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MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS EN ATENCIN PRIMARIA

Unitat d'Al.lrgia, H. Sant Joan de Du, Manresa

LOS PRIMEROS PASOS

1911, Noon y Friedman: bases de la inmunoterapia (ITE) con alergenos para el tratamiento de la fiebre del heno.

Numerosos estudios (Abramson, revisin Cochrane: metaanlisis de 54 estudios randomizados), con alto nivel de evidencia cientfica, avalan la eficacia de ITE (en indicacin correcta, pacientes seleccionados, dosis ptimas y extractos estandarizados y de calidad).
1997, Bousquet, Lockey y Malling: gua de recomendaciones, avalada por la OMS, e introducen el concepto VACUNA alrgica (en lugar de extracto alergnico).

(Abramson M, Puy R, Weiner J. Inmunoterapia con alergenos inyectables para el asma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD001186)

CONCEPTOS

ITE: administracin gradual de cantidades crecientes de un extracto alergnico a un paciente sensibilizado al mismo.

Extracto alergnico: preparacin, en un medio adecuado, de un alergeno (obtenido de sustancias animales o vegetales) mediante extraccin de sus constituyentes activos. Vacuna alrgica: extractos alergnicos, definidos en unidades biolgicas y/o microgramos del alergeno mayoritario, que modifican la respuesta inmune en las enfermedades alrgicas.

(lvarez-Cuesta, E. Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006: 61 Suppl. 82: 120)

CONCEPTOS

ITE es el nico tratamiento etiolgico y especfico de las enfermedades alrgicas capaz de modificar el curso natural de la enfermedad. Forma parte del tratamiento integral de la enfermedad alrgica junto con las medidas de evitacin y el empleo adecuado de medicacin para los sntomas.

(lvarez-Cuesta E. Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immuntherapy. Allergy 2006: 61 Suppl. 82: 120)

INDICACIONES

Demostrada su eficacia en:


a.- C. clnicos: -RC alrgicas (ARIA: R. Persistente leve, moderada,
grave y R. Intermitente moderada o grave).

-Asma bronquial alrgico (GEMA/GINA: Asma bien


controlada con niveles bajos-medios de tratamiento, escalones 2-4) .

-AF por HS a veneno de himenpteros. b.- Alergenos: -Plenes. -caros. -Epitelio de animales. -Hongos. -Himenpteros.

Nivel de evidencia clnica Ia, AAAAI: Cox L, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter second update. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S25-85

INDICACIONES

Demostrada su eficacia en:

c.- Pacientes seleccionados:


- Clnica mediada por IgE (confirmada por PC y/o IgE srica).

- Alergeno no evitable y significativo en la aparicin de sntomas.


- Sntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitacin y frmacos. - Ausencia de contraindicacin para ITE.

INDICACIONES

Demostrada su eficacia en:

d.- Extractos: De alta calidad, estandarizados en unidades biolgicas o unidades de masa, y en los que se haya demostrado eficacia en estudio DCCP.

e.- Adecuado esquema del tratamiento y administracin. f.- Personal entrenado.

INDICACIONES

Demostrada su eficacia en:

c.- Pacientes seleccionados:


- Clnica mediada por IgE (confirmada por PC y/o IgE srica).

- Alergeno no evitable y significativo en la aparicin de sntomas.


- Sntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitacin y frmacos. - Ausencia de contraindicacin para ITE.

INDICACIONES
OMS: Sntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitacin y frmacos

Slo la ITE se ha mostrado capaz de alterar el curso natural de la enfermedad alrgica, ya sea previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o modificando el curso natural de su progresin.

1.- Des Roches A, et al. Immunotherapy with a standarized Dermatophagoides pteronyssinus product. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450-453. 2.- Pajno GB, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31:1392-1397. 3.-Purello-DAmbrosio F, et al. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted tspecific immuntoherapy or nor. A retrospective study. Clin Exp Allergy 2001;31:1295-1302.

CONTRAINDICACIONES (SEAIC y OMS)

Enf. concomitantes: enf. CV (graves/mal controladas),


autoinmunes/ID (D: actualmente se recomienda individualizar casos), neoplasias malignas, asma grave/mal controlado.

Contraindicaciones para Adrenalina. Tratamiento con Beta-Bloqueantes. Incapacidad: mal cumplidor, alteraciones psquitricas... CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

- Embarazo: NO es contraindicacin para mantenimiento, pero no se recomienda el INICIO de tratamiento (C). - Nios < 5 a (OMS) y < 6 a (SEAIC): individualizar casos (A). - Otras (polisensibilizados, D.A. Grave, edad > 50 a): individualizar (A).

VAS DE ADMINISTRACIN Se han ensayado distintas vas, pero las ms usadas son:

ITE parenteral: administracin subcutnea, clsica, las ms estudiada.

ITE sublingual: se administra en forma de gotas, comprimidos o aplicaciones bajo la lengua. El paciente se la administrar en su domicilio sin tener que acudir a un centro mdico.
Slo hay un ensayo doble ciego controlado con placebo donde se hayan comparado ITSC e ITSL.
Khinchi MS, et al. Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004;59:4553.

El estudio no tiene potencia suficiente para arrojar conclusiones firmes. LA DECISIN FINAL ENTRE SCIT Y SLIT DEBE REALIZARSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA , tras considerar factores : coste, cumplimiento, miedo a inyecciones, tratamiento domiciliario/centro sanitario.

SCIT

versus

SLIT
Ia. Eficacia para rinitis. Ib. Eficacia para asma. Baja incidencia de reacciones sistmicas.
(sin riesgo vital hasta ahora).

Ia. Eficacia en asma y rinitis.

Ib. Eficacia en himenpteros.


Ib. Eficacia a largo plazo y capacidad preventiva. Riesgo asociado de reacciones sistmicas. (RS fatales descritas)

Estudios aislados para eficacia a largo plazo y prevencin (nuevas


sensibilizaciones y asma).

(Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006: 61 . Suppl. 82: 120) - www.ginasthma.com - www.gemasma.com

TIPOS DE EXTRACTOS

No modificados

Extractos acuosos: (en solucin o liofilizados) parcialmente purificados por eliminacin de sustancias no alergnicas de BPM.

Modificados

M. fsica: Depot/Retardados, alergenos nativos adsorbidos a sustancias adyuvantes (hidrxido de aluminio, tirosina, fosfato clcico). M. qumica: Polimerizados y Alergoides; alergenos nativos sometidos a modificaciones qumicas con formaldehdo o glutaraldehdo, produciendo agregados de APM. M. fsico-qumica: Alergoides-Retardados; combinando las 2 tcnicas anteriores:
- Modificados con glutaraldhido adsorbidos en tirosina. - Modificados con formaldhido adsorbidos en hidrxido de aluminio.

ACUOSOS DEGRADACIN DEL ALERGENO INMUNOGENICIDAD


(capacidad activar S. Inmune e inducir tolerancia)

MODIFICADOS Lenta

Rpida (prdida de potencia)

+ +++
(notificacin de ms RS)

++/+++ +/++

ALERGENICIDAD
(capacidad de inducir respuesta IgE mediada)

NDULOS DEPSITO

++/+++

EL FUTURO DE LOS EXTRACTOS


Productos alergnicos recombinantes:

Secuenciacin y clonacin de alrgenos por tcnicas de Biologa Molecular. Nuevos productos diagnsticos y teraputicos. Diagnstico ms preciso. Terapia adaptada al patrn de sensibilizacin del paciente.

Pendientes de resultados de ensayos clnicos.

(Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006: 61 (Suppl. 82): 120)

TIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIN

Segn el tiempo utilizado en conseguir la dosis de mantenimiento:

1) Pauta convencional: dosis crecientes de cada vial, 1 dosis semanal, hasta llegar a dosis ptima/mantenimiento (en aprox. 12-16 semanas). 2) Pautas rpidas: la dosis ptima se alcanza en un tiempo ms limitado. Se deben administrar en medio hospitalario.
Cluster o agrupada: varias dosis en un mismo da, subiendo cada semana, llegando a dosis ptima en 2-6 semanas. Rush o rpidas: en < 1 semana se alcanza dosis ptima. Ultra-rush o ultra-rpidas: en < 24 horas se alcanza dosis ptima.

TIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIN

Segn la poca del ao:

1) Pre-estacionales (plenes con calendario polnico recortado): Inicio de administracin varias semanas o meses antes de la poca de polinizacin y se suspenden al llegar sta.

2) Co-estacionales o perennes (alergenos perennes -caros, epitelios, hongos- y plenes): Tras la fase de incremento de dosis, se llega a dosis ptima/mantenimiento administrada mensualmente durante todo el ao.
Si el alergeno es un polen, puede ser necesario el ajuste de dosis en la poca de polinizacin en funcin del estado clnico del paciente.

Clin Exp Allergy. 2004 Apr;34(4):527-31.

Immunotherapy safety: a prospective multi-centric monitoring study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases.
(Moreno C, Cuesta-Herranz J, Fernndez-Tvora L, Alvarez-Cuesta E; Immunotherapy Committee, Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica. Source Allergy Department, Hospital Reina Sofia, Cordoba, Spain)

A) 433 pacientes de 488 (86.7%) completaron el tratamiento. B) De las 17. 526 dosis administradas, 17.368 (99.1%) NO asociaron ningn tipo de RA. C) Slo el 3.7% de todas las dosis asociaron RA sistmicas. Todas stas fueron leves o moderadas, y respondieron bien a las medidas de tratamiento habitual. D) No hubo reacciones fatales, shock AF o reacciones que supusieran un peligro vital.

CONCLUSIONS:
This multi-centric study showed that SIT was a

safe treatment with a very good compliance.

SEGURIDAD
La frecuencia y la severidad de las RA varan entre los estudios dependiendo de

criterios de seleccin de pacientes, enfermedad, producto alergnico, formulacin usada y tipo de rgimen de iniciacin.
La evidencia sugiere que los pacientes con MAYOR riesgo de AF son los ms

altamente sensibilizados y los que tienen enfermedad ms severa, particularmente, asma incontrolado.
Las RA son ms frecuentes en la fase de INICIACIN que en mantenimiento.

En nuestro pas, con recursos alergolgicos escasos y centralizados y una magnfica red sanitaria pblica de AP, el paciente puede beneficiarse de la administracin de ITE en su Centro de Salud.

En nuestro pas, con recursos alergolgicos escasos y centralizados y una magnfica como alerglogos, Es nuestro deber, red sanitaria pblica de AP, el aportar a los profesionales de A.P. paciente puede beneficiarse de la administracin de ITE en las bases cientficas y su Centro de Salud. recomendaciones de administracin
de ITE para obtener la mxima rentabilidad teraputica y por la seguridad de NUESTROS pacientes.

NDICE:
1) 2) 3) 4) ANTES DE LA ADMINISTRACIN DE LA DOSIS DE ITE CMO ADMINISTRAR ITE RECOMENDACIONES DE MODIFICACIN DE DOSIS/PAUTAS TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SECUNDARIAS A ITE

Disponer de:
- Adrenalina 1/1000. - BD de accin corta (inhalados) y O2-terapia - Anti-H1 de 1 gen (oral y parenteral) y CE sistmicos - Compresores, agujas hipodrmicas y de gran calibre y sistemas de VVP. Control del tratamiento del paciente: cumplimentacin de medicacin y uso de Fcos contraindicados en ITE. Control del estado fsico del paciente: - S. bronquiales: medida de Peak Flow asmticos (FEM >80% basal). - Enfermedad infecciosa febril (infeccin vas respiratorias, fiebre, viriasis). Vacunas de virus vivos administrada recientemente. Embarazo.

ANTES DE LA DOSIS

Control de la tolerancia de la dosis anterior:


Reaccin normal: eritema, prurito, hinchazn leves en el lugar de aplicacin.
Reacciones locales (induracin): - RL inmediatas ( < 30 min) valorables: dimetro > 5 cm ( >3 cm en nios): - RL tardas (> 1 hora) valorables: dimetro > 10 cm ( > 7 cm en nios). Reacciones sistmicas: a distancia del lugar de administracin (EAACI: leves/moderadas/severas).

ANTES DE LA DOSIS

Control del tiempo transcurrido desde la ltima aplicacin: RETRASOS

Comprobar fecha de caducidad. Seleccionar vial, agitarlo suavemente y extraer la dosis con jeringa en ml, y aguja 26G 0,45x12,7. Alternar los brazos. Va SC poco prof en cara externa del brazo, punto 1/2 hombro y codo, en misma lnea de ste.

LA DOSIS

Inyectar lentamente (cuanto ms lento, < reaccin local). Tras la inyeccin, presionar suavemente con algodn.
Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada, vial y brazo donde se aplic la ITE.

Indicar fecha de prxima dosis. El paciente debe permanecer al menos 30 min en el centro para observacin y tratar posibles reacciones.

RECOMENDACIONES GENERALES

MODIFICAR LA DOSIS

Retrasar dosis mnimo 1 semana si infeccin respiratoria, fiebre/algn proceso infeccioso o exacerbacin de asma. Retrasar dosis 7-10 das si ha recibido vacuna de virus vivos. Embarazo: no recomendado iniciar o aumentar dosis. Mantener si est en fase de continuacin (C). Reducir 0,2 cc la dosis de mantenimiento con cada cambio de LOTE (no con cambio de vial del mismo lote).

TLF CONTACTO: TTE EXT 3411

Preguntar al S. Alergologa si surgen dudas. No suspender ITE antes de plantearnos vuestras dudas.

ACTITUD A SEGUIR SI RETRASO EN LA ADMINISTRACIN

(Althaia) Durante el periodo de Iniciacin:


- Retraso de hasta 2 semanas: Repetir ltima dosis tolerada. - Retraso > 2 semanas: Reducir 0,2 cc por semana de retraso.

MODIFICAR LA DOSIS

Durante el periodo de Mantenimiento:


- Retraso de hasta 8 semanas: Repetir ltima dosis tolerada. - Retraso > 8 semanas: Reducir 0,2 cc por 2 semanas de retraso

TLF CONTACTO: TTE EXT 3411

Se considera el retraso desde la fecha terica en la que correspondera la administracin.

ACTITUD A SEGUIR SI REACCIN EN DOSIS PREVIA

(Althaia)

MODIFICAR LA DOSIS

Si Reaccin Local Inmediata valorable > 5 cm (> 3 cm en nios): Repetir la ltima dosis, desdoblada en 2 hemidosis, separadas con un intervalo de media hora. Si Reaccin Local Tarda >10 cm ( > 7 cm en nios): Repetir la ltima dosis tolerada, y despus continuar pauta. Si reaccin sistmica, CONSULTAR SIEMPRE CON ALERGOLOGA.

TLF CONTACTO: TTE EXT 3411

TRATAMIENTO DE REACCIN LOCAL

TRATAMIENTO DE REACCIONES

Reaccin local Inmediata Valorable (Dimetro > 5 cm o > 3 cm en nios): Fro local. AntiH1 v.o., ej Polaramine (2-6mg/8 h). Reaccin local Tarda Valorable (Dimetro > 10 cm o > 7 cm en nios): slo se tratarn si ocasionan un malestar al paciente: - Aplicacin de fro en el rea afectada. - AntiH1 v.o. - CE, ej metilprednisolona (1-2 mg./Kg./da).

TLF CONTACTO: TTE EXT 3411

TRATAMIENTO DE REACCIONES SISTMICAS


(Signos/sntomas generalizados, a distancia)

TRATAMIENTO DE REACCIONES

Leves (rinitis leve, tos o snt. inespecficos): AntiH1 v.o., ej Polaramine (2-6mg/8 h). Observacin estrecha hasta paciente asintomtico. Moderadas (urticaria, AE, broncoespasmo leve): AntiH1 v.o., ej Polaramine (2-6mg/8 h). CE sistmicos, ej Metilprednisolona (1-2 mg/kg/d) . SABA inhalado si broncoespasmo Observacin estrecha hasta paciente asintomtico. Severas/Shock AF (rpidamente progresiva con lesiones
cutneas-o no-, hipoTA/sncope, broncoespasmo mod-grave):

TLF CONTACTO: TTE EXT 3411

Todo lo anterior y ADRENALINA IM

TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA

1) ADRENALINA: el frmaco ms eficaz (A)


TRATAMIENTO DE REACCIONES

Revierte/previene broncoespasmo y colapso CV. De forma precoz, mejora la supervivencia. No existe CI absoluta para su uso.

- Va IM de eleccin en tt inicial, cara anterolateral muslo (B). - Dosis: 0,3-0,5 mg sol. 1/1000, repetible x3 a los 5-15 min. Nios: 0,01 mg/Kg peso (mx 0,5 cc).

2) AntiH1 (D): tt 2 lnea (su uso aislado es insuficiente).


Para lesiones cutneas.

3) CE sistmicos (D): uso emprico de AF prolongadas y


bifsicas y coadyuvancia en broncoespasmo.

4) Otros: SSF intensivo, Glucagn, Atropina, SVA

CUNDO CONSULTAR CON EL ALERGLOGO


Tratamiento con BB Contraindicacin (relativa) para la administracin de adrenalina: HTA mal controlada, cardiopata, hipertiroidismo. En caso de reaccin sistmica.

I wonder how I wonder why Yesterday you told me 'bout the blue blue sky And all that I can see is just a yellow lemon-tree

Y ANTE CUALQUIER DUDA

La inmunoterapia es el nico tratamiento etiolgico y especfico capaz de modificar el curso natural de la enfermedad (eficacia demostrada y avalada por las grandes organizaciones internacionales de la salud). Su administracin es segura, pero no est exenta de riesgos, que debemos reconocer y saber tratar.

Debemos informar a los profesionales de AP en aspectos generales y manejo prctico, para la seguridad de NUESTROS pacientes.

Importante colaborar entre todos para alcanzar la excelencia asistencial.

GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIN

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