UNIVERSIDAD VERACRUZANA CAMPUS POZA RICA- TUXPAN FACULTAD DE MEDICINA

SINDROME DIARREICO GENERALIDADES

FISIOPATOLOGA SINDROMATICA ELISA SARAHI LPEZ PATIO DR. JOAQUIN SOLIS ALVARADO

Epidemiologa
La diarrea afecta a todas las edades y razas tnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los pases en vas de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada ao fallecen ms de 5 millones de nios durante el primer ao de vida por esta causa. Las enfermedades diarreicas constituyen, adems, un problema socioeconmico considerable por el ausentismo laboral que ocasionan.

Definicin:
DIARREA: Aumento del nmero de deposiciones de consistencia ms fluida. Por lo general esta asociada a otros sntomas y signos sugestivos de compromiso entrico: Nauseas Vmitos Dolor abdominal Fiebre

 En los adultos las heces contienen alrededor del 70 a 85 % de agua y el peso total normal es menor de 200 mg/ da. La diarrea se define objetivamente cuando el peso medido en 24 horas es mayor a esta medida, de ms de 200-300 g/24 h

 Aproximadamente 10 L de lquidos entran en el duodeno al da, de los cuales todos menos 1,5 L son absorbidas por el intestino delgado. El colon absorbe la mayor parte del lquido restante, con menos de 200 mL perdido en las heces.

 En la mayora de los casos, la definicin de la diarrea es mayor frecuencia de las deposiciones (ms de tres evacuaciones intestinales por da) o la liquidez de las heces.

FISIOPATOLOGA
El aparato digestivo del adulto recibe alrededor de 10L de lquido por da.

El ingreso oral oscila entre 1 y 2 litros y el resto (8 litros) secreciones salivales, gstricas, biliares, pancreticas y entricas. Alrededor de 9 litros son reabsorbidos en el yeyuno y el leon y entre 800 y 850 ml, en el colon derecho. La cantidad final de lquido excretadas es de alrededor de 150 ml x da.

 Alteraciones del lquido intestinal y del transporte de electrolitos. El aumento del contenido lquido de las heces puede producirse por disminucin de su absorcin o incremento de su secrecin en el intestino delgado o en el colon.

Causas de la diarrea
Absorcin: 1) incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmticamente activos.
2) ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal

3) inhibicin de transporte activo de electrlitos en la pared del intestino.

 La secrecin aumentada de lquido puede producirse por un mecanismo pasivo o activo. En el primero existe un aumento de la presin hidrosttica tisular que origina exudacin paracelular hdrica. La secrecin activa es el resultado de: a) agentes que activan el AMP cclico ; B) superficies aberrantes secretoras (adenoma velloso) C) lesin de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio.

 Los sntomas de diarrea son generales y pueden vincularse a varios factores patolgicos o no.

Clasificacin:
Puede ser aguda o crnica
Puede ser causada por: Microorganismos infecciosos, intolerancia a los alimentos, drogas o enfermedad intestinal.

 Las diarreas agudas, de menos de 4 das de duracin, son causadas en la mayora de los casos por agentes infecciosos y son autolimitadas. Diarreas crnicas- persisten ms de 3 a 4 semanas. A menudo causadas por trastornos como enfermedad intestinal inflamatoria, sndrome del colon irritable, sndrome de malabsorcin, alteraciones endocrinas (hipertiroidismo, neuropata diabtica autoinmune), o colitis por radiacin.

 Estas causas tienden a agruparse segn el mecanismo fisiopatolgico que desencadena la diarrea.

Las diarreas que duran entre 2 y 4 semanas se denominan diarreas persistentes.

DIARREA CRONICA
Se reconocen 5 mecanismos bsicos que alteran el movimiento de lquidos y electrolitos en la luz intestinal y finalmente provocan diarrea crnica: Diarreas inflamatorias: Resultan del dao del epitelio absortivo o de la liberacin de citosinas como los leucotrienos, las prostaglandinas y la histamina. Suelen estar acompaadas por fiebre, dolor y hemorragia digestiva. Son ejemplos de ella la enfermedad de Chron y la colitis ulcerosa.

 Diarreas osmticas: Por distintas razones, ciertos solutos no se absorben y provocan retencin de agua en la luz intestinal. Incrementan las secreciones intestinales y el aumento del contenido de la luz intestinal provoca diarrea.

 El aumento de la osmolaridad intraluminal es causado por elementos exgenos que no se absorben debido a alteraciones en su digestin (ej. Carbohidratos, lactulosa, anticidos, laxantes) o alguna imposibilidad absortiva de la mucosa intestinal. El cuadro diarreico mejora con el ayuno.

 Diarreas secretorias: En este caso, la fisiopatologa consiste en un aumento de la secrecin intestinal activa de lquidos y electrolitos. De esta manera se producen diarreas acuosas y de grandes volmenes. Estas dos caractersticas son orientadoras de este mecanismo de produccin.

 Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por agentes endgenos (hormonas) o exgenos, como enterotoxina.

Ejemplos: Sndrome carcinoide Diarrea por secrecin de pptidos intestinales vasoactivos Tumores secretores de gastrina (sx. De Zollinger- Ellison) Heterotoxinas como la colrica Enf. Inflamatorias intestinales en las que, por mecanismos inmuno inflamatorios, se liberan sustancias que alteran el mov. De lquidos y electrolitos.

 Ciertas sustancias con propiedades detergentes, como los cidos biliares, los cidos grasos de cadena larga y los laxantes tambin pueden desencadenarla. En estas el cuadro no se modifica por el ayuno. Si la diarrea se prolonga en el tiempo puede conducir a deshidratacin y trastornos electrolticos graves.

 Diarrea malabsortiva (por malabsorcin): Se producen finalmente alteraciones en el proceso de transporte. La mayora de las veces existen enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provocan cambios estructurales de esta.

 Se caracterizan por marcada perdida de peso y dficit nutricional. Es frecuente que estos pacientes se presenten con anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia, y en este marco, un dato orientador muy importante es la presencia de esteatorrea.

 Alteracin de la motilidad intestinal: La causa de produccin de diarrea en esta situacin no parece tan clara. En ocasiones la presencia de una ciruga abdominal previa o la presencia de enfermedades sistmicas modificaran el transito intestinal, con sobrecrecimiento bacteriano que resulta a su vez en malabsorcin y diarrea.

 Dentro de estas enfermedades sistmicas se deben tener presentes la diabetes, el hipertiroidismo, la esclerodermia y las cirugas como gastrectomas parciales, asas ciegas posquirrgicas y vagotomas, y se puede incluir el sndrome del intestino irritable.

DIARREA AGUDA
Su causa frecuente es la accin de agentes infecciosos que se adquieren por ingestin de comidas o bebidas contaminadas.
La diseminacin es fecal-oral. Tambin ocurre transmisin de persona a persona por contaminacin de las manos o actividad sexual.

 Otro mecanismo es la alteracin de la microflora normal del intestino debido al uso de antibiticos. Esta situacin origina la proliferacin de grmenes que producen diarrea.

 Cuando un germen patgeno ingresa al organismo, debe evitar los mecanismos de defensa del husped. Los principales son: 1) acidez gstrica 2)motilidad del intestino delgado 3) formacin de anticuerpos 4) microflora colonica

 El factor de virulencia ms importante es la produccin de toxinas por el organismo.

Las enterotoxinas se encuentran en la comida ingerida. Actan sobre el intestino delgado generando cambios en la absorcin de electrlitos y un movimiento de lquidos hacia la luz intestinal.

 Las neurotoxinas actan sobre el sistema nervioso autnomo produciendo aumento del peristaltismo intestinal y tienen una accin central que es acompaada por vmitos.
Tambin se encuentran ya formadas en la comida.

 Las citotoxinas (invasin de la mucosa) causan dao directo de la mucosa intestinal. Se forman dentro del cuerpo y actan al nivel del colon. Existen microorganismos que desencadenan diarrea por enteroadherencia sin invadir la mucosa.

 Los frmacos son otras de las causas de la diarrea aguda. Aumentan el AMP Cclico o el calcio ionizado de las clulas intestinales, inhibiendo la absorcin de sodio y estimulando la secrecin de cloro. La diarrea asociada al uso de antibiticos tiene 2 mecanismo fisiopatolgicos de produccin.

 Los antibiticos alteran la microflora colonica y reducen su capacidad de fermentacin de los hidratos de carbono. La acumulacin de estos en la luz intestinal origina incremento de su concentracin osmtica y diarrea.

 El otro mecanismo se produce tambin por alteracin de la microflora intestinal, a la que sigue colonizacin intestinal por Clostridium difficile, que proliferan, liberan toxinas y lesionan la mucosa del colon.

Otra clasificacin:
Se divide en 2 tipos segn las caractersticas de las deposiciones diarreicas:
Diarrea de gran volumen Diarrea de pequeo volumen

Diarrea de gran volumen y de pequeo volumen

La diarrea de gran volumen por un aumento del contenido de agua de las heces y la de pequeo volumen, por un aumento de la actividad propulsora del intestino. En muchos casos se debe a una combinacin de ambos tipos.

Diarrea de gran volumen

Se puede clasificar en secretora y osmtica de acuerdo con la causa del aumento del contenido de agua en las heces. El agua pasa a la luz del colon a favor del gradiente osmtico (diarrea osmtica) o Es secretada hacia la luz por las clulas mucosas (diarrea secretora). Suele ser indolora, acuosa y no se observa la presencia de sangre o pus en las heces.

 Diarrea osmtica- el agua penetra en el intestino debido a la hiperosmolaridad de su contenido. Esto sucede cuando las partculas con actividad osmtica no son absorbidas. Las personas con deficiencia de lactasa no pueden descomponer y absorber la lactosa de la leche. Las sales de magnesio, contenidas en la leche de magnesia y otros anticidos no pueden absorberse y producen diarrea si se toman en grandes cantidades.

 Otra causa de diarrea osmtica es el tiempo de trnsito disminuido, que obstaculiza la absorcin. La diarrea osmtica suele desaparecer con el ayuno.

 La diarrea secretora se produce por aumento de la actividad secretora del intestino.

La mayora de las diarreas infecciosas agudas son de este tipo.

Los Microorganismos intestinales producen diarrea por distintos mecanismos. Algunos no son invasivos pero secretan toxinas que estimulan la secrecin de lquidos (ej. Vibrio cholerae).

 Otros como Shigella, Salmonella, etc.) invaden y destruyen a las clulas epiteliales, y alteran el transporte de lquidos de modo que se mantiene la actividad secretora pero se interrumpe la absorcin.
La diarrea acompaada por vmitos y fiebre sugiere una intoxicacin alimentaria, a menudo causada por enterotoxina estafiloccica.

 La diarrea secretora puede deberse tambin a un exceso de cidos biliares en el contenido intestinal que llega al colon. Esto es frecuente cuando hay una patologa en el leon, el lugar donde se absorben las sales biliares.

Puede suceder tambin en caso de sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado, que interfiere en la absorcin de bilis. Algunos tumores como en el sndrome de Zollinger- Ellison y en el sndrome carcinoide, producen hormonas que aumentan la actividad secretora del intestino.

Diarrea de pequeo volumen

Se asocia con frecuencia con una inflamacin aguda o crnica o con una enfermedad intrnseca del colon, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn.
A menudo se manifiesta por frecuencia y urgencia, y el dolor abdominal clico. Como a menudo se acompaa de tenesmo, prdida de material fecal sobre la ropa y se despierta por la noche con urgencia para defecar.

Bibliografa:
Argente, lvarez. Semiologa Medica. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada en el paciente. Editorial Medica Panamericana Fisiopatologa de Porth

http://diarreaaguda.blogspot.mx/