ENCEFALOPATIA HEPATICA

(HE)

La encefalopata heptica (EH):

Se define como un complejo sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible, en pacientes con disfuncin heptica crnica o aguda, o shunts porto-sistmicos en ausencia de otros desordenes neurolgicos.
Se caracteriza por un amplio rango de sntomas que van desde alteraciones mnimas de la funcin cerebral hasta el coma profundo

Conceptualmente, la encefalopata heptica se produce a consecuencia del dficit de depuracin de sustancias que ejercen un efecto nocivo sobre el sistema nervioso central. Estas sustancias alcanzan la circulacin sistmica debido a la derivacin de sangre porto-sistmica o la presencia de una insuficiencia heptica grave.

Amonaco, Citoquinas inflamatorias, Compuestos de tipo de las benzodiazepinas, Manganeso,

deterioro funcional de las clulas neuronales

AMONIACO
El amoniaco se genera principalmente a partir de productos nitrogenados en la dieta, el metabolismo bacteriano de la urea y las protenas en el colon, y de la desaminacin de la glutamina en el intestino delgado por la enzima glutaminasa.

Desde el intestino, amonaco entra en la circulacin portal y se convierte en urea por el hgado; la urea es posteriormente excretada por los riones. Debido a la disfuncin hepatocelular y circulacin colateral en la cirrosis, la concentracin de amonaco se eleva en la sangre y atraviesa la barrera hematoenceflica.
La exposicin al amoniaco resulta en una alteracin estructural de las neuronas que se manifiesta como inflamacin de los astrocitos

Hiptesis del caballo de Troya (Trojan horse)

Un mecanismo de edema neuronal se ha atribuido a la acumulacin de glutamina.

Una vez amoniaco entra en los astrocitos, la enzima glutamina sintetasa facilita su interaccin con el neurotransmisor excitador glutamato para formar glutamina. La glutamina entra en la mitocondria y posteriormente se escinde por glutaminasa a amonaco y glutamato, aumentando as los niveles intracelulares de amonaco.

GABA (cido gamma-aminobutrico)

El GABA es una sustancia neuroinhibitoria producida en el tracto gastrointestinal. De todas las terminaciones nerviosas cerebrales, 24 a 45% son GABArgicas. Incremento del tono GABArgico es observado en pacientes con cirrosis, posiblemente por la disminucin del metabolismo heptico del GABA.

Cuando el GABA cruza la barrera hemato-enceflica (permeable en pacientes con cirrosis) interacta con receptores possinpticos hipersensibles. Los receptores GABA, en asociacin con receptores para benzodiazepinas y barbitricos, regulan un canal selectivo del in cloro. La unin del GABA a su receptor permite el ingreso de iones de cloro a la neurona possinptica, llevando a la generacin de un potencial possinptico inhibitorio.

La administracin de benzodiazepinas y barbitricos a pacientes con cirrosis incrementa el tono GABArgico y predispone a depresin del estado de conciencia. Se ha observado adems, que el incremento del amonio aumenta la sntesis y liberacin de neuroesteroides en la membrana externa de la mitocondria astroglial. Algunos neuroesteroides como:

La tetrahidroprogesterona (THP) La tetrahidrodeoxicorticosterona (THDOC)

potentes agonistas del complejo receptor GABA,

Toxicidad del manganeso

En pacientes sanos, el manganeso se elimina por el hgado y se excreta en la bilis. En pacientes cirrticos, la eliminacin de manganeso disminuye secundaria a derivacin portosistmica, que resulta de los niveles sanguneos de manganeso y aumento de la deposicin de manganeso cerebral.
el manganeso se reduce la captacin de los astrocitos al glutamato, altera la neurotransmisin glutamatrgica, y afecta el metabolismo energtico cerebral. Algunos pacientes con encefalopata heptica presentan manifestaciones extrapiramidales similares a las de la enfermedad de Parkinson. Estudios de resonancia magntica cerebral han demostrado incremento de la seal en glanglios basales (en especial ncleo plido), que se atribuye a acumulacin de manganeso en esta zona. Un incremento de manganeso cerebral que predomina en el ncleo plido, causa un defecto de la funcin dopaminrgica que dara lugar a bradicinesia y rigidez.