Você está na página 1de 33

COLECISITITIS AGUDA

Dr. Jorge G. AZABACHE DIZ CIRUJANO GENERAL HRDT 2009

Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:110.

COLECISITITIS AGUDA
DEFINICION: Enfermedad inflamatoria aguda de la vescula biliar. Frecuentemente atribuido a clculos, pero muchos factores, tales como isquemia, desordenes de motilidad, injuria mecnica directa, infecciones por microorganismos, protozoos y parsitos, enfermedades del colgeno y reacciones alrgicas estn involucrados.

COLECISITITIS AGUDA
INCIDENCIA:
La CA ocurre en el 3 a 10% de todos los pacientes con dolor abdominal. El porcentaje de CA en pacientes menores de 50 aos con dolor abdominal es 6.3% (n = 6317). En pacientes mayores de 50 aos es 20.9% (n = 2406) De acuerdo a la encuesta de compresin de las condiciones de vida de la gente en salud y bienestar conducido por el departamento de estadstica mdica del Ministerio de salud y bienestar Japons: El nmero de aquellos con CA se incremento de 3.9 millones en 1979 a ms de 10 millones en 1993.

COLECISITITIS AGUDA
ETIOLOGIA: La colelitiasis ocurre en el 90 a 95% de todos los casos de CA, mientras que la colecisititis acalculosa ocurre en el 5 a 10% restante.

COLECISITITIS AGUDA
FACTORES DE RIESGO: SIDA como factor de riesgo El hgado aumentado de tamao y/o anormalidades de la funcin heptica son observadas en dos terceras partes de los pacientes con SIDA, algunos de los cuales tienen enfermedad del tracto biliar. La enfermedad del tracto biliar puede ocurrir por dos mecanismos en pacientes con SIDA: Va colangiopata SIDA (el cual es ms frecuente) y va colecistitis acalculosa; pacientes con colangitis esclerosantes son tambin vistos.

COLECISITITIS AGUDA
SIDA como factor de riesgo La colangiopatia SIDA es frecuentemente observada en pacientes varones de median edad, quienes han tenido SIDA por mas de un ao (periodo de enfermedad promedio de 152.2 meses y 37 aos). El 90% de los pacientes se quejan de dolor en el abdomen superior y tienen conductos biliares intra y extra hepticos dilatados en la ultrasonografa abdominal. Los hallazgos anormales en la US y TAC del abdomen son vistos en el 81% al 78% de los pacientes respectivamente. El tests de bioqumica muestra un incremento marcado en los niveles de fosfatasa alcalina.

COLECISITITIS AGUDA
SIDA como factor de riesgo La colecistitis acalculosa en pacientes con SIDA es caracterizado por: 1. Ser ms jvenes que en pacientes no SIDA. 2. Problemas con ingestin oral. 3. Dolor abdominal en cuadrante superior derecho. 4. Un incremento marcado de la fosfatasa alcalina y un incremento leve en los niveles sricos de bilirrubina. 5. Asociacin con infecciones por citomegalovirus o criptococosis. De acuerdo a una revisin de ciruga abdominal en pacientes con SIDA, la colecisistitis aguda es la razn ms frecuente de ciruga abierta en pacientes con SIDA.

COLECISITITIS AGUDA
Drogas como agentes etiolgicas: Las drogas que promueven la formacin de clculos son indirectamente asociadas como riesgo de colecistitis aguda. El mecanismo etiolgico de asociacin de drogas con la enfermedad vesicular son:

COLECISITITIS AGUDA
Ascaris como factor etiolgico: Las complicaciones en el tracto biliar incluyen: 1. Colelitiasis con el ascaris como un nido de formacin de clculos. 2. Colecistitis acalculosa. 3. Colangitis aguda. 4. Pancreatitis aguda. 5. Absceso heptico.

COLECISITITIS AGUDA
Rol del embarazo: El riesgo de colelitiasis en mujeres se incrementa con el inicio de la adolescencia y declina con el inicio de la menopausia. Por lo que se considera que los niveles de estrgenos y progesterona estn involucrados en la formacin de clculos. La colecisititis es la segunda causa ms comn de abdomen agudo, seguido de la apendicitis en mujeres gestantes. Se desconoce si la gestacin incrementa el riesgo de la colecistitis.

COLECISITITIS AGUDA
La Colecistitis Aguda y las 4 Fs: Los pacientes con colelitiasis tienen factores tales como las 4 Fs y 5 Fs (Fair, fat, female, fertile y forty). Comnmente todos los individuos con estas 4F/5F tienen altos niveles de estrgenos y progesterona. La incidencia de colelitiasis en mujeres en todos los grupos etreos es ms del doble que los varones, pero esta diferencia tiende a estrecharse al incrementarse la edad.

COLECISITITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA: En la mayora de pacientes, los clculos son la causa de colecistitis aguda. El proceso es una obstruccin fsica de la vescula por un clculo en el cuello o en el conducto cstico. Esta obstruccin resulta en el incremento de la presin en la vescula. Hay dos factores que determinan la progresin a la colecistitis: 1. Grado de la obstruccin. 2. Duracin de la obstruccin. Si la obstruccin es parcial y de duracin corta el paciente experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es total y de larga duracin el paciente desarrolla una colecistitis aguda. Si no se recibe un tratamiento temprano, la enfermedad se torna mas seria y las complicaciones ocurren.

COLECISITITIS AGUDA
CLASIFICACION PATOLOGICA: Colecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 das) La vescula presenta fluido intersticial con capilares y linfticos dilatados, edema de pared vesicular. El tejido vesicular esta histologicamente intacto, con edema en el plano subseroso. Colecistitis Necrotizante: Segundo estado (3-5 da) La vescula tiene cambios edematosos con reas de hemorragia y necrosis. Cuando la pared vesicular esta sujeta a cambios una presin intraluminal elevada, el flujo sanguneo es obstruido, con evidencia histolgica de oclusin y trombosis vascular. Hay reas dispersas de necrosis, pero son superficiales y no involucran el espesor completo de la pared. Colecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 das) La pared vesicular tiene presencia de leucocitos, con reas de necrosis y supuracin. En este estadio, la actividad del proceso de reparacin inflamatorio es evidente. La vescula se contrae y la pared se engrosa debido a la proliferacin fibrosa. Abscesos intramurales estn presente y involucran el espesor completo de la pared. El absceso perivesicular esta presente. Colecistitis Crnica: Ocurre despus de la reparacin posterior a una colecistitis aguda leve, y esta caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. Puede deberse a la inflamacin crnica de grande clculos y pueden frecuentemente colecistitis aguda.

COLECISITITIS AGUDA
FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA: 1. Colecistitis acalculosa. 2. Colecistitis xantogranulamatoso: Caracterizado por engrosamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presin intravesicular por los clculos. Con ruptura de los senos de Rokitansky Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro de la pared vesicular. La bilis es ingerida por los histiocitis, formando granulomas consistentes de histiocitos espumosos. Los paciente usualmente tienen sntomas de colecistitis aguda en el estadio inicial. 3. Colecistitis enfisematosa: Aparece aire en la pared vesicular debido a infeccin con anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y colecistitis gangrenosa, frecuentemente visto en pacientes diabticos. 4. Torsin vesicular: Se conoce que ocurre por causas congnitas, adquiridas u otras causas fsicas. Una causa congnita es la vescula pndula, el cual es muy mvil. Los factores adquiridos incluyen

COLECISITITIS AGUDA
Tipo de complicaciones: 1. Perforacin: Causado por colecistitis, injuria o tumores y ocurre frecuentemente como resultado de isquemia y necrosis de la pared vesicular. 2. Peritonitis biliar: El cual ocurre con la entrada en la cavidad peritoneal de fuga biliar debido a varias causas, incluyendo la perforacin por colecistitis, trauma, salida del catter de drenaje y sutura incompleta despus de una ciruga biliar. 3. Absceso pericolecisto: Una condicin mrbida en el cual una perforacin de la vescula es cubierta por tejido alrededor. 4. Fstula biliar: el cual puede ocurrir entre la vescula y el duodeno seguido de un episodio de colecistitis aguda. La fstula es usualmente causada por un clculo grande que erosiona la pared de la vescula hacia el duodeno. Si el clculo es grande, el paciente puede desarrollar ileo biliar por obstruccin mecnica de la luz intestinal de la vlvula ileocecal.

COLECISITITIS AGUDA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA A. Signos locales de inflamacin: 1.Signo de Murphy. 2.Masa/dolor/irritacin en el CSD. B. Signos sistmicos de inflamacin: 1.Fiebre. 2. PCR elevado. 3. Conteo elevado de leucocitos. C. Hallazgos de inflamacin: Imgenes caractersticas de colecistitis. Diagnstico definitivo: 1. Un item en A y otro en B son positivos. 2. C confirma el diagnstico cuando la CA es sospechado. NOTA: La hepatitis aguda, otras enfermedades agudas abdominales y la colecistitis crnica deben ser excluidas.

COLECISITITIS AGUDA
HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS DE COLECISTITIS AGUDA Murphy sonogrfico Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm; si el paciente no tiene enfermedades crnicas hepticas y/o ascitis o falla cardiaca derecha). Agrandamiento de la vescula (dimetro axial longitudinal >8 cm, dimetro axial corto > 4 cm). Clculo enclavado, reverberacin de escombros, fluido perivesicular. Planos de sonobrillantes en la pared vesicular.

COLECISITITIS AGUDA

Una vez que se establece el diagnstico de CA, es importante establecer la severidad o gravedad de la enfermedad para as orientar el tratamiento inicial, el tiempo oportuno y la tcnica quirrgica adecuada.

COLECISITITIS AGUDA
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA)

CA leve (Grado I): Se define como una CA en un paciente saludable sin disfuncin de rganos y solamente cambios inflamatorios leves en la vescula, haciendo de la colecistetoma y procedimiento quirrgico seguro y de bajo riesgo.

COLECISITITIS AGUDA
CA moderado (Grado II): La CA esta acompaada por una de las siguientes condiciones: 1.Elevado conteo de leucocitos (>18 000 mm3). 2.Masa palpable dolorosa en el CSD. 3.Duracin del dolor > 72 horas. 4.Marcada inflamacin local (Peritonitis biliar, absceso pericolecisto, absceso heptico, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa).

COLECISITITIS AGUDA
CA severo (Grado III): Esta acompaado por disfuncin en alguno de de los siguientes rganos/sistemas. 1. Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere tratamiento con dopamina 5 g/Kg/min o alguna dosis de dobutamina). 2. Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de conciencia). 3. Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 promedio < 300). 4. Disfuncin renal (oliguria, creatinina > 2 mg/dl). 5. Disfuncin Heptica (TP-INR > 1.5). 6. Disfuncin hematolgica (plaquetas < 100 000/mm3).

COLECISITITIS AGUDA
TRATAMIENTO La colecistectomia esta recomendada en la mayora de pacientes, con la colecistectomia laparoscpica como el mtodo preferido. En los pacientes de alto riesgo, el drenaje percutneo de la vescula es una terapia alternativa para aquellos pacientes quienes no son seguros para una colecistectomia urgente o temprana. El tratamiento apropiado debe ser hecho en acuerdo con la severidad. La evaluacin del riesgo quirrgico debe tambin ser evaluado en base al grado de severidad.

COLECISITITIS AGUDA
Colecistitis aguda leve (Grado I) La colecistectomia laparoscpica es el tratamiento preferido. La colecistectomia electiva puede ser seleccionada en orden de mejorar otros problemas mdicos. Colecistitis aguda moderada (Grado II) La colecistectomia laparoscpica o abierta es preferida. Si el paciente tiene una inflamacin local seria la colecistectomia temprana ser dificultosa, entonces el drenaje percutaneo o quirrgico de la vescula es recomendado. La colecistectomia electiva puede ser hecha despus de mejorar el proceso inflamatorio agudo.

COLECISITITIS AGUDA
Colecistitis aguda severa (Grado III) El grado severo esta acompaado de disfuncin de rganos y/o infamacin local severa. Un apropiado soporte es necesario. El manejo de la inflamacin local severa por drenaje percutneo de la vescula y/o la colecistectomia es necesaria. La peritonitis biliar debido a la perforacin de la vescula es un indicador de colecistectomia urgente y drenaje. La colecistectomia electiva puede ser hecha despus de mejorar la enfermedad aguda por drenaje de la vescula.

COLECISTECTOMIA

VESICULA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

JORGE

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL

JORGE

CICATRIZ POST QUIRURGICA

CIRUGIA SIN CICATRIZ NOTES / NOTUS


En los aos recientes se ha iniciado una revolucin en las tcnicas minimamente invasivas, fruto del cual, desde el 2004 se realizaron las primeras colecistectomias con el enfoque NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) y NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery). Estos nuevos enfoques quirrgico han desarrollado nuevas tcnicas quirrgicas y tecnologas para su plena prctica y los resultados post operatorios son indudablemente beneficiosos. Actualmente se realizan colecistectomias transvaginales, transumbilicales y transgstrica.

TRANSGASTRICO

TRANSVAGINAL

TRANSUMBILICAL

Esta exposicin esta basa en las guas de Tokyo del 2007. Publicada en la Revista de Ciruga pancretica y Hepatobiliar, volumen 14: desde la pgina 1 a la 121. Dividida en 14 documentos. Si requieres los originales solictamelo a travs de mi correo electrnico: jorgeazabache@hotmail.com

Você também pode gostar