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ANAMNESE

Daniela Maria da Cruz dos Anjos

A Anamnese

Conceito: o conjunto de informaes recolhidas sobe fatos de interesse mdico sobre vida do paciente . Importncia: Direcionador da avaliao fsica e especfica do paciente. Objetivos: Conhecer as dimenses do diagnstico (o paciente, a doena e as circunstncias). Vnculo de confiana, segurana e respeito Conhecer e interpretar os sinais verbais e noverbais

Dados pessoais e anamnese e elaborao do diagnstico fisioterpico fsico-funcional O levantamento dos dados da anamnese de ...

Informante

Condio clnica do paciente

Habilidade do entrevistador

O informante:
Paciente

Cuidador / Familiar

Deficincia na fonao e audio

Pronturios incompletos
Diferenas de linguagem

Distrbios mentais: depresso, dficits de memria, distrao.


Aspectos peculiares personalidade do pcte: Prolixos Dificuldade de verbalizar seus sintomas e sentimentos sobre a doena. Concepes errneas sobre sua doena: Negao ou exacerbao dos sintomas

Dor dispnia sonolncia.


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Habilidade do entrevistador:

ele quem direciona a entrevista e expe os detalhes.


Veja alguns princpios que podem ajudar: Ouvir o paciente. Evitar interrupes e distraes mas as vezes necessrio para redirecionamento. Dispor de tempo suficiente para ouvir. No desvalorizar informaes precocemente nem fazer julgamentos precipitados. Observar o comportamento e sinais no-verbais do paciente. No demonstrar sentimentos desfavorveis: impacincia, desprezo, tristeza ou cansao... Evitar opinar sobre outros assuntos Saber interrogar o paciente. Possuir conhecimento terico sobre as doenas.
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Dicas para orientar o relato do paciente

Intervenes no-verbais Atitudes, gestos, expresses faciais Silncio Intervenes verbais Interjeies: Heim?, Hum? Como? dvida e desejo de mais explicaes. Repetir a ltima palavra. Discreto comando: Fale mais a respeito da sua tosse. Perguntas gerais e especificas: Perguntas gerais: Quais so seus problemas? Perguntas especficas: Mostre-me o local onde a dor apareceu.
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Componentes da anamnese:
1- Apresentao e identificao:
Apresentao e explicaes Nome completo Endereo, Telefone, Idade data nascimento Sexo, Cor ((leucoderma, faioderma e melanoderma) Estado civil Escolaridade: adequao da linguagem Profisso: associao da doena-ocupao Naturalidade: epidemiologia Diagnstico clnico: feito pelo mdico Mdicos responsveis: discusso, emergncias Encaminhamento: reforar vnculo profissional Responsvel:

2- Impresso geral do paciente (IGP):

Descrio geral do 1o contato com pcte (postura, acessrios, expresso, acompanhante, ...).

3- Queixa principal (QP):

Motivo da consulta O que traz o Sr. fisioterapia? Registro conciso, de preferncia, nas palavras do pcte Sinto dor e fraqueza nas pernas

4- Histria da molstia atual (HMA):


Descrio detalhada da QP seguindo: Cronologia dos sintomas - Quando?, Como?, Por que iniciou? E depois? poca de incio dos sintomas evento que deflagrou o incio evoluo e tratamentos realizados. Localizao corporal: Localizada? Irradiada? Qualidade: sensao percebida: dor, parestesia, rigidez, tonteira,... Como sua dor? (pontada, queimao, ...) Freqncia: vezes/dia, qto tempo dura, constante, intermitente, forte, leve Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes - Qdo aparece a dor? O que o Sr faz para alivi-la? Manifestaes associadas

5- Histria pregressa (HP):

Demais informaes sobre o passado do pcte

Podem ter relao direta ou indireta de causa e efeito com a QP. Doenas prvias, traumatismos Gestaes e partos Cirurgias, hospitalizaes Exames laboratoriais Medicamentos em uso Fumo, lcool, txicos Imunizaes Sono hbitos alimentares Atividade fsica e lazer

6- Histria familiar (HF):


Doenas de carter familiar, transmitidas por herana gentica Condies ambientais Conduta preventiva

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7- Histria psicossocial (HPS):

Ambiente psicossocial condio fsica e emocional: Abordagem multidisciplinar Histria de vida Personalidade do paciente Situao socioeconmica Descrio do ambiente onde reside Relao familiar Religio, sexualidade

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8- Medicao em uso:

Controle das doenas Efeitos colaterais

9- Exames complementares:

Detalhes do diagnstico Nvel de gravidade do problema

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10- Reviso dos sistemas:


Rastreio da HMA HP fatos omitidos ou negligenciados.

Geral: Pele: feridas, alergias, manchas. SNC: vertigens, tonteiras, sncope, alteraes de equilbrio, depresso, cefalia, doenas neurolgicas, tremores. Comprometimento endcrino: diabetes, tireide, hormnios sexuais,... Comprometimento msculo-esquelticos: dores musculares ; fraturas; doenas articulares; entorses, osteoporose Comprometimento cardiovascular: doenas cardacas, hipertenso, varizes, aneuismas, isquemias ou AVC, dispnia, angina, palpitao Comprometimentos respiratrios: alergias, DPOC, pneumonias, tosse, chieira, expectorao, sangramento Comprometimentos genitourinrios: histria ginecolgica e obsttrica, IU/IF, prstata

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Documentao
Dados significativos,objetivos,completos, e oportunos. Organizao: dados claros, legveis, sequncia lgica.

Registro imediato
Terminologia adequada Dados esquecidos em tempo Registro de comunicao verbal com a equipe e a famlia No rasurar Assinar, datar e credenciar Evitar abreviaturas

um documento:segurana p/ terapeuta e cliente


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