DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS
Se le llama as porque los enfermos presentaban orina con olor a miel.
Tambin se le llama DIABETES SACARINA por que se deca era un aumento de azucar en la sangre.
La DIABETES INSIPIDA es una alteracin de la secrecin de hormona antidiurtica en la hipfisis posterior y no se relaciona con la diabetes mellitus.

DIABETES MELLITUS: Definicin

Es una enfermedad metablica que se caracteriza porque el paciente presenta cantidades elevadas de glucosa en sangre (Hiperglicemia). Resulta en enfermedad crnica microvascular y/o macrovascular.

Es una enfermedad crnica que dura toda la vida.

Nmero de casos (en millones)

Africa
Amrica China

Europa
Sudeste De Asia Medio Este Pacfico oeste (sin China)

DIABETES MELLITUS: Epidemiologa

Mundo

DIABETES MELLITUS: Epidemiologa

BOLIVIA
9000,000

El 6% de la poblacin tiene DBT Con diagnstico slo el 50% Diagnosticados: 70% con tratamiento Con tratamiento: 65% sin buen control

540,000 270,000 189,000 122,800

Sin diagnstico + sin buen control 73% 392,800

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa Condiciones Normales

Alimentos
Energa Glucosa

Tejidos
Glucosa

Sangre

Insulina Pncreas

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

Alimentos
Glucosa

Tejidos
Glucosa

Sangre

Insulina Pncreas

Condiciones Normales
alimentos Incretinas

I I I I I

Condiciones Normales

Incretinas

I I I I

Condiciones Normales

Aumento de secrecin de insulina

Incretinas

I I I I

Condiciones Normales

Pncreas Clulas alfa Clulas beta

Hormona Glucagn Insulina

Organo Diana
Hgado Msculos

Accin
Degrada el glucgeno y libera glucosa a la sangre Favorece la absorcin de glucosa

Condiciones Normales

Ingesta de alimentos

Liberacin de incretinas GLP-1 y GIP activas

Condiciones Normales

Clulas beta DE GLUCOSA EN Clulas alfa CONTROL SANGRE

Aumento de insulina Disminucin de glucagn

GLP-1 y GIP
Aumento de la captacin perifrica de GLUCOSA

GLP-1 Reduccin de la liberacin de GLUCOSA heptica

Condiciones Normales

GLP-1
Incretinas

Pptido glucagn 1

GIP

Polipptido inhibitorio gstrico

Enzima que degrada a las incretinas

DPP-4

Dipeptidilpeptidasa IV

Condiciones Normales
DPP-4 Hiperglicemia

Comida

GLP-1 GIP

GLP 1 GIP

Insulina

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

Tipo 2

Resistencia a la insulina

28.5 %
54 % Ninguna de las dos
1.5 %

Resistencia a la insulina

+
Dficit de secrecin

16 % Dficit de secrecin

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

Glucosa
G G G G G

Insulina

I I

G
G G G

Receptor de insulina
Membrana celular

Transportador de glucosa (GLUT4)

Sustrato de insulina

Nucleo

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

G G G G G

G
G G G

Nucleo

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

G G G G G

G
G G G

Nucleo

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

G G G G G

G
G G G

Glucgeno
GLUCOSA Lpidos

Energa

Piruvato
CO2

Nucleo

DIABETES MELLITUS: Fisiopatologa

G G G G G

G
G G G

Utilizacin de la glucosa

Seales de membrana Seales mitognicas

Fosofrilacin +/-

Nucleo

DIABETES MELLITUS: Insulina

DIABETES MELLITUS: Diagnstico

Sntomas clsicos:

Polifagia Aumento anormal del hambre. Polidipsia Aumento anormal de la sed. Poliuria Aumento anormal de la orina.

DIABETES MELLITUS: Diagnstico

Criterios:

1) Sntoma de DBT + glicemia al azar >= 200 mg/dl 2) Asintomtico + glicemia en ayunas >= 126 mg/dl 3) Asintomtico + glicemia 2 horas post curva >= 200 mg/dl
Diagnstico:

Presencia de 1 criterio + confirmacin en da subsecuente.

DIABETES MELLITUS: Diagnstico

DIABETES MELLITUS: Tipos

- Autoinmune - Idioptica

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2 - Defecto gentico clula B. - Defecto gentico accin insulina. - Enfermedades del pncreas. - Endocrinopatas. - Inducida por drogas o qumicos. - Infecciones. - Otros sndromes genticos.

Otros tipos especficos

Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS: Tipos

- Autoinmune - Idioptica

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2 - Defecto gentico clula B. - Defecto gentico accin insulina. - Enfermedades del pncreas. - Endocrinopatas. - Inducida por drogas o qumicos. - Infecciones. - Otros sndromes genticos.

Otros tipos especficos

Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 1

- Autoinmune

1) Resulta de la destruccin autoinmune (inmunidad celular) de las clulas B del pancreas. 2) Generalmente la cetoacidosis es el primer sntoma. 3) Ms frecuente en nios y adolescentes. 4) Fuerte asociacin con HLA (ligado a genes DQA y B).

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 1

- Autoinmune

5) La destruccin autoinmune de las clulas B tiene presdisposicin gentica y se expresa con factores ambientales.

6) Los pacientes raramente son obesos al diagnstico.

7) Predisposicin a otras enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Graves, Hashimoto, Addison, vitligo, anemia perniciosa y enfermedad celiaca.

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 1

- Idioptica

1) Pacientes con baja insulina y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinunidad. 2) La mayora son de origen africano o asitico. 3) No se le asocia con HLA. 4) Requieren insulina en forma absoluta.

DIABETES MELLITUS: Tipos

- Autoinmune - Idioptica

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2 - Defecto gentico clula B. - Defecto gentico accin insulina. - Enfermedades del pncreas. - Endocrinopatas. - Inducida por drogas o qumicos. - Infecciones. - Otros sndromes genticos.

Otros tipos especficos

Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 2
1) Es una enfermedad heterognea. 2) Tiene predisposicin gentica. 3) Es una enfermedad progresiva

4) Hay interaccin entre dos factores etiolgicos:

Resistencia a la insulina. Defecto en la secrecin de insulina.

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 2
5) Enfermedad metablica caracterizada por hiperglicemia como consecuencia de menor secrecin o menor accin de insulina. 6) Fuerte disposicin gentica, ms que en la autoinmune (DBT 1).
7) Inicialmente no necesitan tratamiento insulnico. 8) La mayora son obesos: 80% (la obesidad causa insulinoresistencia). 9) La cetoacidosis aparece por stress o infecciones.

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 2
10) Permanece no diagnosticada por 5 10 aos.
%
Secrecin insulina
100 80 60 40 20 0 -10 0 5

Diagnstico

aos

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes tipo 2
Factores de riesgo:
- Historia familiar de Diabetes. - Obesidad. - Raza. - Edad > de 45 aos. - Intolerancia a la glucosa (previo). - HDL < mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl. - Historia de DBT gestacional. - Hijos > 4 kg. - Excesivo consumo de grasas, dulces y alcohol.

DIABETES MELLITUS: Tipos

- Autoinmune - Idioptica

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2 - Defecto gentico clula B. - Defecto gentico accin insulina. - Enfermedades del pncreas. - Endocrinopatas. - Inducida por drogas o qumicos. - Infecciones. - Otros sndromes genticos.

Otros tipos especficos

Diabetes gestacional

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Defecto gentico de funcin de clula Beta
- Defecto monognico autosmico dominante. - Inicio antes de los 25 aos.
- Falla de secrecin de insulina con mnimo defecto en la accin de la misma.

- Los defecto estn en 3 locus de tres cromosomas. - No hay anticuerpos positivos.

- Tres tipos: Mody 1: mutacin en gen HNF 4 alfa. Mody 2: mutacin en gen glucoquinasa. Mody 3: mutacin en gen HNF 1 alfa.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Defecto gentico accin insulina

- Son causa raras de Diabetes. - Mutaciones en el receptor de insulina. - Leprechaunismo y Sme Rabson Mendehhall (Sndromes peditricos por mutacin). - Diabetes lipoatrfica.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Enfermedad del pncreas exocrino

El dao del pncreas debe ser extenso, excepto en el cncer: - Pancreatitis. - Traumaa, pancreatectoma. - Neoplasias.

- Fibrosis qustica.
- Hemocromatosis.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Endocrinopatas
- Hormonas antagonistas de insulina (STH, cortisol, glucagon, epinefrina).
- Excesos se algunas hormonas: (acromegalia, Sndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma).

- Tumores: Somatostinoma, aldosteronoma.

La hiperglicemia se resuelve sacando el tumor.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Inducida por drogas o qumicos
Existen varias que pueden daar la secrecin de insulina: - Vacor (raticida).
- Pentamidina (ev). - Acido nicotnico. - Glucocorticoides. - Interfern alfa. - Hormona tiroidea.

- Agonistas B adrenrgicos.
- Tiazidas.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Infecciones

- Rubeola congnita.
- Coxsackievirus B. - Citomegalovirus. - Adenovirus. - Paperas.

Otros tipos especficos de Diabetes Mellitus

Otros sndromes genticos

- Sndrome de Down. - Sndrome de Klinefelter.

- Sndrome de Turner.
- Sndrome de Prader Willi.

- Corea de Huntington..
- Porfiria. - Sndrome de Wolfram: con diabetes inspida, hipogonadismo, atrofia ptica y ceguera.

DIABETES MELLITUS: Tipos

- Autoinmune - Idioptica

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2 - Defecto gentico clula B. - Defecto gentico accin insulina. - Enfermedades del pncreas. - Endocrinopatas. - Inducida por drogas o qumicos. - Infecciones. - Otros sndromes genticos.

Otros tipos especficos

Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS: Tipos

Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa de grado variable que comienza o se diagnostica durante el embarazo. Factores de riesgo: - Obesidad previa al embarazo. - Historia familiar de diabetes. - DBT gestacional en embarazo previo. - Edad > de 30 aos. - Complicaciones obsttricas previas.

DIABETES MELLITUS: Cuadro Clnico

Diabetes Tipo 1
- Representa el 5 al 10% de los casos. - Comienzo agudo. - Comienzo antes de los 30 aos. - Aumento de la sed (polidipsia). - Aumento de la miccin (poliuria). - Aumento del apetito (polifagia). - Prdida de peso. - Fatiga y debilidad generalizadas. - Nuseas y vmitos. - Puede debutar con cetoacidosis.

DIABETES MELLITUS: Cuadro Clnico

Diabetes Tipo 2
- Representa el 85 al 90% de los casos. - Generalmente asintomtica. - Comienzo despus de los 30 aos. - Aumento de la sed (polidipsia). - Aumento de la miccin (poliuria). - Aumento del apetito (polifagia). - Fatiga y debilidad generalizadas. - Visin borrosa. - Impotencia masculina. - Cetoacidosis por infecciones o stress.

DIABETES MELLITUS: Complicaciones

- Macroangiopata: Enf. coronaria. Enf. arterial cerebral. Enf.vascular perifrica. - Microangiopata: Nefropata diabtica. Retinopata diabtica. Neuropata diabtica. - Hipertensin arterial. - Infecciones por hongos (piel, vagina, etc.).

DIABETES: Complicaciones
Ateroesclerosis

DIABETES: Complicaciones
Ateroesclerosis

DIABETES: Complicaciones
Ateroesclerosis

Oclusin arterial

DIABETES: Complicaciones
Enfermedad vascular perifrica

DIABETES: Complicaciones
Enfermedad vascular perifrica

Pie diabtico

Pie diabtico

Pie diabtico

DIABETES: Complicaciones
Nefropata diabtica

DIABETES: Complicaciones
Nefropata diabtica

DIABETES: Complicaciones Nefropata diabtica

DIABETES: Complicaciones
Retinopata diabtica

DIABETES: Complicaciones

Retinopata diabtica

DIABETES: Complicaciones

DIABETES: Complicaciones Neuropata diabtica

Es la complicacin ms frecuente y precoz. Afecta al 8% de los casos recin diagnosticados y al 50% de los de larga data. Presenta sntomas sensoriales y motores. Sntoma crtico: DOLOR

DIABETES: Complicaciones
Neuropata diabtica

DIABETES: Complicaciones

Neuropata diabtica autonmica

Aparato cardio vascular
Taquicardia sinusal, IM silente, hipotensin ortosttica

Aparato digestivo
Retraso de evacuacin gstrica, diarrea, estreimiento.

Aparato genitourinario
Impotencia sexual, eyaculacin retrgrada, vejiga neurognica.

DIABETES: Complicaciones
Hipertensin arterial

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Dos componentes: 1) Rgimen higinico diettico.

Cambio de estilo de vida.

2) Farmacolgico. Antidiabticos orales. Insulina.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

HbA1c
Glicemia

Cambio de estilo de vida.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Glicemia - La glucosa es la principal fuente de energa para nuestros tejidos. - La glucosa proviene de nuestra alimentacin. - La glucosa es distribuida a todo el cuerpo por el sistema circulatorio. - GLICEMIA es la cantidad de glucosa en sangre. - HIPOGLICEMIA es la baja de glucosa en sangre, por ejemplo en el ayuno.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Glicemia
- Luego de las comidas la glucosa sube en sangre, lo que se conoce como HIPERGLICEMIA. - A las tres horas la glucosa regresa a sus niveles normales, NORMOGLICEMIA. - En la diabetes la glucosa no regresa a lo normal. - Se llama pre-diabetes si demora ms de tres horas.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

HbA1c
Glbulo rojo

glucosa

glucosa Valor normal <= 5%

120 das
glucosa

HbA1c es hemoglobina glicosilada.

Representa la glucosa acumulada en lo glbulos rojos. Indica la glicemia de los dos o tres ltimos meses.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

HbA1c
Glicemia

Cambio de estilo de vida.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Cambio de estilo de vida:

- Dieta adecuada. - Evitar la vida sedentaria. - Reduccin del consumo de alcohol. - Evitar el tabaco. - Control permanente de la glucosa.

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

Diagnstico

Alimentacin, ejercicio (cambios del estilo de vida)

Antidiabticos orales

Insulina

Educacin en Diabetes

Aos de Evolucin de la Diabetes

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

HbA1c
Glicemia

Cambio de estilo de vida.

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Se clasifican en tres grupos:

Reguladores de la secrecin de insulina

Actan estimulando la secrecin de insulina

Sensibilizadores de la accin de la insulina

Actan elevando la sensibilidad de las clulas a la insulina

Disminuyen la absorcin de glucosa

Actan retrasando la absorcin Intestinal de la glucosa

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Se clasifican en tres grupos

Reguladores de la secrecin de insulina

Actan estimulando la secrecin de insulina

Sensibilizadores de la accin de la insulina

Actan elevando la sensibilidad de las clulas a la insulina

Disminuyen la absorcin de glucosa

Actan retrasando la absorcin Intestinal de la glucosa

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Reguladores de la secrecin de insulina
Actan estimulando la secrecin de insulina
Sulfonilureas
Inicio en pacientes NO obesos Glibenclamida Glimepirida Glicazida Glipizida Gliquidona Clorpropamida Tolbutamida

Glinidas
Secretagogos de accin rpida Repaglinida Nateglinida

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Se clasifican en tres grupos

Reguladores de la secrecin de insulina

Actan estimulando la secrecin de insulina

Sensibilizadores de la accin de la insulina

Actan elevando la sensibilidad de las clulas a la insulina

Disminuyen la absorcin de glucosa

Actan retrasando la absorcin Intestinal de la glucosa

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Sensibilizadores de la accin de la insulina
Actan elevando la sensibilidad de las clulas a la insulina
Biguanidas
Metformina Reduce la produccin heptica de glucosa Tiene efecto anorexgeno De eleccin en pacientes obesos

Glitazonas
Pioglitazona Rosiglitazona Actan activando los receptores PPARg para insulina No producen hipoglicemia ni hiperinsulinemia.

Actan en el tejido adiposo y muscular.

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Se clasifican en tres grupos

Reguladores de la secrecin de insulina

Actan estimulando la secrecin de insulina

Sensibilizadores de la accin de la insulina

Actan elevando la sensibilidad de las clulas a la insulina

Disminuyen la absorcin de glucosa

Actan retrasando la absorcin Intestinal de la glucosa

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

Disminuyen la absorcin de glucosa
Actan retrasando la absorcin Intestinal de la glucosa

Inhibidores de las alfa glucosidasas

Actan inhibiendo las enzimas de la mucosa intestinal, a nivel del borde en cepillo. Dicha inhibicin impide el paso de oligosacridos a disacridos y monosacridos

Son ms eficaces frente a la hiperglicemia post prandial.

Acarbosa Miglitol

DBT: Tratamiento Antidiabticos orales

DIABETES MELLITUS: Tratamiento

HbA1c
Glicemia

Cambio de estilo de vida.

DBT: Insulina
- Se secreta en el pncreas. - En clulas Beta de los Islotes de Langerhans

DBT: Insulina

DBT: Insulina
En 1921 se logra aislar la insulina. En 1936 se logra sintetizar la insulina.

En la actualidad:

- Insulina de origen animal. - Insulina humana semisinttica. - Insulina recombinante. - Anlogos de insulina.

DBT: Insulinoterapia
Existen dos regmenes teraputicos: 1) Terapia convencional.
Una o dos inyecciones diarias de insulina de accin rpida e intermedia.

2) Terapia intensiva.
Tres o mas inyecciones diarias, o infusin continua (bomba) de insulina de accin rpida.

DBT: Tipos de Insulina

Insulina humana:
- Regular (rpida). - Isofnica (intermedia). - Insulina Zn (intermedia). - Insulina Zn cristalizada (prologada).

Anlogos de insulina:
- De accin rpida (Aspart, Lispro). - De accin basal (Glargina, Detemir).

Insulinas premezcladas:
- Mezclas de NPH y regular. - Mezclas de anlogos de insulina.

DBT: Conclusiones del Tratamiento

1) El objetivo del tratamiento debe ser el control de la glicemia (HbA1c < 7%) y del resto de factores de riesgo cardiovascular.

2) La dieta y el ejercicio son lo pilares bsicos del tratamiento. Las medidas farmacolgicas slo se deben instaurar tras tres meses con cambios en le estilo de vida, si no hubo respuesta.

3) En los pacientes con fracaso a un antidiabtico, debemos combinar con uno de otro grupo, e insistir en los cambios en el estilo de vida.

DBT: Conclusiones del Tratamiento

4) La insulina debe considerarse como un frmaco ms cuando los dems fracasan, y no hay razn para retrasar su uso.

5) La mejora de pacientes tratados con dos antidiabticos orales con mal control metablico es mayor si se agregan dos dosis de insulina que cuando se aade un tercer hipoglicemiante.

6) La mezcla de anlogos de insulina logran un mejor control de la glicemia post pradial, con menos hipoglicemias, respecto a las mezclas de insulina humana, sin mejora de la HbA1c .

qu frmaco utilizar ?
Absorcin de carbohidratos

Aumento de produccin heptica de glucosa

Hiperglicemia

Menor captacin muscular de glucosa

Secrecin inapropiada de insulina

qu frmaco utilizar ?
Absorcin de carbohidratos
Inhibidores de glucosidasa

Aumento de produccin heptica de glucosa

Metformina, glitazonas

Hiperglicemia
Sulfonilureas, glinidas, insulina

Menor Metformina, captacin glitazonas muscular de glucosa

Secrecin inapropiada de insulina

DBT: Algoritmo de Tratamiento

Dieta + ejercicio
a los 3 meses No Mal control Si

Sulfonilureas o secretagogo rpido Mal control

Sobrepeso

Metformina Mal control

Mal Aadir metformina control Frmacos orales + o inh. glucosidasas o glitazonas Insulina nocturna Mal control

Aadir sulfonilureas Mal Metformina o glitazona control + o secretagogo rpido Insulina nocturna o inh. glucosidasas Mal control

Insulina en monoterapia (dosis mltiples)

Metformina + insulina (dosis mltiples)