PSORIASIS

Dra. Rosario Alarcn Cabrera Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Concepcin

Enfermedad inflamatoria crnica que se produce por predisposicin polignica en combinacin con factores desencadenantes como traumatismos, infecciones, stress o medicamentos. Las lesiones caractersticas son placas eritematescamosas. Ocasionalmente formas pustulosas. Las zonas mas afectadas son: cuero cabelludo, codos y rodillas, seguidas de uas de manos y pies y el tronco incluyendo pliegue interglteo.

PSORIASIS

PSORIASIS
Gran impacto en la calidad de vida Afecta aproximadamente al 2% de la poblacin, en forma similar en ambos sexos. Inicio habitual alrededor de 27 a, aunque puede ser a cualquier edad, incluso RN. 36% antecedente familiar. Gran susceptibilidad con antgenos de histocompatibilidad

FACTORES DESENCADENANTES DE PSORIASIS

Traumatismo: mecnico, quemadura: fenmeno de Koebner: 2 a 6 sem Ambiente fro Infecciones estreptoccicas: hasta en 44% de pacientes: guttata y vulgar.

FACTORES DESENCADENANTES DE PSORIASIS

Alcohol y tabaco. Drogas: litio, beta bloqueadores, AINES, antipaldicos, interfern, inhibidores de ECA y suspensin brusca de corticoides sistmicos VIH (+) : psoriasis ms severas Factores endocrinos:

FACTORES DESENCADENANTES DE PSORIASIS

PSORIASIS
PATOGENIA

Proceso de proliferacin celular e inflamacin excesiva pero controlada, que ocurre dentro de 0.2 mm de la superficie cutnea

ANATOMIA PATOLOGICA
Acantosis, crestas interpapilares alargadas y anchas, hipergranulosis e hiper y paraqueratosis, vasos dilatados e infiltrado perivascular de linfocitos con neutrfilos sueltos o agregados en epidermis.

PSORIASIS

La fisiopatologa subyacente implica proliferacin y diferenciacin epidrmicas, angiognesis y compromiso del sistema inmune celular

PSORIASIS
CLINICA
LESIONES ERITEMATOESCAMOSA S: compromiso de la vasculatura: eritema compromiso de la epidermis: descamacin MOTIVO DE CONSULTA prurito descamacin placas visibles: menoscabo psicolgico

PSORIASIS
CLINICA
MORFOLOGIA CUTANEA 1. 2. 3. 4. Psoriasis anular Psoriasis circinada Psoriasis folicular Psoriasis eritrodrmica 5. Psoriasis generalizada 6. Psoriasis geogrfica 7. Psoriasis en gotas 8. Psoriasis gyrata 9. Psoriasis inversa 10. Psoriasis numular 11. Psoriasis pustulosa 12. Psoriasis serpiginosa

CLINICA PSORIASIS
Caractersticas esenciales de la placa psoritica: Delimitadas y de bordes ntidos Superficie formada por escamas plateadas no cohesivas Bajo las escamas la piel muestra aspecto brillante
PIEL

CLINICA PSORIASIS
PIEL

Pueden coexistir diferentes variedades clnicas en un mismo momento y en una misma persona, pero todas las lesiones comparten las mismas caractersticas esenciales: eritema (capilares dilatados y alargados prximos a la superficie cutnea) engrosamiento (acantosis epidmica e infiltrados celulares) descamacin (queratinizacin anmala).

CLINICA PSORIASIS PIEL

Placa psoritica va desde puntiforme hasta ms de 10 cm, borde circinado, oval o policclico Configuracin de la placa puede revelar fenmeno de Koebner Posible presencia de signo de Woronoff ( hipopigmentacin perilesional)

CLINICA PSORIASIS PIEL

Raspado metdico de Brocq (+) excepto variedades pustulosa e inversa : signos del cerote o buja, ltima pelcula y de Auspitz o roco sangriento. Lesiones muy activas se caracterizan por la presencia de pstulas de1-2 mm con borde eritematoso. Indican exacerbacin aguda secundaria a infeccin, tratamiento local agresivo o suspensin brusca de corticoide sistmico.

CLINICA PSORIASIS PIEL

Posible prurito en reagudizaciones Ppulas puntiformes perilesionales o borde activo con eritema mas intenso indican fase inestable Lesiones inflamadas pueden doler Involucin a partir del centro da lugar a lesiones anulares

PSORIASIS VULGAR, ESTACIONARIA CRONICA, EN PLACAS

La ms frecuente Distribucin bastante simtrica Compromiso de S corporal variable, sin relacin a

PSORIASIS VULGAR, ESTACIONARIA CRONICA, EN PLACAS

Zonas ms afectadas: cuero cabelludo, codos, rodillas, regin pre sacra, manos y pies.

PSORIASIS VULGAR, ESTACIONARIA CRONICA, EN PLACAS

Compromiso genital hasta en 30% de casos. Placas pueden persistir meses o aos en las mismas localizaciones. Evolucin crnica, con posibles remisiones hasta por 5 aos o ms en alrededor de 5% de

PSORIASIS GUTTATA O ERUPTIVA

Placas pequeas, de 0.5 a 1.5 cm en parte superior del tronco y extremidades. Frecuente en adultos jvenes Precedida o agravada por infeccin estreptoccica o RAM macular

PSORIASIS ERITRODERMICA

Eritema generalizado y descamacin Comienzo gradual o agudo Diagnstico: antecedente de placas previas en localizaciones clsicas, cambios caractersticos en

PSORIASIS ERITRODERMICA

PSORIASIS ERITRODERMICA

PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA

Variante aguda de psoriasis con oleadas de perodos cortos de fiebre y pstulas 2 a 3 mm en tronco y extremidades incluyendo lecho

PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA

PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA

Signos sistmicos de enfermedad: prdida de peso, debilidad muscular, leucocitosis, hipocalcemia y aumento de VHS Placas aisladas nacidas en fondo eritematoso que posteriormente confluyen Prdida de uas y atrofia de pulpejos Posible eritrodermia, ICC, enfermedades intercurrentes

PSORIASIS PUSTULOSA ANULAR

Formacin de pstulas sobre un eritema anular Se presenta durante episodios de erupciones pustulosas. Tendencia a diseminarse y formar anillos Acantosis leve y

PSORIASIS PUSTULOSA LOCALIZADA

Pstulas estriles palmoplantares junto a ppulas pardoamarillentas y placas eritematoescamosas. La minora tiene psoriasis crnica en placas en otro sitio (2-19%) Curso crnico Infeccin, estrs y tabaco son agravantes Se asocian con ms frecuencia a lesiones seas

PSORIASIS PUSTULOSA LOCALIZADA

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS DE CUERO CABELLUDO

Una de las localizaciones ms frecuentes de psoriasis De preferencia: retroauricular y occipucio Escamas pueden adherirse a cierta distancia de cabellos: pitiriasis amiantcea

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS DE PLIEGUES O INVERSA

Placas delgadas, bien delimitadas, brillantes, rosadas a rojas Menor descamacin que psoriasis crnica A menudo fisura central Sitios ms frecuentes: axilas, ingles, interglteo, submamaria, retroauricular Posible desencadenamiento por infecciones bacterianas y

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS DE MUCOSAS

Eritema anular migratorio con descamacin blanca. Localizacin mas frecuente es la lengua

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS UNGUEAL

1 - 78% de pacientes. Posible dolor asociado Uas de manos mas a menudo que los pies Compromiso de matriz y lecho

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS UNGUEAL

Hiperqueratosis distal de matriz: pitting Compromiso regin media de matriz: leuconiquia y falta de transparencia Compromiso de toda la matriz: onicolisis, ua blanquecina y quebradiza Compromiso de lecho: signo de mancha de aceite Aumento de la fragilidad capilar: hemorragias estriadas

PSORIASIS UNGUEAL

PSORIASIS ARTROPATIA PSORIATICA

Artritis psoritica es la principal manifestacin sistmica asociada, siendo la oligoartritis de pequeas articulaciones de manos y pies, la presentacin ms frecuente.

LOCALIZACIONES ESPECIALES PSORIASIS ARTROPATICA

Inflamacin autoinmune mediada por LT CD8 que afecta ligamentos, tendones fascias y articulaciones vertebrales y perifricas en personas con psoriasis En 5-30% de pacientes con psoriasis cutnea En 10-15% aparece antes de compromiso cutneo

 Diagnstico y tratamiento precoz pueden prevenir destruccin articular. Estudios genticos han demostrado que el receptor de IL-23 se asocia con el incremento de riesgo de artritis psorisica. Dactilitis: inflamacin de la vaina que rodea los tendones de los dedos de las manos y pies, aspecto denominado "Dedos en salchicha".

Tratamiento
Antinflamatorios no esteroides (AINES) Antirreumticos tales como: Leflunomida Metotrexato Sulfasalazina Inhibidores de TNF-alpha: Adalimumab (Humira) Etanercept (Enbrel) Golimumab (Simponi) Infliximab (Remicade)

Corticoides inyectables (ocasional) Fisioterapia

L. Puig-Sanz, Actas Dermosifiliogr. 2007;98:396-402

PSORIASIS TRASTORNOS RELACIONADOS

Enfermedad de Reiter: uretritis, artritis, hallazgos oculares, lceras orales y lesiones cutneas psoriasiformes en 5% de casos con predileccin de plantas, S extensoras de piernas, pene, S dorsal de manos, dedos, uas y cuero cabelludo. Dermatitis seborreica Enfermedades internas: o Enfermedades cardiovasculares o Alteraciones hepticas: infiltracin grasa, inflamacin periportal y necrosis focal o En enfermedad de Crohn: 1.6 veces ms psoriasis o En colitis ulcerosa: 3.8 veces ms psoriasis

Sndrome Metablico
3 o ms de los siguientes criterios: Obesidad abdominal: Permetro de cintura -Hombres >102cm. -Mujeres >88cm. Triglicridos (mg/dl) 150. C-HDL (mg/dl): -Hombres <40. -Mujeres <50. Presin arterial (mmHg) 130/85. Glicemia en ayuno (mg/dl) 100.
Alberto Maiz G, Boletin de la escula de medicina PUC, volumen 30 N1 ao 2005

Fisiopatologa Psoriasis/Sd Metablico

Elevacin TNF- , IL-17, IL-20

Gentica: loci PSORS2PS ORS3 PSORS4

Psoriasis Sndrome metablico

Activacin PPAR

Angiognesis Liberacin VEG-F

Neimann AL, Shin DB, Wang X. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 829-835.

Recomendaciones
Modificacin de los estilos de vida: - Incremento de la actividad fsica con 30 minutos de actividad diario, al menos 3 veces a la semana. - Hbitos alimentarios saludables. Tratamiento farmacolgico frente a fracaso de las medidas anteriores.

Trastornos psiquitricos
Relacin entre situaciones altamente estresantes tanto con el inicio como con la exacerbacin de la psoriasis. Asociacin con falta de autoestima, ansiedad, trastornos del humor, dificultad para expresin de las emociones, ideas obsesivas y depresin.
Jenny Valverde, Milthon Mestanza, Conchita Asenjo. Folia dermatol. Peru 2005; 16 (3): 119-122

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

En Enfermedad de Crohn: 1.6 veces mas psoriasis. En Colitis Ulcerosa: 3.8 veces mas psoriasis.

L. Puig-Sanz, actas Dermosifiliogr. 2007;98:396-402

Ingesta de Alcohol-Tabaco
Alcohol: Controversia con el inicio, incremento en la severidad de la psoriasis y disminucin de la respuesta al tratamiento. Tabaco: Factor de riesgo cardiovascular y para el desarrollo de psoriasis. Recomendacin: - Evitar la ingesta de alcohol y consumo de tabaco. - Terapias de comportamientogrupos de apoyo.

La inflamacin sistmica conduce a un estado proaterognico .

Proinflamatorio Aumento de PCR, VEG-F, TNF-alpha, IL20, IL-17.

Protrombtico Concentraciones plasmticas elevadas de PAI-1, fibringeno y homocistena

Disfuncin endotelial. Aterosclerosis

EAOC IAM

 Pacientes con psoriasis grave presentan 2 veces ms riesgo de infarto al miocardio. La calcificacin de arterias coronarias es ms frecuente y pronunciada. Se ha observado que ratones con deficiencia del antagonista de los receptores de IL-1 presentan psoriasis y arteritis. TNF-alfa se expresa en lesiones cutneas, tejido vascular y tambin en el miocardio de corazones con insuficiencia. Estos hallazgos podran suponer que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.

Publicaciones indican que el tratamiento con bloqueadores TNF-alpha (infliximab) e inhibidores de proliferacin linfocitaria, quimiotaxis de neutrfilos y produccin de IL-1 e IL-6 (Metotrexato) se asocian a una disminucin en la incidencia de enfermedad cardiovascular.

 Asociacin controversial. Estudios muestran relacin con un incremento del riesgo de linfoma (en especial tipo Hodgkin) y linfoma cutneo de clulas T por activacin persistente de estas clulas en la piel. A mayor severidad, mayor riesgo. Tratamiento de psoriasis con ciclosporina y metotrexato se han asociado con el desarrollo de linfoma. Estudios han demostrado incremento de carcinomas de clulas escamosas en pacientes con psoriasis tratados con PUVA.

Importante considerar..
Educar al paciente sobre los riesgos asociados a la psoriasis. Junto con un buen diagnstico y tratamiento, se debe tener en consideracin estos factores para buscarlos y tratarlos adecuadamente.

PSORIASIS TRATAMIENTO TOPICO Antralina en petrolato o pasta de zinc con cido saliclico: antiinflamatoria, antiproliferativa sobre queratinocitos humanos, inhibicin de las funciones de neutrfilos y monocitos Vitamina D y anlogos: calcipotriol, calcitriol y tacalcitol: inhiben la proliferacin de queratinocitos e inducen su diferenciacin terminal. Inhibicin de la produccin de IL 6 de clulas endoteliales de la microvasculatura estimulada por las citoquinas, reduce la funcin de presentacin de Ag de clulas de Langerhans. Inhiben diferenciacin de clulas dendrticas. Pueden asociarse a LUV Cuidar homeostasia de calcio y fosfatos

PSORIASIS TRATAMIENTO TOPICO

Alquitrn Tazaroteno: reduce el espesor de escamas y placas. Glucocorticoides tpicos Emolientes suaves entre uno y otro perodo de tratamiento. Con o sin urea.

PSORIASIS TRATAMIENTO CON LUZ ULTRAVIOLETA

Fotoquimioterapia (PUVA): con 8 MOP o trimetoxipsoraleno y

LUVA: fotoinhibicin irreversible de sntesis de DNA y mitosis. Importantes efectos colaterales a corto y largo plazo.

Balneoterapia con PUVA: antiproliferativa de queratinocitos y suprime activacin de LT lesionales Balneofototerapia con agua salada y LUVB Terapia con LUVB de banda angosta selectiva: deplecin de clulas de Langerhans, disminucin de adhesin de leucocitos a microvasculatura y deplecin de LT intraepidrmicos e induccin de produccin de IL 10 en macrfagos, que acta como mediador antiinflamatorio. Como monoterapia o junto a derivados de Vit D.

PSORIASIS OTROS TRATAMIENTOS

Metotrexato Glucocorticoides sistmicos: en casos muy especiales Ciclosporina Retinoides Esteres del cido fumrico Terapia combinada Anticuerpos monoclonales Citoquinas recombinantes

PSORIASIS

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