HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

DRA. OLIMPIA REYNA ALVAREZ GUTIERREZ PSIQUIATRIA GENERAL.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Podriamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente que atendemos por primera vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando as una relacin mdico-paciente de considerable valor teraputico. Jasper puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clnicas psiquitricas una transcripcin literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripcin de su comportamiento, dejando de un lado los sntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tena el enfermo de experimentar los sntomas de su mundo interior.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA
Es la principal arma en el quehacer psiquitrico, el grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistador es escuchar y comprender al paciente, para poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdicopaciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA
Es fundamental durante la entrevista no atender unicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambien tener en cuenta la conducta no verbal, por lo que es impresciendible una observacion detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas. CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA. A) Modo de acceso: espontaneo, referido, forzada B) Lugar de la entrevista: Es importante que el paciente y el medico se encuentren comodos, asegurando la confidencialidad. Se debe cuidar la seguridad del medico en caso de un paciente agresivo o peligroso facilitando que pueda salir facilmente de la habitacion o que pida ayuda. C) Duracion: Varia dependiendo si es entrevista inicial o subsecuente, el tipo de tratamiento elegido, la complejidad del paciente.

CURSO DE LA ENTREVISTA
A) fase inicial: Comienza indicandole al paciente nuestro nombre y especialidad. Datos personales del paciente. Quien lo refirio. Motivo de consulta.

B) fase intermedia: Historia clinica y examen del paciente. Es fundamental la actitud del medico, ya que la muestra de interes estimula al paciente a hablar. Se evaluara junto a los sintomas actuales el contexto familiar y personal del paciente, los datos biograficos de interes, seguidos de un examen psicopatologico, y se evaluara la necesidad de realizar otros test psicologicos y biologicos.
c) fase final: En esta fase el medico ya tiene datos para formular una hipotesis de diagnostico, asi como una idea de la forma de ser del paciente. Se realizara una plan terapeutico asegurandose de que el paciente o la familia lo han entendido correctamente. Asi mismo se le ofrecera al paciente la oportunidad de realizar preguntas.

SITUACIONES ESPECIALES
Entrevista a familiares: Es fundamental la informacion aportada por los familiares, tanto mas, cuanto mas grave y aguda sea la condicion del paciente. Tambien es importante observan la actitud de la familia ante el paciente y su enfermedad.

El paciente suicida: Se debe preguntar sobre suicidio a cualquier paciente deprimido, a los que dan la impresion de desesperanza, o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran subitamente. *preguntar sobre el suicidio no produce la idea de suicidarse, al contrario, puede suponer un alivio. Debe escucharse, evaluar y luego tomar una decision de tratamiento.

La entrevista en urgencias: Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista a los temas de interes y no dejar que el paciente divague. Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. Tras la evaluacion se debe dar indicaciones claras sobre el paso a seguir: tratamiento ambulatorio, hospitalizacion,

La entrevista telefonica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que solo se plantea en situacion de urgencias en la que el sujeto llama solicitando ayuda. Los objetivos minimos a alcanzar son: Obtener los datos de identificacion del sujeto. Identificar el problema fundamental con especial atencion al la posibilidad de autoro o heteroagresion del paciente. Establecer un plan terapeutico movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situacion.

SITUACIONES ESPECIALES
EL PACIENTE DELIRANTE: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hara tras una valoracion completa del paciente. Se le debe ofrecer la sensacion de que se comprende que el cree en el delirio, pero que no lo compartirmos

SITUACIONES ESPECIALES El paciente mutista: Cuando no es posible la comunciacion verbal, el unico recurso es la oservacion cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posicion del cuerpo, expresion facial,

SITUACIONES ESPECIALES
EL PACIENTE VIOLENTO: Nunca se debe realizar una entrevista en precencia de armas. La actitud del medico debe ser serena, poninendo en todo momento limites al paciente. Si la situacion del paciente lo permite se debe iniciar una relacion comunicativa, pero si el paciente esta alejado de la realizad por ejemplo psicotico o intoxicado se preocedera a la administracion de medicacion sedante y a la contencion mecanica en caso de ser necesario.

ESTRUCTURACION DE LA HCP

1.- ficha de identificacion: se recogen los datos de filiacion e idenficiacion del paciente (nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesion, situacion laboral y socioeconomica, religion) Es muy importante consignar la fecha de la entrevista.

MOTIVO DE CONSULTA 2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se puede se plasma con las mismas palabras del paciente, asi sabremos como ha percibido los acontecimientos, ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Es muy importante valorar las situaciones del envio, si el paciente acude por su voluntad, si es enviado por su medico de cabecera, si los familiares lo llevan contra su voluntad

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuando aparecieron los primeros sintomas actuales la intensidad y la duracion de los mismos, como han evolucionado con el paso del tiempo, si ha mejorado espontaneamente, si ha asistido a consulta psiquiatrica previamente, que tratamientos ha recibido, como le ha funcionado el tratamiento.

Cuando fue la ultima vez que el paciente se sintio bien. La personalidad previa a la aparicion de la enfermedad, la enfermedad a afectado sus activiades cotidianas o sus relaciones interpersonales.
Si han existido episodios anteriores averiguar si fueron o no similares al actual.

ANTECEDENTES PERSONALES
Es necesario conocer que ha ocurrido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes 1) periodo del desarrollo 2) infancia tardia 3) vida adulta

PERIODO DEL DESARROLLO

A) Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacion familiar en la que nacio el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patologia materna o fetal durante la gestacion tipo de parto, condcion del nino al nacer, APGAR de ser posible. B) Primera infancia: (del nacimiento a los 3 anos). Desarrollo psicomotor, entorno familiar del nino, estado socioeconomico, relacion con padres y hermanos, La personalidad emergente del nino, su capacidad de concentracion, la tolerancia a la frustracion, habitos alimenticios, fantasias o suenos recurrentes, sintomas de problemas de comportamiento. C) infancia media: 3-11 anos: Identificacion del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercian la disciplina e influyeron en la formacion de la conciencia temprana, Las primersa experiencias escolares, primeras amistades y relaciones personales. Asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial, pesadillas fobias, enuresis, masturbacion

INFANCIA TARDIA
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos, explorar la vida escolar del paciente, su participacion en actividades de grupo, relaciones con companeros y profesores. Hobbies, areas de interes, identidad sexual y vidad sexual del sujeto. *no se pueden pasar por alto: relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fisicos y emocionales.

EDAD ADULTA
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacion, los conflictos relacionados con el trabajo, su proyectos a futuro, sentimientos respecto a su trabajo actual, la relacion con sus companeros de trabajo, jefes o empleados, describir la historia laboral, (numero y duracion de los trabajos que ha tenido). Antecedentes personales patologicos: Enfermedades medicas o psiquiatricas, intervenciones quirurgicas, accidentes, hospitalizaciones, etc. Habitos: Uso y abuso de sustancias, tabaco, alcohol, drogas, medicamentos. Antecedentes heredo-familiares: enfermedades mentales de familiares, historia de suicidios en famliares, motivo y se se consumo o no el suicidio,

EXAMEN MENTAL (exploracion psicopatologia)

Es la parte de la valoracion clinica que nos permite obtener informacion sobre el estado mental de una persona. Habitualmente mientras transcurre la entrevista psiquiatrica se estan captando distintos aspectos del examen mental: vestimenta, como se desenvuelve, estado de animo, etc La evaluacion del examen mental debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccion es muy basica no se le solicitaran operaciones complejas o que requierean conocimientos que nunca adquirio.

EXAMEN MENTAL
1.- descripcion general: 2.- atencion 3.- estado de conciencia 4.- orientacion 5.- caracteristicas del lenguaje 6.- afectividad 7.- sensopercepcion 8.- contenido del pensamiento 9.- sensorio y cognicion 10.- memoria 11.- Inteligencia 12.- calculo 13. abstraccion. 14.-juicio e introspeccion

IMPRESION DIAGNOSTICA: una vez recogida y ordenada la exahustiva informacion, debemos comprender, explicar, analizar e interpretar para establecer un diagnostico inicial, de ahi que no seamos concluyentes ya que la evolucion de la sintomatologia confirmara o descartara el diagnostico inicial.
TRATAMIENTO Y EVOLUCION: Anotaremos el tratamiento indicado al paciente, y en las sucesivas entrevistas valoraremos la respuesta terapeutica. PRONOSTICO: En algunas situaciones es importante hacerlo, sobretodo cuando el paciente ha estado largo tiempo bajo nuestra supervision.