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METABOLISMO DEL AGUA

Y BALANCE HDRICO
DR. JULIO ALBINEZ PEREZ UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

INTRODUCCIN
FIG 1. Distribucin del agua corporal
20% Lquido extracelular

El agua es el elemento principal que forma parte de la constitucin de los seres vivos y en el hombre representa ms de la mitad de su peso corporal.
60% del peso corporal total
4% Plasma 4% Lquido transcelular

12% Fludo intersticial

Organismos que han desarrollado sistema circulatorio, el volumen del lquido

extracelular se divide en compartimiento vascular e intersticial.

40% Lquido intracelular

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL


El agua corporal total (TBW) en
adultos constituye el 60% del peso corporal magro (W) en varones y 50% en mujeres.

Vara en relacin con la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo.

FIG 2. Composicin corporal de un hombre delgado y un obeso

TABLA 1. Principales Compartimientos Hdricos


VLEC (1/3 TBW) Sodio: 135 145 mEq/L VLIC (2/3 TBW) Sodio: 10 20 mEq/L

Potasio: 3,5 5.0 mEq/L


Calcio: 8.5 10.0 mg/dL Magnesio: 1.4 2.1 mEq/dL Cloro: 95 105 mEq/dL Bicarbonato: 22 26 mEq/dL Glucosa: 90 120 mg/dL BUN: 10 20 mg/dL

Potasio: 130 140 mEq/L


Magnesio: 20 30 mEq/dL BUN: 10 20 mg/dL

Mujeres: TBW = 0.5 x W (Kg) Varones: TBW = 0.6 x W (Kg) Volumen de lquido extracelular (VLEC)

Espacio intravascular (25% del VLEC) Espacio intersticial (75% del VLEC)

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL


1. Calcular el agua corporal total en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L En una mujer anciana podra ser menos (quizs 20L)
2. Calcular el agua corporal total en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L En un varn anciano podra ser menos (quizs 50L)
3. Calcular el VLEC en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L
VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (25) = 8.3 L

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL


4. Calcular el VLEC en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (60) = 20 L


5. Calcular el sodio total en el VLEC en una mujer de 50 kg.

TBW = 0,5 x 50 = 25 L VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (25) = 8.3 L Na+ total = 140 mEq/L x 8.3 L = 1162 mEq

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL


6. Calcular el sodio total en el VLEC en un varn de 100 kg.

TBW = 0,6 x 100 = 60 L VLEC = 1/3 TBW = 1/3 (60) = 20 L Na+ total = 140 mEq/L x 20 L = 2800 mEq

OSMOLARIDAD & TONICIDAD

OSMOLARIDAD
Se refiere tanto a la concentracin de solutos como a la concentracin de agua. TONICIDAD Se refiere al efecto que tiene un fluido sobre un volumen celular. Hipertnica es una solucin con aumento en su concentracin de solutos impermeables. Hipotnica es una solucin con disminucin en la concentracin de solutos impermeables.
[Glc] [Urea]

OSM = 2 x [Na+] + -------- + -------18 6 FIG 3. Osmolalidad plasmtica

OSMOLARIDAD & TONICIDAD

Las soluciones administradas pueden variar segn su osmolaridad (o tonicidad) en relacin a la osmolaridad efectiva de plasma.

Soluciones isotnicas similar osmolaridad efectiva. Ejemplos: NaCl 0.9 %, Lactato ringer.

Soluciones hipotnica menor osmolaridad que el plasma: NaCl 0.45 %.

Soluciones hipertnicas mayor osmolaridad que el plasma: NaCl 3 %.

FIG 4. Osmolaridad & Tonicidad

INTERCAMBIOS ENTRE LOS LIQUIDOS INTERSTICIAL E INTRAVASCULAR


EXTREMO ARTERIAL CAPILAR EXTREMO VENOSO

Presin hidrosttica del plasma Presin onctica intersticial ESPACIO INTERSTICIAL

Presin onctica del plasma

CAPILAR LINFATICO

FIG 7. Fuerzas que actan a nivel capilar en el equilibrio de Starling

TABLA 2. Mecanismos de formacin del edema

Incremento de presin hidrosttica Insuficiencia cardiaca congestiva

Disminucin de la presin onctica capilar Sndrome nefrtico

Cirrosis heptica

Cirrosis heptica

Obstruccin venosa

Malabsorcin

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

En condiciones normales, la osmolalidad de los lquidos corporales en el ser humano, se mantiene en lmites muy estrechos (286 4 mOsm/kg).

Esta constancia del plasma se mantiene gracias al efecto de los diversos mecanismos reguladores que incluyen:

La sed. La liberacin de hormona antidiurtica. Los mecanismos renales de concentracin y dilucin de la orina.

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

INGESTA DE LIQUIDOS Y SED


El volumen de ingesta hdrica habitual no proporciona una defensa contra la

deshidratacin en caso que ocurra prdidas


importantes de lquidos por la piel, el rin u otras vas.

La sed posibilita la compensacin de


prdidas anormales.

La sed tambin es estimulada por el

incremento en la osmolalidad plasmtica.

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

HORMONA ANTIDIURTICA

FIG 8. Efecto de la osmolalidad sobre la liberacin de ADH y flujo urinario.

FIG 9. Regulacin de la osmolalidad plasmtico

Hipertonicidad

Hipotonicidad

Estmulo a Osmorreceptores hipotalmicos

Inhibicin de osmorreceptores hipotalmicos

Sed

Liberacin de Hormona antidiurtica

Liberacin de Hormona antidiurtica

Sed

Ingestin de agua

retencin renal de agua

Excrecin renal de agua

Ingestin de agua

Isotonicidad

REGULACION DEL EQUILIBRIO HDRICO

MECANISMOS DE CONCENTRACION Y DILUCION DE LA ORINA

La capacidad de concentracin urinaria mxima de 1300 mOsmol/Kg., se

requiere la excrecin de al menos 500 mL de orina para excretar la carga


osmolar. A este volumen urinario necesario se le ha denominado tambin agua obligatoria renal.

As en ausencia de hormona antidiurtica, la permeabilidad de los tbulos


colectores al agua se halla limitada; sin embargo, contina ocurriendo reabsorcin de solutos en el asa gruesa ascendente de Henle, el tbulo

distal y los mismos tbulos colectores.

FIG 10. Mecanismo de multiplicacin de contracorriente.

BALANCE HDRICO

BALANCE HDRICO

INGRESOS Adulto sano de 70 Kg. de peso, ingesta de agua: 2250 mL/d.


Alimentos: 800 1200 mL/d.

Oxidacin metablica: 300 mL/d.

5 mL/Kg/da 120 mL/100 cal

Dieta occidental:
200 mEq/d Na+ 80 mEq/d K+ 220 mEq/d Cl-

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

0,5 mL/Kg./h 12 mL/Kg./d

Condiciones anormales: Hiperventilacin: 150 mL/5 resp sobre 16 x/d Fiebre: 5 mL/Kg./C sobre 37C/d 100 200 mL/da x c/ grado T sobre 37C

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

Condiciones anormales: Sudoracin:


Leve: 8 mL/Kg./d Moderada: 15 mL/Kg./d

Na+: 50 mEq/L K+: 5 mEq/L Cl-: 55 mEq/L

Severa: > 30 mL/Kg./d


Leve: Moja cara, cuello y cabeza Moderada: Moja todo el cuerpo y pijama Severa: Adems de leve y moderada, moja la ropa de cama

BALANCE HDRICO

EGRESOS
1. Prdidas insensibles (evaporacin por va pulmonar y piel)

Condiciones anormales: Ciruga: Mnima (e.g. ciruga menor, hernioplasta): 0 2 mL/Kg./h Moderada (e.g. ciruga ortopdica, colecistectoma): 3 5 mL/Kg./h Severa (e.g. reseccin intestinal): 8 10 mL/Kg./h

BALANCE HDRICO

EGRESOS
2. Orina: Volumen normal: 0,5 1 mL/Kg./h Oliguria: < 0,5 mL/Kg./h Poliuria: >2 mL/Kg./h 3. Heces: 200 mL agua/deposicin 4. Otros lquidos: Prdidas por diarrea, vmitos, SNG.
K+: 45mEq/L Cl-: 15mEq/L Na+: 40 - 80mEq/L K+: 40 - 80mEq/L

Cl-: 60 -120mEq/L

TABLA 3. Composicin de fluidos corporales.

Secrecin

Volumen mximo usual/da

mEq/L en adultos
Na+ Cl+ K+ HCO3= H+

Normal Saliva Jugo gstrico (pH<4) Jugo gstrico (pH>4) Bilis Jugo pancretico Fluido ileal Fluido colon LCR Anormal Ileostoma Ileostoma adaptada Cecostoma Colostoma (asa transversa) Diarrea

1000 2500 2500 1500 1000 3500 3500 200-300 500-1000 400 400 300 1000-4000

100 60 100 140 140 129 80 141 130 50 80 50 100

75 100 100 100 75 116 48 127 11 60 50 40 40

5 10 10 10 10 11 21 3 20 10 20 10 35

90 90 35 90 29 22

45

TABLA 4. Balance de lquidos en el adulto normal

Tomado de Horne MM, Swearingen PL. Lquidos, Electrolitos y Equilibrio Acido-Base. Madrid: Mosby, Divisin de Times Mirror de Espaa S.A.; 1994

TABLA 5. Prdidas promedio de un adulto normal

Tomado de Pemberton LB, Pemberton DK, Cuddy PG. Treatment of Water, Elecdtrolyte, and Acid-Base Disorders in the Surgical Patient. New York: McGraw-Hill Inc; 1994

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

ASPEN (2002): 30 40 mL/Kg./d

Mtodo de superficie corporal: 1500 1700 mL/ASC m2/d.


Frmula de Jacobson
ASC Talla (cm) Peso(Kg ) 60 100
Peso(Kg ) x 4 7 Peso(Kg ) 90

ASC*

*Extrado de Pea CH. Dosificacin de medicamentos en pediatra. 3ra Ed. Trujillo: Empresa editora Nuevo Norte SA, 2000. Pg. 150

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Frmula de Holliday Segar (1957) Para los primeros 10 Kg. = 100 mL/Kg./d Para los siguientes 10Kg. = 50 mL/Kg./d Para el resto del peso: > 50 aos = 15 mL/Kg./d < 50 aos = 20 mL/Kg./d

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Regla 100/50/20

100 mL/Kg para los primeros 10 Kg, 50 mL/Kg para los siguientes 10 Kg, 20 mL/Kg por cada 1 Kg sobre 20. Para un hombre de 70 Kg:
100 x 10 = 1000; 50 x 10 = 500, 20 x 50 = 1000. Total = 2500

Dividido en 24 horas = 104 mL/hr.

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
1. Volumen:

Regla 4/2/1

4 mL/Kg para los primeros 10 Kg, 2 mL/Kg para los siguientes 10 Kg, 1 mL/Kg por cada 1 Kg sobre 20. Para un hombre de 70 Kg:
4 x 10 = 40; 2 x 10 = 20, 1 x 50 = 50.

Total = 110 mL/hr.

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
2. Electrolitos (Adaptado de Strausberg 1998; Muller 1999 por

Martins& Pierosan 2000)


Na+ = 60 150 mEq 1 2 mEq/Kg + reposicin
1K+

= 70 100 mEq 1 2 mEq/Kg + reposicin

Calcio = 10 15 mEq Fsforo = 10 45 mmol Magnesio = 10 15 mEq Cloro = 60 150 mEq (para mantener el equilibrio cidobase) Acetato = 0 130 mEq (para mantener el equilibrio cidobase)
1

Usualmente K+ = 0,5 1 mEq/Kg/d

FLUIDOTERAPIA

NECESIDADES BSICAS
3. Glucosa: 100 150 g. Cada gramo de carbohidrato = 4 Kcal Cada gramo de glucosa = 3.4 Kcal

VELOCIDAD O TASA DE INFUSIN O GOTEO 1 mL = 20 gotas = 60 microgotas 1 mL/h = 1 microgota/min


Goteo Volumen (mL) N horasx3

TABLA 5. Soluciones de electrolitos


Solucin NaCl 11.70% NaCl 20.00% NaCl* 20.00% KCl 14.90% KCl** 20.00% CaCl 10.00% CaGl*** 10.00% MgSO4* 12.32% MgSO4 20.00% NaHCO3 8.40% NaHCO3 5.00% HKPO3 ** 2.72% ClHN3*** 5.35% Amp (mL) 20 20 21.5 10 10 10 10 10 10 20 20 20 10 Miliequivalentes Na+ 40 68 73 20 27 14 4.5 10 16 20 12 20 10 * : Sulfomagnesium ** : Fosfokalium (Fosfato monobsico de Potasio) *** : Cloroamonium 20 12 12 10 K+ Mg++ Ca++ Cl40 68 73 20 27 14 4.5 HCO3 Gluconato Fosfato Amonio

* : Hipersodio ** : Kalium *** : Gluconato de calcio

TABLA 6. Soluciones endovenosas

Solucin Dextrosa AD 5% Dextrosa AD 10% Dextrosa AD 20% Dextrosa AD 50% Dextrosa 5%/0.9% NaCl Dextrosa 5%/0.45% NaCl NaCl 0.45% NaCl 0.9 % NaCl 3.0 % Solucin Ringer Lactato Ringer Manitol 20.0% (Manitol) Sorbamin 3.0% (Sorbitol) Sorbamin 8.5% (Sorbitol) Nefroamin 4.5% S.P.E. (de fbrica)

Glucosa 50 100 200 500 50 50

Na+

Cl-

K+

Ca++

Mg++

PO4

Aa

Lact

154 77 77 154 513 147 130 35 70 90

154 77 77 154 513 156 109 43 40 80

4 4 25 60 20 4.5 3.0

28

200 50 50 20

1 8

60

30 85 40

30

TABLA 7. Guas de reemplazo para prdidas gastrointestinales1

Reemplazo de volumen, mL (por L/prdida) Solucin salina normal Salival Gstrica Intestino delgado Pancretica Biliar Diarrea
1 2

D5W 750 750 250

KCl2 (mEq/L) 20 20 5 5

NaHCO3 (mEq/L) 45

250 250 750 500 750 500

22 90 45 45

250 500

5 40

Modificado con permiso de Cogan MG: Fluid and Electrolytes: Physiology and pathophysiology. Appleton&Lange, 1991 Incrementar suplemento si hay depleccin de K+; adicionar prdidas urinarias de K+

FLUIDOTERAPIA
1. Determinar los requerimientos de mantenimiento endovenoso para un

varn de 40 aos y 70 Kg que permanecer en NPO por 24 horas y se hospitaliza para pruebas de laboratorio. No hay enfermedades cardacas, renales ni hepticas. No hay cirugas recientes ni futuras. No hay ninguna patologa subyacente y no toma medicacin oral.

Volumen x da (Frmula de Holliday Segar) Para los primeros 10 Kg. = 100 mL/Kg./d = 1000 mL Para los siguientes 10Kg. = 50 mL/Kg./d = 500 mL Para el resto del peso: < 50 aos = 20 mL/Kg./d x 50 Kg = 1000 mL Total = 2500 mL/ da

FLUIDOTERAPIA

Na+ x da Na+ = 70 Kg x (1 2 mEq/Kg/d) = 70 140 mEq/da 1 amp NaCl 20% = 20 mL = 68 mEq

Vol. NaCl 20% = (70 140 mEq)/3.4 mEq/mL = 20.6 41.2 mL

K+ x da K+ = 70 Kg x (0,5 1 mEq/Kg/d) = 35 70 mEq/da 1 amp KCl 14.9% = 10 mL = 20 mEq Vol. KCl 14.9% = (35 - 70 mEq)/2 mEq/mL = 17.5 35 mL

Calorias D5W = 2500 mL x 5 g/100 mL x 3.4 Kcal/1g = 425 Kcal

FLUIDOTERAPIA

Fluidos y electrolitos por 24 horas (aproximacin) D5W AD x 1000 mL NaCl 20% x 1 amp 2500 mL/24h 35 gtas/min

KCl 14.9% x 1amp

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