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Edwin Mora Garzn.

GENERALIDADES
CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA CARA El esqueleto facial posee una serie de arbotantes de hueso compacto que forman un armazn protector en Torno a las mltiples cavidades craneofaciales (rbitas, fosas nasales, cavidad oral y senos paranasales), cuyas paredes son finas y frgiles en su mayor parte. Dichos arbotantes distribuyen las fuerzas a travs del macizo facial y presentan una disposicin estratgica en cada uno de los tres tercios faciales : superior, medio e inferior

ARBOTANTES FACIALES

1. En las estructuras faciales existen diferencias regionales en lo referente a la cantidad de fuerza necesaria para crear una injuria. 2. El hueso frontal, la snfisis y el ngulo mandibular, as como los rebordes supraorbitarios, requieren una fuerza de alto impacto para fracturarse. Alto Impacto: Mayor a 50 veces la fuerza de gravedad

CLASIFICACIN

Cerradas Abiertas

Lineales, Conminutas o Deprimidas

CLASIFICACIN
El tercio superior o confluente crneofacial, que incluye los hemisferios orbitarios superiores y sus contenidos, el complejo formado por la unin etmoidonasal, el esfenoides y el frontal; los arcos orbitarios del hueso frontal y la fosa anterior del crneo. Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta regin.

El tercio medio o regin maxilar, que incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales y arcos cigomticos y estructuras como los senos maxilares y etmoidales, la arcada dentaria superior, las fosas nasales, hemisferios inferiores de las rbitas y su contenido, el paladar duro y blando. La va areodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarnge. gran parte de las fracturas conminutas de la cara al ser en su mayora huesos finos

Durante los asaltos, la mandbula y el hueso malar son las estructuras seas ms susceptibles de fracturas, a diferencia del tercio medio facial, que es la regin que recibe el impacto principal del trauma en los accidentes de trnsito.

El tercio inferior o mandibular, que incluye fundamentalmente a la mandbula, su aparato dentario, el contenido oral y orofarngeo y las partes blandas perimandibulares. Existe una zona dbil, el cuello del cndilo que, junto con la arcada dentaria inferior, son estructuras ambas de gran inters en la masticacin.

Divisin de la cara en tercios -superior, medio e inferior y segmentos -central y laterales De este modo, se habla de un segmento central y dos segmentos craneofaciales laterales

FRACTURAS CRANEOFACIALES CENTRALES


Afectan al arbotante frontonasomaxilar. Las lesiones se localizan principalmente en los huesos nasales, la apfisis ascendente del maxilar superior y la pared orbitaria interna. Con frecuencia se extienden posteriormente por el tabique nasal, inferiormente hasta la arcada dentaria superior y por arriba afectando al seno frontal

Si el seno frontal es grande, puede absorber una gran parte de la fuerza y su pared posterior puede permanecer intacta, sin exposicin de la dura.

En el caso de fracturas no desplazadas, la duramadre puede estar intacta, pero con fracturas desplazadas, la duramadre est comnmente lesionada, resultando una salida de LCR.

LCR - 5-7% de los pacientes con TEC presentan fracturas con compromiso de los senos paranasales. - Complicacin mas frecuente: meningitis. - Clnica: Escurrimiento faringeo posterior, lagrimeo persistente. - Caractersticas: Claro Gotea (Moco cuelga) No produce excoriacin en la piel Glucosa mayor de 30mg/ml Signo del halo ( Cuando se mezcla con sangre) - Tratamiento medico: 85% se logra el cierre en la primera semana.

FRACTURAS CRANEOFACIALES LATERALES

La fuerza aplicada al rea frontocigomtica produce fracturas en la regin lateral de la cara y crneo. Las fracturas de este tipo, afectan principalmente a los huesos maxilar, malar, frontal y ala mayor del esfenoides

1. Si el impacto es frontal, el reborde supraorbitario est frecuentemente daado. La pared lateral y el suelo de la rbita estn desplazadas hacia fuera y abajo y atrs, causando distopia orbitaria y enoftalmos.

1. Si, por el contrario, el impacto es lateral, habr un desplazamiento medial de la pared, que puede ocasionar exoftalmos

La pared lateral y el suelo de la rbita estn desplazadas hacia fuera y abajo y atrs, causando distopia orbitaria y enoftalmos

La observacin de la cara inclinada con la mirada al cnit; es un mtodo excelente para detectar el enoftalmos y exoftalmos, as como el hundimiento y ensanchamiento malar y las deformidades de la arcada superciliar

RESUMEN SEMIOLOGICO
Fracturas del piso de la Fracturas naso-rbito-etmoidales: rbita: el signo patognomnico es el telecanto se encuentra edema y equimosis traumtico, cuya caracterstica periorbitaria, parestesia o principal es el aplanamiento y anestesia infraorbitaria y lesin ensanchamiento del puente nasal. ocular. Cuando se atrapan los Otros hallazgos frecuentes son epfora, msculos rectos medial e inferior rinorrea y epistaxis. hay alteracin de los Fracturas del complejo zigomticomovimientos oculares. Fracturas del arco maxilar: zigomtico: Eminencia malar deprimida y dolorosa se presenta dolor y un defecto de la regin del arco, observable y a la palpacin, con presencia de escaln infraorbitario y hemorragia palpable. Durante los movimientos mandibulares hay subconjuntival. El limitacin de la apertura bucal. atrapamiento del nervio infraorbitario genera parestesia del labio superior y de la regin nasal lateral. En algunos casos puede atraparse el msculo recto

La distopia orbitaria verdadera, que es el descenso del conjunto de la rbita a consecuencia de la fractura frontal con descenso del techo orbitario asociada a fractura-luxacin maxilomalar con hundimiento del suelo. Se acompaa frecuentemente de exoftalmos, debido a la penetracin del techo orbitario en el interior de la cavidad (blow in). La hipoftalmia suele ser consecuencia de una fractura de suelo orbitario. Hay que comprobar la apertura oral para descartar un bloqueo de la apfisis coronoides debido a una fractura de arco cigomtico.

Deben palparse los tejidos superficiales y todas las eminencias seas, siempre bilateralmente para comparar ambos lados y as advertir la presencia de asimetras, hundimientos e inestabilidades La crepitacin puede deberse al roce de los fragmentos o bien al enfisema subcutneo procedente de la rotura de los senos. Descartar lesiones de la va lacrimal, seccin de ramas del nervio Facial, del Trigemino o del conducto de Stenon.

La hipoestesia en el territorio infraorbitario es altamente sugestiva de fractura maxilomalar.

Cuando la presin sobre la pirmide nasal produce el hundimiento telescopado de la misma hacia el interior del macizo facial, este signo es patognomnico de una fractura centrofacial grave, con prdida total del sostn nasal.

OJOS En la valoracin ocular se deben tener en cuenta las heridas de los tejidos blandos de prpado, crnea y conjuntiva. El signo de mapache (equimosis periorbitaria bilateral) se encuentra frecuentemente asociado a las fracturas de la base anterior del crneo.

Equimosis periorbitaria luego de trauma facial contundente.

El tono ocular ayudar a definir si hubo herida abierta del ojo. La presencia de enoftalmo (hundimiento del globo ocular) alertar sobre la posibilidad de una herida abierta del ojo o una fractura de las paredes orbitarias El hipoftalmos (descenso del ojo en el eje vertical) puede estar relacionado con fractura del piso de la rbita La epfora orientar hacia el diagnstico de lesiones de la va lagrimal.

Los movimientos oculares y la presencia de diplopa en reposo o a las miradas extremas ayudar a diagnosticar lesiones de los msculos extrnsecos del ojo o de los pares craneanos III, IV y VI comprometidos con esta funcin. El aumento de la distancia entre los dos cantos internos del ojo (Normal: 30 a 35 mm) o tele canto nos indicar la lesin del sitio donde se insertan los ligamentos cantales del ojo. Es importante la palpacin del reborde orbitario con el fin encontrar escalones seos que ayuden a diagnosticar fracturas de los huesos que conforman la rbita.

Fracturas del piso de la rbita: se encuentra edema y equimosis periorbitaria, parestesia o anestesia infraorbitaria y lesin ocular. Cuando se atrapan los msculos rectos medial e inferior hay alteracin de los movimientos oculares, atrapamientos, diplopa.

COMPLEJO CIGOMTICO ORBITARIO Es importante valorar la simetra de las eminencias malares, la depresin de una de stas nos debe llevar a pensar en la fractura del hueso cigomtico o malar. La hipoestesia en la regin del nervio infraorbitario nos debe hacer pensar en una lesin de esta estructura en su recorrido por el piso orbitario (parestesia del labio superior y de la regin nasal lateral )

FRACTURAS ORBITARIAS Las rbitas estn por debajo de la fosa craneal anterior y una parte de esa fosa forma el techo de las rbitas El reborde orbitario inferior se forma con el malar por fuera y el maxilar superior por dentro. La pared sea ms dbil, son el piso orbitario o la pared medial Estos pacientes presentan equimosis periorbitaria o heridas alrededor de los ojos Se deben examinar completamente por el oftalmlogo, para excluir heridas del globo ocular

El piso de la rbita es un lugar frecuente de fractura La fractura del piso de la rbita puede producir herniacin del contenido de la rbita hacia el seno maxilar y la consecuente alteracin visual y funcional del ojo. Las fracturas del piso orbitario se clasifican en: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario y blow out impura: con compromiso del reborde orbitario.

Trigmino Supraorbitario y supratroclear (sensibilidad de la frente y del prpado superior) Infraorbitario (sensibilidad de la mejilla, el prpado inferior y vertientes nasales) Mentoniano(sensibilidad del labio inferior y del mentn) y movilidad de los msculos de la masticacin.

El nervio facial con sus ramas tmporo facial y crvico facial. (Movilidad de los msculos de la mmica).

FRACTURAS DE HUESO MALAR


El hueso malar es el amortiguador principal del esqueleto en el tercio medio

Forma la porcin lateral de la rbita y gran parte de su piso. Su forma es cuadrangular. Se articula con la apfisis angular externa del frontal, con el maxilar superior en la rbita medial, con el temporal en el arco cigomtico y con el ala mayor del esfenoides en la parte lateral de la rbita

Este hueso resulta con frecuencia traumatizado por su disposicin lateral saliente, los golpes de intensidad moderada son absorbidos por el hueso y por los tejidos blandos que lo recubren

En estas fracturas son frecuentes las equimosis, edema y hematomas periorbitarios.

La sensacin de tumefaccin (por afeccin del nervio infraorbitario )

Un trauma directo sobre la regin malar, con Desarticulacin de las suturas cigomaticofrontal, cigomaticotemporal y cigomaticoxilar. Usualmente comprometen el agujero infraorbitario y el piso de la rbita.

Los traumas severos pueden desarticular el hueso de sus carillas articulares. Generalmente se separa y desplaza hacia abajo, adentro y atrs.

Si el piso de la rbita est deprimido, el globo ocular puede presentar desplazamiento y deja, cuando la tumefaccin desaparece, un prpado superior hundido profundamente.

Si la fractura ha alcanzado el seno maxilar puede presentarse epistaxis

Puede haber, mala oclusin por tumefaccin desarrollada alrededor de la apfisis coronoides o por una interferencia directa en la excursin del coronoides.

Fracturas del arco zigomtico: se presenta


dolor y un defecto de la regin del arco, observable y palpable. Durante los movimientos mandibulares hay limitacin de la apertura bucal.

Hueso malar o cigomtico, con o sin


compromiso del piso de la rbita del ojo, del arco cigomtico, de la maxila y de la arcada dentaria superior (sea y dental). Se acompaan de discreto edema, retrusin maxilar y disoclusin, aflojamiento dental, hundimiento del pmulo, bloqueo de la apertura bucal (fracturas del arco cigomtico). Es posible palpar escalones seos que evidencian desplazamientos de los rasgos de fractura, hipoestesia del ramo infraorbitario del V par craneano, etc.

FRACTURAS DE LOS HUESOS Y CARTLAGOS NASALES La nariz es una pirmide triangular compuesta por estructuras seas y cartilaginosas El tercio superior de la nariz est sostenido por hueso y los dos tercios inferiores por la relacin de los cartlagos laterales superior e inferior y el sptum nasal. Las fracturas nasales son las lesiones faciales ms frecuentes, llegando a representar el 50% del total.

Se presenta con dolor y edema nasal, desplazamientos que pueden generar laterorrinia o hundimientos, crepitacin y epistaxis

Se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefaccin nasal, heridas cutneas. Hundimiento de las paredes laterales. Desviacin nasal lateral, depresin del dorso nasal. Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales). Verticalizacin de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

La clasificacin de Stranc Tipo I. Son aquellas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II. Adems de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. Tipo III. Afectan a ambas apfisis frontales maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad fracturas nasoetmoido-orbitarias.

La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: I.Fractura simple unilateral. II.Fractura simple bilateral. III.Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. V.Fracturas naso-orbito-etmoidales.

Fracturas nasales simples, las cuales no presenta desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren ciruga, sino manejo mdico con ferulizacin.

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reduccin cerrada, y en su mayora rinoplastia, en un periodo no superior a 3 semanas.

IMPORTANTE conocer la direccin del traumatismo (front o lateral), intensidad del mismo (agresin, cada, accidente de trfico). Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales. Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales.

Tras la inspeccin ocular, se procede con la palpacin de la pirmide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en bsqueda de escalones seos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos ndices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presin sobre la cara lateral en direccin medial en los casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de la misma.

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspeccin del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa

Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de ambas fosas nasales, se procede con la aspiracin de cogulos, para examinar con el rinoscopio, se ha de buscar cualquier laceracin o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartlago por despegamiento del pericondrio.

TRATAMIENTO INMEDIATO Controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: La epistaxis El hematoma septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infeccin y la prdida del cartlago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. cumple una doble funcin; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite

TRATAMIENTO
- Drenaje Urgente - Dren de P.R o un intracat por 48hr - Laminas paraseptales - Taponamiento anterior: retira a las 96hr - Antibitico terapia - NO AINES

Desde el momento de la fractura hasta su reduccin: 24 a 72 horas como mximo

FRACTURAS MANDIBULARES
Andrs Mauricio Gmez R.

ANATOMIA

GENERALIDADES
La mandbula es uno de los huesos faciales que con mayor frecuencia se fractura. Es un hueso mvil, en forma de U, compuesto de un segmento horizontal y dos verticales. El segmento horizontal presenta una snfisis central y dos cuerpos laterales. Las zonas de debilidad mandibular son: cuerpo, ngulos y cuellos condilares. El desplazamiento de los segmentos resulta influido por la traccin de los msculos que se fijan en cada segmento.

La fractura mandibular en la zona dentaria es una urgencia quirrgica, por la contaminacion bacteriana. Las fracturas plurifocales no son raras; en un estudio se encontr que de 449 fracturas se verificaron en 287 pacientes, lo que da una cifra media de 1.56 fracturas por paciente. El 75% de los casos corresponden a personas de sexo masculino. Las fracturas condleas son las ms frecuentes. Los accidentes de trnsito, de origen deportivo y las agresiones fisicas son las causas mas frecuentes.

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO


Es preciso determinar la fecha, el tipo, la orientacin y la energa del traumatismo. La anamnesis dirigida se orienta a la localizacin del dolor. Examen extrabucal, hematomas o signos de contusin, asimetras, dolor o impotencia funcional, as como problemas sensitivo-motores. Examen endobucal, en tanto, puede revelar problemas de oclusin dentaria, falsa movilidad o crepitacin en el foco de fractura, hematoma mucoso o gingival.

El signo esencial de las fracturas mandibulares es la alteracin de la oclusin o de la articulacin dentaria.

CLASIFICACION
Anatmica. Tipo de fractura. Condicin dental. Direccion del trazo de fractura. De acuerdo a sus posibilidades de desplazamiento. La presencia de trauma de tejidos blandos.

Anatomica
Sinfisiarias y parasinfisiarias. De cuerpo mandibular. De rama mandibular. Del angulo. De coronoides. Subcondilar. Alveolar.

Por tipo de fractura


Fracturas en leo verde: Discontinuidad incompleta del hueso. La estructura sea puede estar torcida o fracturada parcialmente, tipicas en los nios. Fracturas complejas: Presentan fragmentos mltiples con lneas de fractura en diferentes direcciones.Ts. Fracturas conminutas: Numerosos fragmentos pequeos, algunos de stos pueden estar desvitalizados. Fracturas impactadas: Las puntas seas se encuentran encajadas unas en otras y mantienen la posicin.

Por condicin dental


Clase I: Se encuentran dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reduccin de la fractura. Clase II: Donde los dientes estn presentes solo en un lado de la lnea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reduccin de la fractura. Clase III: Los fragmentos seos no contienen dientes a los lados de la lnea de fractura.

Por direccion del trazo de fractura


Fracturas horizontales Fracturas verticales

Por desplazamiento
Fractura favorable: Tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Fractura desfavorable: Tiene gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.

Desfavorables

Favorables

Fracturas de angulo
Desfavorable

Fracturas parasinfisiales

Desfavorable

Favorable Favorable

Desfavorable

Desfavorable Favorable

Grupos musculares que influyen en el grado y direccin del desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados Msculos masetero: traccin hacia arriba adelante. Temporal: traccion hacia arriba y adelante. Pterigoideo interno: traccin hacia arriba y hacia adentro. Pterigoideo externo: traccin hacia arriba y hacia adentro. Msculo genihioideo: traccin de la snfisis y parasnfisis hacia abajo y hacia atrs. Milohioideo: traccin del cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo. Digstrico: traccin del cuerpo mandibular hacia adentro, hacia abajo y hacia atrs.

Estabilidad de la mandibula
Protusi n Elevacin Desplazamiento interno

Digstrico Geniohideo Geniogloso Milohiodeo Ptengoideo lateral

Temporal Masetero Pterigoideo medio Pterigoideo lateral

Pterigoideo lateral Pterigoideo medio

Factores que influyen en el desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados


Direccin y angulacin de la lnea de fractura. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados. Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura. Direccin e intensidad de la fuerza traumtica. Fracturas de estructuras alveolares y daos a los dientes.

Principios del tratamiento


Es de vital importancia: restaurar la funcin y la eficiencia masticatoria. Para alcanzar estos objetivos se deben realizar los sgtes principios: Reduccin de los segmentos fracturados a su posicin anatmica. Produccin de una adecuada relacin oclusal. Inmovilizacin de segmentos en posicin de oclusin hasta que la curacin se haya producido. Control de la infeccin.

Radiologa
Rx. Panormica de mandibula, examen fundamental. Las proyecciones radiolgicas dentales (retroalveolares y oclusales) evalan la regin dentoalveolar y la TAC, algunos tipos de fracturas articulares (ATM)

Fijacion quirurgica

Indicaciones de osteosntesis
Las fracturas abiertas o en zona dentaria. Fracturas dislocadas, complejas, conminutas o infectadas. Fracturas en pacientes desdentados o en aquellos que no colaboran. Pacientes en que el bloqueo maxilomandibular est contraindicado, como en la epilepsia. En las fracturas mandibulares de los nios. En la condleas con poco desplazamiento. En aquellos casos en los que hubo un retraso para la indicacin de la osteosntesis rgida interna.