WALID DJEMEL CHU HABIB BOURGUIBA SFAX

PLAN
Introduction

Rappel anatomique
Techniques chirurgicales du foie Evaluation propratoire Anesthsie et ranimation per opratoire Priode post opratoire initiale Anesthsie et cirrhose du foie Conclusion

INTRODUCTION
Chirurgie sus-msocolique majeure Indications principalement carcinologiques Risque : -Hmorragique

-Embolique -Morbidit post opratoire importante Amlioration des techniques chirurgicales+comprhension de la physiopathologie de la cirrhose =-rduire le risque de ces interventions -proposer cette chirurgie pour des patients cirrhotiques(Hpatite C)

Rappel anatomique
Volumineux et richement vascularis

dbit hpatique=1-1.5 l/min (20-25 % du DC) Vascularisation : - Hile : Tronc porte ( drane TD+rate) Artre hpatique(ne du tronc cliaque assure 30% du DSH) -VSH VCI Anatomie descriptive: Classification de Caucinaud : Lobe droit( IV-V-VI-VII-VIII) Lobe gauche(I-II-III) Bifurcation AH et VP: Foie droit (V-VI-VII-VIII) Foie gauche(I-II-III-IV)

Indications de la rsection hpatique

Chirurgie de lADK et lexrse des mtastases Chirurgie sur foie cirrhotique Exrse des tumeurs bnignes : angiomes , adnome, tm

Carcinode , phochromocytome
Exrse du kyste hydatique Certains traumatismes hpatiques

LES clampages vasculaires en chirurgie hpatique

But essentiel : diminuer le saignement pendant la section du parenchyme hpatique En normo thermie , un parenchyme hpatique sain peut tolrer une priode

dischmie dune heure voire plus ( jusqu{ 120 min )

Deux types de clampage : Clampage du pdicule hpatique :

Artre hpatique+tronc porte+voie biliaire principale

Exclusion vasculaire du foie :

CPH+clampage de la VCI sous et sus-hpatique Exrse des tumeurs proches du confluent cavo-hpatique Des tumeurs de plus de 10 cm Un geste associ la VCI ou le TP Pour interrompre le saignement aprs une plaie vasculaire chirurgicale

CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES

Baisse de 10 % du DC

Elvation de 20 30 %

de la PA

Augmentation des RVS

(origine reflexe par les barorcepteurs de la bifurcation portale)

CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES
Diminution de 50 % du DC

Augmentation de la FC

Augmentation de la RVS

Maintenir une PAM stable

Lorsque lEVF est prvue , il est habituel de raliser une preuve de clampage avant le dbut de la dissection hpatique

Comparaison des effets secondaires des deux principales techniques de clampage vasculaire au cours de lhpatectomie

EVALUATION PREOPERATOIRE
Lvaluation propratoire comporte essentiellement:
Le receuil des informations sur le geste envisag et son contexte

Lvaluation de ltat du parenchyme hpatiqe non tumoral

Lvaluation de la probabilit dune transfusion

Indication chirurgicale et son contexte:

Le motif de la rsection a des implications pour la p.e.c priopratoire, Il peut sagir : De tumeurs bnignes ( angiomes , adnomes ) permettant denvisager une technique de transfusion autologue peropratoire. De mtastases de cancers digestifs , o la rsection peut avoir t prcde de traitement anticancreux Dun carcinome hpatocellulaire (suite { une cirrhose , hpatite chronique) Le bilan morphologique ( Echo,Artrio,TDM,IRM) permet la localisation de la tumeur , ltude de ses rapports vasculaires afin destimer les pertes sanguines On peut rsquer jusqu{ 75 % du foie sain sans induire une IHA postop , la masse hpatique rgnre en 6 semaines environ.

EVALUATION DE LETAT DU PARENCHYME HEPATIQUE ET PREPARATION DU PATIENT

Fonction hpatocellulaire propratoire : test au vert dindocyanine

Taux de rtention normal aprs 15 min est 10% Des valeurs suprieures CI lintervention Terrain : - Dysfonction myocardique , coronaropathie - BPCO , Asthme avanc :hypoxmie Prparation du patient : -anmie -kinsithrapie respiratoire -amlioration de ltat nutritionnel

 FDR de morbi-mortalit :

*Cholangite *Cratinine *Biluribine 130 umol/l 6 mg/dl

*Rsection de la VCI *Pertes sanguines 3l

ANESTHESIE ET REANIMATION PEROPERATOIRE

INDUCTION ANESTHESIQUE ET MONITORAGE PEROPERATOIRE
Techniques danesthsie: (Anesthsie gnrale) Halogns (iso) , Propofol : effets +sur les consquences de lischmiereperfusion Fluothane : A eviter car effet dfavorable sur le DSH risque dencphalopathie hpatique Protoxyde dazote : A eviter (embolie gazeuse)

BILAN PRETRANSFUSIONNEL ET ANTICIPATION DES PERTES SANGUINES

Transfusion : Hb prop est basse

La rsection est tendue 60 % des rsections hpatiques ne sont pas transfuses 80 % des patients transfuss reoivent moins de 6 CGR 2 % des patients transfuss reoivent plus de 10 CGR Tumeurs bnignes: - transfusion autologue programme - rcupration des pertes sanguines dans le champs opratoire Exacyl Aprotinine (inhibiteur de la plasmine, de la trypsine et de la kallicrine) peut rduire les besoins transfusionnels au cours des rsections hpatiques majeurs. inconvnients: sensibilisation , accidents allergiques

Conditionnement :

2 voies veineuses de bon calibre dispositif de rchauffement corporel dispositif dacclration/rchauffement des liquides perfuss Monitorage hmodynamique : pression artrielle sanglante ETO (+/- PVC ,cathter de swan-ganz) NB : En cas dhmorragie majeure , la restauration de la PVC est un critre moins fiable de restauration volmique que la restauration de la pression artrielle systmique et du niveau de CO2 expir

COMPLICATIONS :
Hmorragie : .adhrences pritonales ou diaphragmatique

.tumeurs de 10 cm ou plus .localisation tumorale proche du confluent cavo-sushpatique

.HTP Sd de traction msentrique Mobilisation per opratoire du foie : comprimer la VCI DC ( tte PAS prcde dune CO2 expir ) Embolie gazeuse : brutale du CO2 expir Syndrome de reperfusion hpatique : PAM de plus de 30% de sa valeur avant le clampage (libration de mediateurs vasodilatateurs) Augmentation de la post charge du ventricule gauche (!!!!si myocarde fonctionnellement prcaire )

Antibioprophylaxie :
Chirurgie propre ( classe I dALTEIMER )

Cphazoline : 2 g { linduction

1 g / 4 heures durant la chirurgie Si allergie Genta 5 mg/kg dose unique + Clindamycine 600 mg (rinjection 600 mg/4heures)
SFAR 2010

PERIODE POSTOPERATOIRE INITIALE

Analgsie post opratoire : -Analgsie rachidienne : A viter vu les complications hmorragiques locales lies { : Lactivation peropratoire constante de la fibrinolyse Chute prcoce des facteurs de coagulation -Paractamol : prescrit avec prudence ,dure courte (hpatite mdc ) -Morphine : A prviligier aprs une resection hpatique -AINS : - potentialisent leffet de la morphine -{ viter chez le cirrhotique (aggrave lIR fonctionnelle)

Pertes et apports liquidiens post opratoire : dpendent de ltendue de la rsection et de la qualit du parenchyme *Parenchyme sain : une ascite peut apparaitre dans les suites immdiates dune rsection hpatique majeure elle est exsudative rsolution en 2 5 jours Solut colloides ( prventivement , hypovolmie ) Albumine ( nest pas ncessaire ) *parenchyme cirrhotique : les pertes ascitiques sont +frquentes et + abondantes -baisse du DSR - baisse du DFG

La fonction hpato-cellulaire : *ASAT/ALAT : pic J1 se normalise en 5 10 j r-ascencion : complication vasculaire * TP ,Facteur V : 30 40 % se normalisent progressivement *Biluribine : indicateur sensible de la fonction hpatique augmente en postopratoire ( transfusions priop)

ANESTHESIE ET CIRRHOSE

EVALUATION PREANESTHESIQUE
But : Evaluation de la gravit de la cirrhose Evaluation des anomalies systmiques associes Risque interventionnel Prparation { lintervention

Evaluation de la gravit de la cirrhose : score de CHILD-PUGH

Risque interventionnel en cas de cirrhose : 8 facteurs sont associes une trs lourde mortalit postopratoire chez le cirrhotique : *sexe masculin *score de CHILD-PUGH lev *prsence dune ascite *cirrhose dtiologie indtermine *cratininmie leve *infection pr-existante la chirurgie *score ASA lev *chirurgie thoracique associe

Evaluation des anomalies systmiques associes

Perturbations de lhmostase : -Hmostase primaire : thrombopnie thrombopathie -Coagulation : rduction de la synthse protique sequestration dans le liquide dascite consommation -Fibrinolyse : surtt CIVD (suite une complication infectieuse insuffisance circulatoire )

Anomalies circulatoires : Hypercinsie circulatoire proportionnelle { la svrit de lIH * FC , IC levs *PA , RVS basses *Dav o2 pince *vasodilatation veineuse
Anomalies rnales : rtention sode FG parfois trs diminue risque de Sd Hpato-rnal risque de tubulopathie interstitielle (infectieuse ou medicamenteuse ) Anomalies respiratoires :hypoxmie (ventilation/perfusion) Sd hpato-pulmonaire Etat nutritionnel et risque infectieux : dnutrition , carence vitaminique frquente infections frquentes

ANESTHESIE ET REANIMATION PEROPERATOIRE

Consquences pharmacologiques de la cirrhose : - modifications pharmacocintiques : * de la clairance hpatique . Diminution du DSH . Existence de shunt porto-systmiques . Diminution de la quantit des hpatocytes fonctionnels * du volume de distribution -modifications pharmacodynamiques : au cours de la cirrhose ( IHC svre ) on a une sensibilit accrue tous les dpresseurs du SNC (troubles de la vigilance et encphalopathie hpatique )

HYPNOTIQUES

Thiopental : doit tre administr par titration Propofol : les effets sont peu modifis aprs une injection unique ( le dlai de rveil est prolonge en cas de perfusion continue ) MORPHINIQUES : Morphine , Fentanyl , Sufentanil : peu modifis en cas de cirrhose. Alfentanyl : retard dlimination Rmifentanyl : son limination est indpendante du foie mais les doses doivent tre rduites du fait dune sensibilit CURARES : Atracurium , Cisatracurium : peu modifis

 Choix dune technique danesthsie :

-Prmdication : inutile et dangereuse ( encphalopathie hpatique ) -Anesthsie loco-rgionale : trouble de lhmostase -Induction squence rapide ( ascite ) - Eviter lhalothane et administrer les agents anesthsiques par titration prudente.

 Ranimation per opratoire :

* Monitorage per opratoire : .Hypotension artrielle ( mortalit pri opratoire )

.Prservation de la fonction rnale : ( maintient dun tat circulatoire systmique maintient dune PAM satisfaisante )

* gestion des pertes sanguine et liquidienne .HTP : transsudation pritonale + perte sreuse importante Il faut prvenir lhypovolmie ( Cristallodes , collodes) .Correction des troubles de lhmostase: Prvention de lhypothermie Prvention de linsuffisance circulatoire TP 35-40 % Plaquettes 50 000/mm3 Fibrinogne 0,8 g/l

CONCLUSION
La chirurgie de rsection hpatique est une chirurgie haut risque
Lvaluation propratoire de la fonction hpatique permet de rduire

le risque dIHC post opratoire.

Lexistance dune cirrhose du foie et ses consquences sur la coagulation

, le SNC , la fonction rnale et la circulation pulmonaire doivent tre values .

La rduction du risque hmorragique et dembolie gazeuse pendant la

section hpatique fait appel au CPH ou { lEVF,ces manuvres ont un retentissement HD propres et exposent aux consquences hpatiques et gnrales de la reperfusion hpatique

 Le saignement peut galement tre rduit dans certaines circonstances

par des moyens pharmacologiques (Exacyl )

Cependant une transfusion de concentrs leucocytaires ou de facteurs

de coagulation ou de plaquettes est frquemment ncessaire et doit tre anticipe .

MERCI