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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP/EPM

ANALGESIA E SEDAO EM UTI

EDUARDO BRANDO ELKHOURY R2 CLNICA MDICA

ANALGESIA
Definio Ausncia ou supresso da sensao de dor ou de estmulos nocivos Fatores precipitantes 1. Cuidados de rotina com o paciente (aspirao, reposicionamento, administrao

de medicamentos); 2. Trauma, imobilidade, cirurgia; 3. Presena de tubos e outros dispositivos.

ANALGESIA
Fisiopatologia Dano tecidual -> Liberao de mediadores locais (bradicinina, substncia P,

prostaglandinas) -> Sensao de dor Dor no tratada pode levar a 1. Distrbio do sono -> Exausto e desorientao; 2. Agitao; 3. Taquicardia, aumento do consumo de O2 pelo miocrdio, hipercoagulabilidade, imunossupresso e catabolismo persistente 4. Restrio pulmonar -> Disfuno e complicaes pulmonares

AVALIAO DA DOR
Deve ser realizada frequentemente O indicador mais confivel o prprio

paciente Escala Analgica Visual, Escala Numrica Verbal ou Visual Pacientes no comunicativos: Avaliao de comportamento e de indicadores fisiolgicos de dor

TERAPIA NO FARMACOLGICA
Posicionar adequadamente o paciente Estabilizao de fraturas Posicionamento adequado do tubo de

ventilao Musicoterapia Evitar procedimentos invasivos desnecessrios Tratamento adequado de ansiedade e delirium

TERAPIA FARMACOLGICA
Os analgsicos agem por trs mecanismos:
1. Bloqueio da sntese de prostaglandinas e

outros mediadores (AINEs) 2. Interrupo do estmulo para a medula espinhal (bloqueio de nervo perifrico) 3. Percepo alterada da dor no SNC (opiides e acetaminofen)

OPIIDES
Receptores Mu e K Mu-1: Analgesia

Mu-2: Depresso respiratria, nuseas/vmitos, constipao (leo paraltico), euforia K: Sedao, miose No causam amnsia Reduzem o tnus simptico: hipotenso e bradicardia em pacientes hipovolmicos Via de administrao: IV (bolus, infuso contnua, PCA)

MORFINA
Incio de ao relativamente lento: 5 a 10 min
Tempo de meia-vida (nica dose): 4 h

Metabolizada no fgado (glicuronidao)


Metablito ativo: morfina-6-glicurondeo (20

vezes mais potente) Ambos eliminados pelo rim (acmulo na insuficincia renal)

HIDROMORFONA
Rpido incio de ao e meia-vida mais

curta que a morfina Preparao com alta concentrao: pacientes com restrio de fluidos e necessidade de altas doses de opiides Metabolizada no fgado (glicuronidao) e eliminada pelo rim No h metablitos ativos Efeito da insuficincia renal na sua eliminao desconhecido

MEPERIDINA
Incio de ao e meia-vida semelhantes aos da morfina
Metabolizada no fgado e eliminada pelo

rim Metablito ativo (normeperidina) pode causar convulses No deve ser usada de maneira rotineira em UTI

FENTANIL
Derivado sinttico da morfina (100 vezes mais potente) Rpido incio de ao (1 min) Meia-vida curta: 30 min a 1 h Metabolizado pelo fgado (oxidao) e eliminado pelo rim Metablitos inativos: pode ser usado na insuficincia renal Acmulo no tecido muscular e adiposo No libera histamina: instabilidade hemodinmica e broncoespasmo

DERIVADOS DO FENTANIL
Alfentanil e sufentanil

Adjuvantes em anestesia e analgesia psoperatria imediata Remifentanil Metabolismo por esterases plasmticas Sufentanil Causa menos instabilidade hemodinmica, depresso respiratria e rigidez da parede torcica Alto custo impossibilita seu uso rotineiro

AINEs E ACETAMINOFEN
Podem ser usados como adjuvantes

terapia opiide Efeitos adversos dos AINEs: sangramento GI, sangramento secundrio disfuno plaquetria e insuficincia renal Evitar AINEs em pacientes asmticos ou com hipersensibilidade ao AAS Ketorolac: AINE parenteral disponvel, evitar seu uso por mais de 5 dias Acetaminofen: risco de hepatotoxicidade

RECOMENDAES
Morfina, hidromorfona e fentanil so os agentes recomendados quando doses IV de opiides so necessrias Infuso contnua ou doses programadas de opiide so preferveis ao regime ACM PCA boa opo em pacientes elegveis Fentanil: rpida analgesia, pacientes com instabilidade hemodinmica e IR Morfina e hidromorfona: terapia intermitente (efeito mais longo)
Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1

SEDAO
Definio 1. Amplo espectro de condies, desde o

2.

1. 2.

estado vigil, orientado e tranquilo hipnose, depresso do comando neural da ventilao e reduo do metabolismo (AMIB, 1999); Estabelecimento do estado de calma Indicaes IOT; Controle da ansiedade e agitao

CAUSAS DE ANSIEDADE E AGITAO


Falta de comunicao entre equipe mdica

e paciente Barulho e iluminao excessivos Alterao do ciclo sono-viglia Efeitos adversos de medicamentos Delirium Hipoglicemia, hipoxemia, hipotenso, dor e abstinncia de drogas

POR QUE SEDAR?


Adaptao a aparelhos e procedimentos mdicos Evitar a retirada inadequada de cateteres e

outros dispositivos Evitar aumento do consumo de O2 Fornecer conforto e segurana ao paciente Stress pode levar a alteraes fisiolgicas, como aumento do tnus simptico e do catabolismo, liberao de glucagon, cortisol e outros hormnios -> isquemia, desbalano hidroeletroltico e imunossupresso

AVALIAO DA SEDAO
A exemplo da analgesia, deve ser efetuada frequentemente, assim como a resposta terapia Deve ser estabelecido um nvel ideal de sedao Escalas: Ramsay, MAAS, SAS, RASS, MSAT Avaliao objetiva da atividade cerebral: Bispectral Index BIS Uso de dose mais precisa e em menor quantidade, menor tempo de VM, menor

incidncia de sedao excessiva, menos custos

RAMSAY
1. Ansioso, agitado
2. Calmo, cooperativo 3. Dormindo, responde a comandos verbais 4. Dormindo, responde bem a estmulo

glabelar ou verbal forte 5. Dormindo, responde fracamente a estmulo glabelar ou verbal forte 6. Sem resposta a estmulos

BIS
Traado EEG: 100 (completamente acordado) a 0 (EEG isoeltrico)
Uso rotineiro em UTI no est indicado:

contrao muscular pode causar artefato Indicao: pacientes em uso de bloqueadores musculares e em coma profundo (induzido pelo pentobarbital ou outros barbitricos)

COMO ESTABELECER SEDAO?


Intervenes no-farmacolgicas: Afastar fatores causais, comunicao com o paciente, manuteno do ciclo sono-viglia,

visitas familiares regulares, musicoterapia, tcnicas de relaxamento Tratamento farmacolgico 1. Benzodiazepnicos 2. Propofol 3. Dexmedetomidina

SEDATIVO IDEAL
Rpido incio de ao;
Curta durao do efeito; Boa relao dose-efeito; Ausncia de toxicidade e interao com

outras drogas; Baixo custo; Fcil administrao

BENZODIAZEPNICOS
Agem em receptores GABA Efeito ansioltico, anticonvulsivante, hipntico e provocam amnsia No possuem efeito analgsico Sofrem acmulo em tecidos perifricos Usar com cuidado em pacientes idosos Efeitos adversos: depresso respiratria, tolerncia, dependncia Podem causar hipotenso em pacientes hipovolmicos ou com tnus simptico exacerbado

MIDAZOLAM
Rpido incio de ao: 30 seg a 5 min
Meia-vida curta (dose nica): 2 h Metabolizado no fgado (oxidao) Sofre acmulo na IR e na disfuno

heptica Metablito ativo: 1-hidroximetilmidazolam

LORAZEPAM
Incio de ao em aproximadamente 5 min Meia-vida: 6 a 10 h Metabolizado no fgado (glicuronidao) em

metablitos inativos e eliminado pelo rim Infuso prolongada e/ou em altas doses (especialmente se IR) podem causar necrose tubular aguda, acidose ltica, hiperosmolaridade (propilenoglicol) Fator de risco independente para delirium

PROPOFOL
Derivado fenlico com efeito sedativo , hipntico

e anticonvulsivante. Tambm pode causar amnsia. Diminui presso intracraniana No possui efeito analgsico Age no receptor GABA (stio diferente dos BZD) Rpido incio de ao: 1 a 5 min Durao da ao: 2 a 8 min Metabolizado no fgado (oxidao) em metablitos inativos, que so excretados pelo rim Sofre pouca influncia de disfuno heptica/renal

PROPOFOL
Usar com cuidado em idosos Efeitos adversos (uso por mais de 48 h): depresso respiratria, bradicardia, hipotenso, hipertrigliceridemia, pancreatite, dor (infuso perifrica), mioclonias Sndrome de infuso do propofol: ICC, bradicardia, acidose metablica, hipercalemia, rabdomilise, hiperlipidemia, esteatose heptica Administrar em via venosa central especfica: interao com outras drogas, infeco Soluo calrica: 1,1 kcal/mL

DEXMEDETOMIDINA

Alfa-2 agonista Incio de ao rpido e meia-vida curta Uso por 24 h em pacientes em VM Efeito sedativo, analgsico e ansioltico No causa depresso respiratria, preserva a ao neutroflica Bradicardia e hipertenso (bolus) e hipotenso (infuso prolongada) Tem demonstrado diminuir a necessidade de outras drogas analgsicas/sedativas e facilitar extubao Alto custo

TIOPENTAL

Age em receptores GABA Incio de ao: 30 seg; meia-vida prolongada Sedao profunda, anticonvulsivante Depresso crdio-respiratria, hipertenso intracraniana, broncoespasmo Ativa a metabolizao heptica, acumula na disfuno heptica/renal Uso limitado a pacientes que no toleram ou no responderam a outros agentes

CUIDADOS DIRIOS
Desligar a sedao (Daily Interruption of Sedation)
Correo de doses para disfunes

orgnicas Monitorizar efeitos adversos Seguir protocolos de sedao: estudos tem demonstrado reduzir tempo de VM, tempo de permanncia no hospital e pneumonia relacionada VM

Daily Interruption of Sedation - DIS


Estudo com 128 pacientes em VM (DIS x Manejo Convencional): DIS diminuiu a durao da VM (4,9 x 7,3 dias), o tempo de

permanncia na UTI (6,4 x 9,9 dias) e a quantidade de exames para diagnstico de patologias neurolgicas. No houve diferena em relao s complicaes resultantes de sedao abaixo do ideal (extubao, por exemplo)
UpToDate 2008

DIS
Estudo com 336 pacientes (DIS x Manejo Convencional): no grupo do DIS houve reduo da mortalidade em 1 ano (mas

no em 28 dias), maior nmero de dias sem VM (14,7 x 11,6 dias) e menor tempo de estadia em UTI (9,1 x 12,9 dias) e hospitalar (14,9 x 19,2 dias)
UpToDate 2008

DIS
Estudo observacional demonstrou que pacientes

submetidos ao DIS apresentaram menos sintomas de Transtorno de Stress Ps-Traumtico que aqueles que receberam a terapia convencional Estudo de coorte prospectivo avaliou 74 pacientes em VM com fatores de risco para DAC: isquemia miocrdica no foi mais comum no grupo com DIS, apesar de apresentar aumento significativo de catecolaminas Alm disso, pacientes tratados com DIS tendem a apresentar menor incidncia de complicaes relacionadas VM prolongada
UpToDate 2008

RECOMENDAES
Midazolam prefervel para sedar rapidamente pacientes agitados Propofol prefervel quando se deseja um

despertar rpido (avaliao neurolgica ou extubao) Midazolam recomendado apenas para uso por curto perodo, pois produz despertar e tempo de extubao imprevisveis quando a infuso se prolonga alm de 48 a 72 h

RECOMENDAES
Lorazepam recomendado para sedao da maioria dos pacientes (independente da forma de administrao) Deve-se titular frequentemente a dose da droga de acordo com a avaliao do paciente e o nvel de sedao que se

deseja, associado ao DIS, a fim de minimizar efeitos dos sedativos

RECOMENDAES
Monitorizar triglicerdeos a partir de 48 h do uso de propofol
Incluir o aporte calrico do propofol na

prescrio nutricional do paciente O uso de Guidelines e protocolos de sedao recomendado


Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1

DELIRIUM
Sndrome orgnica aguda, de carter flutuante, potencialmente reversvel, caracterizada por prejuzo da ateno,

acompanhado por pensamento desorganizado e/ou alterao do nvel de conscincia Fator de risco isolado para hospitalizao prolongada e mortalidade em UTI Idade > 80 anos e dficit cognitivo prvio

FATORES PRECIPITANTES

Disfuno renal e heptica; Sepse; Doena tireoideana; Trauma; Hipoxemia; Distrbios neurolgicos e eletrolticos; Medicaes; Abstinncia de drogas ou lcool; Deficincia de vit B12, cido flico; Ambiente hospitalar

HALOPERIDOL
Antagonista da dopamina Incio de ao: 3 a 20 min / Meia-vida: 20 h Metabolizado no fgado (oxidao); metablitos

ativos e inativos eliminados pelo rim e pela bile Parkinsonismo, acatisia, sndrome neurolptica maligna, prolongamento do QTi Arritmias (Torsades de Pointes): monitorizar com ECG, corrigir distrbios eletrolticos No causa depresso crdio-respiratria Alternativa: olanzapina

ABSTINNCIA
Sinais e sintomas inespecficos: agitao, insnia, delirium, nusea, hipertenso, taquicardia, febre Pacientes que receberam altas doses e/ou administrao prolongada de opiides/BZDs (> 1 sem) Lorazepam 0,5 a 1 mg a cada 6 a 12 h

No houve diferena em relao ao tempo de

sedao: DIS, RASS -2 a +1, monitorizao de delirium Dexmedetomidina: 20% menos delirium, retirada da VM 2 dias antes, bradicardia (42,2% x 18,9%) Infuso > 1,4 mcg/kg/h por mais de 24 h de dexmedetomidina demonstrou ser seguro Ambos os grupos com baixa incidncia de abstinncia: 4,9% x 8,2% No avaliou tempo em UTI, taxas de infeco, mortalidade e funo cognitiva a longo prazo

SEQUNCIA RPIDA PARA IOT


Objetivo

Promover analgesia, inconscincia, amnsia e relaxamento muscular para facilitar intubao Drogas 1. Fentanil; 2. Midazolam, propofol; 3. Etomidato; 4. Bloqueador muscular, barbitricos; 5. Quetamina

FENTANIL
Analgesia
Administrar 3 min antes do sedativo Ampola: 50 mcg/mL (10 mL) Dose: 3 mcg/kg

ETOMIDATO
Sedativo, hipntico, no analgsico
GABA Vantagens: estabilidade hemodinmica Desvantagens: insuficincia adrenal,

excitao neurolgica Ampola: 20 mg/10 mL ; Dose: 0,3 mg/kg Incio de ao: 15 a 45 seg Administrar corticide aps etomidato?

SEDAO PARA IOT


Midazolam Ampola: 5 mg/mL Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg Propofol Ampola: 10 mg/mL (10 mL) Dose: 1,5 a 3,0 mg/kg Tiopental Frasco-ampola: 0,5 a 1 g Dose: 3 a 5 mg/kg

QUETAMINA
Sedao, amnsia, analgesia Vantagens: analgesia, liberao adrenrgica Desvantagens: isquemia miocrdica,

distrbio do sono, hipertenso intracraniana Droga de escolha na IOT por broncoespasmo Ampola: 50 mg/mL (10 mL) Dose: 1 a 2 mg/kg Incio: 45 a 60 seg

SITUAES PARTICULARES
Hipertenso intracraniana

Preferveis: etomidato e quetamina Podem ser usados: barbitricos, midazolam, propofol Estado de mal epilptico Preferveis: midazolam, tiopental Evitar: quetamina e etomidato

SITUAES PARTICULARES
Hiperreatividade de vias areas

Preferveis: quetamina e propofol Evitar: tiopental Doena cardiovascular Etomidato Choque Quetamina

RELAXANTE MUSCULAR
Succinilcolina

Dose: 1 a 2 mg/kg Incio: 45 a 60 seg Hipercalemia, hipertenso intracraniana Rocurnio Dose: 0,6 a 1 mg/kg Incio: 60 a 90 seg

O PROCEDIMENTO
Indicaes

1. Rebaixamento do nvel de conscincia; 2. Insuficincia respiratria Contra-indicaes Trauma de face, seco de traquia

MATERIAL
Luvas, mscaras, culos;
Tubo orotraqueal e fio-guia; Laringoscpio (lmina 3 ou 4); Dispositivo bolsa-mscara; Fonte de O2; Equipamento de suco; Estetoscpio, detector de CO2, fixador

ANTES DO PROCEDIMENTO
Avisar e explicar ao paciente
Posicionar o paciente: altura da cama,

coxim suboccipital Testar material previamente Remover material da cavidade oral Pr-oxigenao

DURANTE O PROCEDIMENTO
Manter a oxigenao e o coxim suboccipital
Administrar analgsico, sedativo e relaxante muscular

Estender a regio cervical + Manobra de Sellick


Laringoscopia com visualizao das cordas

vocais Intubao Inflar o cuff

CONFIRMAO
Detector de CO2
Ausculta: epigstrio, bases e pices

pulmonares bilateralmente R-x de trax Fixar tubo aps confirmada a posio

COMPLICAES
Intubao esofgica
Vmitos e aspirao gstrica Laringo/broncoespasmo Trauma em vias areas, lbios, dentes,

coluna cervical

OBRIGADO!!!

FIM