CRISIS HIPERTENSIVAS

Dr Luis E. Keller Servicio de Cardiologa H.E.C.A Instituto de Cardiologa Sanatorio Britnico

CRISIS HIPERTENSIVAS Definicin

Grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA Severa (PA diastlica 110 mm Hg y/o PA sistlica 180 mm Hg), la cual puede presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Situaciones con marcada elevacin de la Tensin Arterial, asintomticas o levemente sintomticas, sin evidencia de lesin aguda de rgano blanco y dnde la Presin Sanguinea debe reducirse en horas y generalmente con frmacos por va oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Cuadros clnicos provocados por el aumento de la Presin Arterial asociados a Lesin Aguda de Organo Blanco ( cerebro, corazn, rion y retina) y que requieren una inmediata reduccin de la misma dentro de un perodo de horas, generalmente con terapia parenteral.

Factores que predisponen a las Emergencias y Urgencias Hipertensivas

3 HTA secundaria 3 Traumatismo encefalocraneano 3 Ingesta de precursores de las catecolaminas en pacientes tratados con IMAO 3 Ingesta de anticonceptivos, antidepresivos tricclicos, anfetaminas , corticosteroides, antiinflamatorios no esteroides, ergotamnicos 3 Quemaduras graves 3 Vasculitis 3 Esclerosis sistmica progresiva 3 Lupus eritematoso sistmico 3 Sindrome de Guillain-Barr 3 Situaciones de tensin emocional aguda

Informacin sobre pacientes ingresados al rea de emergencias durante el perodo de 1 ao

C risis U rgenc ias Em ergenc ias H iperte nsivas H iperte nsivas H iperte nsivas N mero 449 Edad 64 H ombre / Mujer 190/259 PresinSistlica 210m g mH Presin D stlica ia 128m g mH H rtensin desconocida ipe 23% 341 60 137/204 210m g mH 126m g mH 28% 108 67 53 /55 210m g mH 130m g mH 8%

Hypertension. 1996; 27: 144-147

Prevalencia de las Crisis Hipertensivas

Nro. De pacientes Porcentaje de todas presentados en el las urgencias y Area de Emergencia emergencias mdicas Crisis H ipertensivas Urgencias Emergencias 449 341 108 27,5 20,8 6,7

Hypertension. 1996 ; 27: 144-147

Tipo de dao en rgano blanco asociado con las Emergencias Hipertensivas

Tipo de Dao en rgano blanco Infarto cerebral Hemorragia intracerebral o subaracnoidea Encefalopata hipertensiva Edema agudo de pulmn Insuficiencia cardaca congestiva aguda IAM y Angina inestable Eclampsia Diseccin artica Nro de Casos ( % ) 26 ( 24,5 ) 5 ( 4,5 ) 18 ( 16,3 ) 24 ( 22,5 ) 15 ( 14,3 ) 13 ( 12 ) 5 ( 4,5 ) 2(2)

Hypertension. 1996; 27: 144-147

Frecuencia de signos y sntomas en las Crisis Hipertensivas

Crisis hipertensiva Urgencias Emergencias p % % % Cefalea 17 22 3 < 0,001 Epistaxis 13 17 0 < 0,001 Dolor Torxico 13 9 27 < 0,05 Disnea 12 9 22 < 0,02 Desmayo 10 10 10 NS Agitacin psicomotriz 7 10 0 < 0,004 Dficit neurolgico 7 3 21 < 0,001 Vrtigo 6,5 7 3 NS Parestecias 6,5 6 8 NS Vmitos 2,5 2 3 NS Arritmia 1 6 0 < 0,04 Otros 5,6 2 3 NS Sntomas y Signos
Hypertenson. 1996; 27: 144-147

Distribucin de las Crisis Hipertensivas segn la edad Hombres

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 21- 31- 41- 51- 61- 71- 8130 40 50 60 70 80 90
Hypert ension . 1996; 27:144-147

Urge nc ias E merge nc ias

Distribucin de las Crisis Hipertensivas segn la edad Mujeres

60 50 40 30 20 10 0 21- 31- 41- 51- 61- 71- 8130 40 50 60 70 80 90
Hyperten sion . 1996; 27:144-147

Urgencias Eme rgencias

Clasificacin de las Urgencias Hipertensivas

HTA Maligna Acelerada. HTA Perioperatoria moderada o grave. HTA Grave en pacientes con transplante renal. HTA Grave asociada con enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca crnica. HTA Asociada con epistaxis incoercible. HTA Grave asociada con insuficiencia renal.
Car diologa 2000. Bert olasi C y col. 2000:2790

CRISIS HIPERTENSIVAS Evaluacin Inicial

Medicin correcta de la presin arterial Anamnesis Examen Fsico Fondo de Ojo Electrocardiograma

HTA Severa en Servicios de Emergencias

Tratamiento de la Urgencia Hipertensiva en el medio prehospitalario HTA SEVERA AISLADA
REPOSO POR 10 Y NUEVO CONTROL DE PA Control mdico dentro de las 24 hs.

SI

DESCENSO ADECUADO

NO
No HTA previa o sin tratamiento

HTA previa con tratamiento No tom medicacin Tom medicacin

Administrar tratamiento habitual o alternativo

Antihipertensivo por va oral

Control mdico dentro de las 24 hs

Urgencia Hipertensiva
Tratamiento de la urgencia HTA en el medio hospitalario
Antihipertensivo por va oral Reposo 60 Descenso adecuado Reposo 30

NO

Descenso adecuado

SI

SI
ALTA CON AJUSTE DEL TRATAMIENTO Y CONTRO MDICO L DENTRO DE LAS 24 HORAS

NO
Respuesta instaisfactoria al tratamiento y/o paciente sintomtico INTERNACION EN OBSERVACIN

Criterios de externacin en Urgencias Hipertensivas

3 Respuesta al tratamiento instituido. 3 Antecedentes de control aceptable de la presion arterial con HTA previa. 3 Posibilidad de reanudar tratamiento . 3 Posibilidad de evaluacin en lapso de 24 hs. 3 Cumplir mnimo 6hs. de observacin.

Drogas en las Urgencias Hipertensivas

Se deben usar drogas cuya accin comience relativamente rpido y puedan ser administradas por va oral. La eleccin incluye: IECA: enalapril - captopril. Calcioantagonistas: nifedipina comp. felodipina. Alfa agonistas: Clonidina. Betabloqueantes: propanolol. Alfa y betabloqueantes: labetalol.

Clasificacin de las Emergencias Hipertensivas

H TA m aligna acelerada con papiledem a Ne ur olgicas E nc efalop ata Hipertensiva Infarto cere br al H em o rragia cere br al He m or rag ia subar acn oid ea D iseccin ar tica EA P IAM / Ang ina ine stable Insuficiencia r enal agud a P r eeclam psia-ecla m ps ia Feocro m ocito m a C risis hip ertensiv a p or d rog as Interac cion es IM AO con precurs or es

V ascular es C ardiolgicas

Nefr olgicas Asocia da s con la gestacin A sociadas con hipe rsecr ecin de catecola m in as

HIPERTENSION MALIGNA
Definida patolgicamente por la presencia de necrosis fibrinoide arteriolar en muchos sitios , incluyendo el corazn y el rin. Definida clnicamente como un aumento de la presin sangunea asociado a hemorragias lineales retinales bilaterales o flame-shaped y/o exudados algodonosos o duros con o sin edema de papila. Esta definicin incluye los grados III y IV de retinopata de Keith, Wagener y Barker.

HTA Maligna - Acelerada

HTA SEVERA Usualmente PAD 120mm Hg + F de O grado III - IV FORMAS DE PRESENTACIN

Compromiso Cardiovascular Compromiso Neurolgico Compromiso Renal Asintomtica u Oligosintomtica TRATAMIENTO Con LAOB Sin LAOB
IECA + otro antihipertensivo va oral

Seguir el algoritmo segn la forma de presentacin

Precaucin en el uso de IECA si sospecha ERV bilateral o en rion nico

Al iniciar tratamiento puede aparecer un incremento de creatinina secundario a la cada del FG que vuelve a valores pre-tratamiento a 6-8 semanas

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA
Es un cuadro neurolgico secundario al aumento de la TA, totalmente reversible mediante el control de la presin. Generalmente se presenta en hipertensos crnicos no tratados, en pacientes con tratamiento inadecuado o en pacientes que abandonan el tratamiento antihipertensivo, aunque en algunos casos puede presentarse en forma aguda, en pacientes sin antecedentes de HTA, fundamentalmente en nios y mujeres embarazadas. Desde el punto de vista anatomopatolgico es una encefalopata que se caracteriza por la presencia de edema cerebral con hemorragias petequiales y microinfartos secundarios al compromiso endotelial.

Autorregulacin cerebral en pacientes normales e hipertensos

80 60 FSC 40 20 0
Hg 25 mm Hg 60 mm Hg 100 mm Hg 130 mm Hg 150 mm Hg 160 mm Hg 200 mm

Norm ales Hipertensos

PAM
Clinical H yp ertension . Kaplan N. 7ma ed. 1998; 269

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA
Mecanismos: VASODILATACIN FORZADA
Hipotensin arterial Hipertensin arterial TAM 180 mm Hg Vasodilatacin Vasocontriccin

Vasodilatacin

Hiperperfusin cerebral

Edema cerebral

Encefalopata Hipertensiva
E V O L U T I V I D A D Cefalea intensa o incoercible Nauseas y/o vmitos Trastorno de conciencia, convulsiones, signos focales, trastornos visuales Persistencia 20-60 Interconsulta Neu rologa

Descenso 20-25% PAM Mejora sintomtica

DD:ACV,tumores, epilepsia

S : con firma diagnstico

No

ACV ISQUEMICO
Se acompaa de alteraciones en los mecanismos centrales de regulacin de la TA y de la prdida de la autorregulacin cerebral, tanto en el rea infartada, como en la periferia de esta (zona de penumbra isqumica), por que debe actuarse con prudencia en el descenso de la TA en el perodo agudo, ya que pequeas variaciones pueden provocar grandes cambios en la perfusin del rea isqumica. Luego de 7 a 10 das, se restablece el mecanismo de autorregulacin, pudiendo observarse un descenso de la TA. Por lo tanto hay que respetar la presin arterial durante el perodo agudo, excepto que se presente un deterioro hemodinmico asociado al cuadro neurolgico.

Accidente Cerebrovascular Agudo

Diagnstico Clnico y/o radiolgico de ACV PAS 220 y/o PAD 120-140 mm Hg PAS 180-220 y/o PAD 110-120 mm Hg PAS <180 y/o PAD <110 mm Hg

PAD 140 mm Hg

Anticoa gulacin / Trombolisis

NPS 0.5 -1 mg/k/m.Reducir PAM 5-10 mmHg/h/4hs y luego 5-10mmHg c/4hs Labetalol 10-20mg/bolo 2, luego 20-40mg/10-20(h 300 mg) o infusin 2-8 mg /m . Repetir esquema si es necesario a 6-8hs Alternativa : NPS No tratar los primeros 4 das

HEMORRAGIA CEREBRAL
3 No hay un consenso sobre el valor de la TA a partir del cual es ms probable el resangrado. 3 No se produce el fenmeno de descenso espontneo de la TA como en el infarto cerebral. 3 La presencia de edema perilesional puede generar un aumento de la PIC y una elevacin secundaria de la TA, como fenmeno compensatorio. 3 El lmite inferior de la autorregulacin cerebral en estos pacientes se estima en un 80% del valor de la TA posictal, por lo que el descenso en el perodo agudo no deber exceder el 20% de este valor.

DISECCIN ARTICA AGUDA

3 Desgarro de la ntima que expone la capa media enferma a la fuerza impulsora de la sangre. 3 Extensin variable, tpicamente antergrada. 3 Sntomas: dolor torxico agudo (migratiz) 3 Signos: hipertensin arterial asimetra de pulsos 3 Mtodos complementarios: - Radiografa de trax: aumento del tamao artico ensachamiento mediastnico - TAC con contraste - Ecocardiograma transesofgico - RMN

CLASIFICACIN
DeBakey: Tipo I: el desgarro intimal comienza en la aorta ascendente y se extiende hacia el arco artico y la aorta descendente. Tipo II: la lesin tambin se inicia en la aorta ascendente pero su extensin se encuentra confinada a la aorta ascendente. Tipo III: la lesin comienza en la aorta descendente y se extiende distalmente. Stanford: Tipo A: compromete la aorta ascendente independientemente del sitio de desgarro intimal. Tipo B: respeta la aorta ascendente y compromete la aorta descendente

CRISIS HIPERCATECOLAMINRGICAS
Cefalea , palpitaciones , sudoracin Diagns tico Diferencial
FEOCROM OCITOMA FARMACOLGICAS
Cocan a Fenilefrina Pseu doe fedr in a Anore xgenos IMAO-Tiramin a Naloxona Deriv.e rgotamini cos S us p. clonidina

NO FARMACOLGICAS
Hiper ventilacin Ataq ue de Pnico Quemaduras graves Traumatismo craneoence flico Exposicin al fro

Sin

LAOB: Antihipertensivo va oral - Observacin mnima de 6 hs .

Con LAOB : Internacin y trat amiento IV .

FEOCROMOCITOMA
4 TUMOR PRODUCTOR DE CATECOLAMINAS. 4 GLNDULAS SUPRARENALES. 4 CRISIS DE HIPERTENSIN ARTERIAL: (300/180) Defecacin. Consumo de tabaco Palpacin abdominal. Ingestin de alimentos. Induccin anestsica. Inclinacin hacia adelante. Miccin.

SOSPECHA DE FEOCROMOCITOMA
3 Hipertensin Arterial
-Persistente -Paroxstica.

3 Sntomas : Crisis sbitas con cefalea,

palpitaciones, nerviosismo, nuseas, vmitos, dolor de pecho o abdomen 3 Signos : Sudoracin, taquicardia, palidez, prdida de peso

Emergencias Cardiovasculares
OBJETIVOS DE LA REDUCCIN DE LA PA Mejora Clnica No reducir la PAM > 2 5 - 30% Titular la reduccin de la PA : Gradual, predecible, controlada EDEMA AGUDO DE PULMN Aparece con mayor frecuencia en hipertensos severos con escaso cumplimiento del Tto, en pacientes con IRC coexistente y en pacientes con funcin diastlica VI deteriorada. La reiteracin de episodios de esta ndole debe hacer sospechar la estenosis arterial renal concomitante IAM - ANGINA INESTABLE El objetivo del tra tamiento es disminuir la demanda miocrdica de O2, con el fin de preservar el miocardio viable, mejorar la perfusin coronaria y con ello la oxigenacin miocrdica logrando limitar el rea i nfartada y mejorar la Frac. Eyeccin VI.

PREECLAMPSIA
DEFINICION 3 Proteinuria mayor 300 mg/ da 3 Tensin Arterial mayor a 140 90 mm Hg 3 Mayor de 20 semanas de gestacin CRITERIOS DE ALTO RIESGO 3 Aumento de las enzimas hepticas 3 Hiperuricemia 3 Hipocalcemia 3 Signos de retraso en crecimiento fetal e involucin placentaria 3 Dolor epigstrico

Sndrome HELLP
Hemlisis Anemia Plaquetopenia Alt. Hepticas

ECLAMPSIA
3 Convulsiones 3 Trombosis o hemorragias cerebrales 3 Coagulacin intravascular diseminada 3 Infartos hepticos 3 Edema agudo de pulmn 3 Sndrome de distrs respiratorio

HTA severa en el Embarazo

Manejo de la paciente con Eclampsia
3 MEDIDAS GENERALES Evitar mordedura de lengua y traumatismos; oxgenoterapia; aspiracin oxgenoterapia; farngea; farngea; sonda vesical. vesical. 3 CONTROL CONVULSION ES SO4Mg 4 gr . Bolo IV/ 10 cc Dextrosa al 5% Diazepam 5 mg gr. Mantenimiento con SO4Mg 1 gr /hora en infusin continua gr/hora 3 CONTROL DE LA HTA Si la PAD persiste > 110 mm Hg: labetalol, hidralazina o clonidina IV Hg: labetalol,

Otras formas de presentacin Visin borrosa, cefalea intensa, dolor intenso en hipocondrio derecho, edema agudo de pulmn, abdomen agudo
3 Evitar descensos bruscos de PA 3 Drogas de eleccin: labetalol, hidralazina, clonidina IV

Tratamiento de las Emergencias Hipertensivas

El tratamiento de las emergencias hipertensivas (E.H.) debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Colocacin de acceso I.V. Colocacin de acceso I.A. para monitoreo de la presin arterial media. Se debe lograr un descenso de la PAM de 20 a 25% en las primeras horas.

Droga Ideal para el tratamiento de las Emergencias Hipertensivas

3 Rpido comienzo y finalizacin de la accin.
3 Relacin dosis-respuesta predecible y controlable. 3 Restablecimiento de la curva de autorregulacin cerebral con desplazamiento de esta a valores cercanos a los normales. 3 Efectos adversos escasos o ausentes.

Efectos sobre la circulacin cerebral de las drogas

Droga
Nitroprusiato Nitroglicerina Labetalol Esmolol Hidralazina Diaxxido Trimetafn Fentolamina Nicardipina Enalaprilato
Cardiologa 2000 . Bertolasi et col; 2000 (vol III): 2793

Flujo sanguneo cerebral

Presin intracraneana

Efectos hemodinmicos de las drogas

Droga
Nitroprusiato Nitroglicerina Labetalol Esmolol Hidralazina Diaxxido Trimetafn Fentolamina Nicardipina Enalaprilato Efecto de robo Vasodilatacin

FC

VM

VO 2

Circ Coronaria
Efecto de robo Vasodilatacin Disminuye Resistencia

dP/dT

Cardiologa 2000. Bertolasi et col . 2000 (vol III): 2793

Drogas indicadas y contraindicadas en las Emergencias Hipertensivas

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA : DROGA DE 1 ELECCION LABETALOL - NITROPRUSIATO. DROGA DE 2 ELECCION ENALAPRILATO. DROGAS CONTRAINDICADAS DIURETICOS.

INFARTO CEREBRAL : DROGAS DE 1 ELECCION : LABETALOL - NITROPRUSIATO DROGAS DE 2 ELECCION : ENALAPRILATO DROGAS CONTRAINDICADAS: NITROGLICERINA-NIFEDIPINA ALFA AGONISTAS CENTRALES ACV HEMORRAGICO : DROGAS DE 1 ELECION : ENALAPRILATO - NITROPRUSIATO DROGAS DE 2 ELECCION : LABETALOL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA : DROGAS DE 1 ELECION : ENALAPRILATO NIMODIPINA - NITROPRUSIATO DROGAS DE 2 ELECION : LABETALOL HEMATOMA DISECANTE DE AORTA : DROGAS DE 1 ELECION : NITROPRUSIATO - ATENOLOL O ESMOLOL LABETALOL DROGAS CONTRAINDICADAS : HIDRALAZINA - DIAZOXIDO

EDEMA AGUDO DE PULMON : DROGAS DE 1 ELECCION : NITROPUSIATO-DIURETICOS DROGASDE 2 ELECCION : NITROGLICERINA-DIURETICOS DROGAS CONTRAINDICADAS : HIDRALAZINA E.H. CON COMPROMISO CORONARIO AGUDO : DROGAS DE 1 ELECION : NITROGLICERINA CON O SIN B - BLOQUEANTES. DROGAS DE 2 ELECCION : NITROPUSIATO - NICARDIPINA

E.H. ASOCIADA A HIPERSECRECION DE CATECOLAMINAS : DROGA DE 1ELECCION : FENTOLAMINA CON B-BLOQUEANTES - NTG. DROGAS DE 2 ELECION : NITROPUSIATO - CALCIOANTAGONISTAS. E.H. EN INSUFICIENCIA RENAL : DROGA DE 1 ELECCION: CALCIOANTAGONISTAS - LABETALOL FENOLDOPAN DROGAS CONTRAINDICADAS : ATENOLOL - ESMOLOL

PREECLAMSIA : DROGA DE 1 ELECION: ALFA METIL DOPA ATENOLOL NIFEDIPINA SULFATO DE MAGNESIO ECLAMPSIA : DROGA DE 1 ELECCION: SULFATO DE MAGNESIO DROGAS CONTRAINDICADAS: NIFEDIPINA(no se debe administrar con sulfato de magnesio ) - ENALAPRILATO - DIURTICOS

CONCLUSION
La clave para un manejo exitoso y seguro de los pacientes con elevacin severa de la tensin arterial es diferenciar las EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS de las URGENCIAS HIPERTENSIVAS. Estos ltimos tienen una HTA diastlica severa (>110 mmHg), pero sin evidencia clnica de dao agudo en rgano blanco, por lo que una terapia rpida y agresiva antihipertensiva no es correcta. Las Emergencias Hipertensivas consituyen un grupo distintivo de entidades clinicopatolgicas asociadas a dao agudo en rgano blanco. Estos pacientes requieren una inmediata reduccin de la TA para prevenir el dao progresivo del rgano blanco