFO).

Ventaja de la VAF en ciruga de torax: Aporta VC pequeos a travs de sondas pequeas, por lo que su paso por el campo quirrgico causa una interferencia minima con respecto a mtodos convencionales. Facilitan las anastomosis traqueales y bronquiales. Minimiza el movimiento del campo operatorio

Anestesia en situaciones especiales

Reseccin traqueal Enfisema qustico gigante Fistula broncopleural

RESECION TRAQUEAL Una contraindicacin relativa en una enfermedad pulmonar grave que requiera ventilacin postoperatoria. Se debe colocar catter arterial. Se realiza intubacin OT por encima de la estenosis y posteriormente intubacin distal transquirurgica de un bronquio principal. La VAF resulta ideal en este tipo de ciruga.

ENFISEMA QUISTICO GIGANTE Cursan con enfermedad pulmnar crnica avanzada con reserva ventilatoria escasa. Plantea problemas en la ventilacin por el riesgo de hipxemia, hipercapnia y neumotrax. Se debe evitar el N2O. Colocacion de SELD para tratamiento diferencial de ambos pulmones. La VAF previene la ruptura por presin positiva de las bullas. Puede ser necesario el uso de inotrpicos. Se debe ajustar continuamente los parametrs ventilatorios debido a

FISTULA BRONCOPLEURAL Se presenta por lo general despus de Neumonectomia por bulla, absceso o PEEP. Drenaje del empiema antes de la induccin anestsica. Evitar la premedicacin. El pcte debe ser transportado al quirfano sentado con el drenaje abierto y conectado al sello de agua. Se hace la broncoscopia rgida con el pcte sentado y VAF por brazo lateral del broncoscopio. Intubacin con SELD

CUNDO EXTUBAR A UN PACIENTE?

POSTOPERATORIO

OTRAS COMPLICACIONES Dolor. Infeccin (Superficial y Profunda) Trombosis Venosa profunda. Hemorragia Grave. Enfisema Subcutaneo. Torsin Pulmonar. Alteraciones Bronquiales Neumotorax. Edema Pulmonar por Reexpansin Unilateral. Insuficiencia Cardiaca Derecha. lesiones Neurales (Frnico, Vago y Laringeo recurrente)

ANALGESIA POSTOPERATORIA

ANALGESIA SISTEMICA
Opioides. AINES. Ketamina. Dexmedetomidina.

ANALGESICOS LOCALES
Bloqueos de los nervios Intercostales. Bloqueo Paravertebral. Analgesia Intrapleural.

ANALGESIA EPIDURAL

MANEJO POSTOPERATORIO

MANEJO POSTOPERATORIO
UCPA O UCI. Posicin semisentada a unos 45 . Riesgo elevado de Broncoespasmo.

Deambulacin temprana, la percusin y el drenaje postural.

Oxigeno suplementario. Movilizacin de secreciones. Administracin continua de drogas broncodilatadoras o esteroides y la analgesia.

GRACIAS