CEFALEAS

Caso clínico 1

• Mujer de 32 a.. Cefaleas desde la menarquia que habian sido bien

controladas con naproxeno sódico a dosis de 1100 mg.. Acude a la
consulta por agravamiento de su cefalea tanto en intensidad como en
frecuencia. El empeoramiento ha coincidido desde que se ha quedado
embarazada.
Cada ataque de migraña se asocia a vómitos intensos, con incapacidad
total para realizar sus actividades durante más de 24 horas. En el
último mes ha sufrido seis de estos episodios. No ha mejorado con la
toma de paracetamol.
PREGUNTAS :
¿Qué tratamiento indicaría para el ataque?
¿Indicaría tratamiemto profiláctico, y si es así, cual y hsata cuando?
 Caso clínico 1 (bis)

• Mejoró con el tratamiento aplicado. Solo sufría un episodio mensual

bien controlado con el tratamiento pautado.
Al séptimo mes y después de la retirada del tratamiento preventivo,
sufre un episodio de cefalea intenso bitemporal y pulsátil (de
localización similar a los que sufría), pero esta vez se asoció
disminución de la visión en ambos campos visulates temporales. La
cefalea mejoró con el nuevo tratamiemto aplicado, pero persistía la
alteración visual después de desaparecer la cefalea.
¿Cuál es ahora su diagnóstico más probable?
¿Seguiría pensando en una cefalea primaria?
¿Qué prueba indicaría a esta paciente?
 Caso clínico 2

Mujer de 52 años, con historia de migraña sin aura desde hace más de 30
años. Acude por que desde hace mas de tres años ha sufrido un
empeoramiento en intensidad y frecuencia. Había probado múltiples
analgésicos, mejorando solo algunas de sus cefaleas, mientras otras no.
El paciente notaba mejoría con metimazol o aspirina cuando la cefalea era
holocraneal y opresiva. Cuando era unilateral y pulsátil no mejoraban con
los fármacos anteriores y tenía que faltar al trabajo durante dos días por el
intenso cansancio posterior a la cefalea.

Desde hace seis meses las cefaleas de uno u otro tipo se han hecho
diarias, no mejorando con la toma de los analgésicos anteriores, aunque
le permite el descanso nocturno.
Cuando acude a la consulta ha pedido una baja laboral por imposibilidad
para rendir por el cuadro de dolor continuo
 Caso clínico 2 (bis)

Se inició tratamiento con amitriptilina a dosis ascendentes hasta

alcanzar lo 50 mg/día. Mejoró el control de sus cefaleas, peor
apareció un estreñimiento pertinaz que le empeoraron sus
hemorroides provocándola un sangrado importante.
Se cambió a ácido valproico, pero a dosis de 200 mg/12h.,
aparecieron temblores e intolerancia digestiva. Al mismo tiempo
se le diagnóstico diabetes mellitus tipo 1 con episodios de
hipoglucemias ocasionales.

¿Qué tratamiento para los ataques indicaría?

¿Cambiaría el tratamiento preventivo y cual utilizaría?
 Caso clínico 3

Mujer de 69 años con antecedentes de cuadros migrañosos “desde

siempre” y cuadro depresivo. Desde hacía tres años se habían
intensificado sus cefaleas habituales, no controlándose con 1000
mgs. de paracetamol más 10 mgs. metoclopramida (era alérgico a
la aspirina). Desde hace un año le han aparecido cefaleas diarias
holocraneales opresivas que no calman ni con el paracetamol ni
con el triptán utilizado para el ataque de sus migrañas.
Desde hace un tres meses esta última cefalea se ha hecho más
intensa, impidiéndole en ocasiones el descanso nocturno.
Además, ahora su migraña se asocia a vómitos intensos, lo que
hace dudosa la absorción del triptán, y además alcanza su máxima
intensidad en pocos minutos.
 Caso clínico 3 (bis)

En este paciente
¿Cree que debería investigarse una causa de cefalea secundaria, y
cual sería la prueba más indicada?

¿Qué tratamiento estaría indicado según el resultado de dicha

prueba?

¿Sería necesario cambiar el triptán y si es así, cual preferiría?

 Caso clínico 4

Niña de 12 años que sufre desde hace varios meses y

coincidiendo con la menarquia, un cuadro consistente es
sensación de hormigueo en hemicuerpo derecho, para
minutos después seguirse de “dificultad para la pronunciar
las palabras”. La duración es de unos 20 minutos. Durante
la media hora siguiente permanece asintomática, para
comenzar después con dolor hemicraneal pulsátil, con
intensa sono y fotofobia, vómitos y empeoramiento con la
actividad física. La duración es de hasta 8 horas
permaneciendo en cam todo este tiempo. En los últimos dos
meses ha perdido más de 14 días de clase, disminuyendo su
rendimiento escolar. El intento con cualquier fármaco para
tratar su cefalea es difícil por los intensos vómitos.
 Caso clínico 4 (bis)

¿Realizaría alguna otra prueba complementaria a esta paciente?

¿Qué tratamiento para los ataques le daría y por qué?

¿Le añadiría algún tratamiento preventivo, y si es así, cual?

 Caso clínico 5

Varón de 55 años, diagnosticado de migraña con aura visual y sin

aura, desde hace más de 30 años. Fumadora de 20 cig/día e
hipertensa. Antecedentes de cardiopatía isquémica desde hace un
año. En tratamiento con aspirina 300 mg/24h.. Sufre desde hace 4
meses una intensificación de sus migrañas con y sin aura que no
calman con ninguno de los AINEs probados ni en combinaciones,
incluso con codeína.
En uno de estos ataques de migraña con aura visual el déficit
visual en hemicampo derecho persistió a lo largo de la cefalea
todavía se mantenía una semana más tarde de haberse terminado
el ataque que lo produjo.
¿Estarían indicados los triptanes para los ataques de este paciente?
 Caso clínico 5 (bis)

¿Estarían indicados los triptanes para los ataques de este paciente?

¿Estaría indicado elgún tratamiento preventivo, y cual?

¿Indicaría alguna otra prueba complementaria?

 Caso clínico 6

Varón de 23 años, con historia de migrañas aisladas con adecuado

control con triptanes. Acude a urgencias del ambulatorio por sufrir
un cuado de cefalea que describe como en “estallido” que se
siguió de disminución del nivel de conciencia durantes menos de
10 segundos. Al recuperarse persistía una intensa cefalea
holograneal, de predominio occipito-nucal. A su llegada a
urgencias se le inyecto 6 mg de sumatriptán subcutáneo,
desapareciendo la cefalea.
¿Estaría indicado dar el alta a este paciente?

¿Pediría alguna otra prueba complementaría, y si es así cual?

 Sistema de Clasificación IHS
(International Headache Society)
• A. Cefaleas Primarias

• B. Cefaleas Secundarias
Cefalea 2004

Clasificación de la cefalea y su diagnóstico

CEFALEAS PRIMARIAS
•Migraña
•Cefalea tensional
•Cefalea en racimos

Cefaleas
primarias
CEFALEAS SECUNDARIAS 90%

•Tumores
•Meningitis
•Arteritis
 ATAQUE DE MIGRAÑA
INTENSIDAD
DE LOS
SÍNTOMAS O
FASES

SÍNTOMAS
ASOCIADOS

PRÓDROMO AURA CEFALEA POSTDROMO

TIEMPO
Cuestionarios rápidos para detección de
migraña en AP
Cuestionario de 3 puntos:

4. ¿Tiene cefaleas recurrentes que interfieran en su trabajo

o en sus relaciones familiares o sociales?
5. ¿Sus cefaleas duran al menos 4 horas?
6. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido cefalea por primera
vez o han cambiado las características de su cefalea?
SI a 1 y 2 y NO a 3
(Sensibilidad = 77 %) MIGRAÑA

Cady et al. Headache 2004. 44: 323-7

Cuestionarios rápidos para detección de
migraña en AP
ID Migraine: cuestionario de 3 preguntas acerca
de síntomas producidos por la migraña:
• Incapacidad producida.
• Presencia de náuseas.
• Presencia de fotofobia.

SI a 2 ó 3 de las preguntas MIGRAÑA

(Sensibilidad 81%, especificidad 75%, VPP 93%)

Lipton et al. Cephalalgia 2003, 23: 597

Cefalea 2004
ASOCIACIÓN DE LA MIGRAÑA
CON OTRAS ENFERMEDADES

Neurológicas
Psiquiátricas
Epilepsia

Ictus en mujer •Depresión

De menos de 45 •Trastornos de ansiedad
•Ataques de pánico
•Enfermedad bipolar

Enfermedades médicas
Enfermedad de Raynaud
Asma
 DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Comienzo de la cefalea
2. Localización del dolor
3. Duración del ataque
4. Frecuencia de la cefalea y momento de aparción
5. Severidad del dolor
6. Cualidad del dolor
7. Síntomas asociados a la cefalea
8. Factores agravantes o precipitantes
9. Factores que disminuyen el dolor
10. Historia familiar
11. Historia social
12. Historia de cefaleas pasadas
13. Impacto de la cefalea en la vida del paciente
FACTORES DESENCADENANTES
• Estrés emocional
• Cambios hormonales
• Cambios barométricos
• Toma de fármacos (nitritos, antibióticos,
cimetidina, ergotamina, estrógenos, beta-
agonistas, etc.)
• Alimentos (chocolate, glutamato monosódico,
nitritos, aspartamo, cítricos, cebolla)
• Toma de alcohol
• Olores
• Ambientes luminosos
• Hipoglucemia del ayuno
• Cambios del ritmo vigilia-sueño
Gánglio esfenopalatino

Vaso
sanguíneo

Gánglio del
trigémino RECEPTORES:

Al núcleo caudal del

trigémino

Del núcleo salivar superior

TRATAMIENTO DE LA CRISIS
(I)
• Respondedores a los AINEs:
• 1000 mgs de aspirina + 10 mg de
metoclopramida
• 1800 mgs de clonixinato de lisina + 10 mgs de
metoclopramida
• 1100 mgs de la sal sódica del naproxeno
• De 600 a 1200 mgs. de ibuprofeno
• 1000 mgs. de paracetamol
• Diversas combinaciones de AINEs con
paracetamol + codeina, y/0 cafeina
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
(II)
• No Respondedores a los AINEs:
TRIPTANES
• Sumatriptán
• Rizatriptán
• Zolmitriptán
• Naratriptán
• Almotriptán
• Eletriptán
TRATAMIENTO DEL ESTATUS
MIGRAÑOSO
30 mgs de ketocorolaco + Oxigeno a 7 l/to.

20 mgs. de dexametasona + 50 mgs de prometacina

ó + 5 mgs. de diazepán

1500 mgs. De sulfato magnésico

Ó
800 a 1000 mg de ácido valproico

100 a 200 mgs. de propofol

250 mgs. de Urbasón / 8 h. durante tres días

25 mgs de clorpromazina cada 6 h.

 TRATAMIENTO DE LA “CEFALEA EN
RACIMOS”
• TRATAMIENTO DE LA CRISIS:
2. Oxígeno a 7 l/to. + Sumatriptán intranasal o
subcutáneo. Rizatriptán. Almotriptán
• TRATAMIENTO PREVENTIVO
4. Prednisona
5. Verapamilo
6. Carbonato de litio
7. Ác. Valproico
8. Evitar alcohol
 TRATAMIENTO DE LAS
CEFALEAS “SÚBITAS”
1. Propanolol
2. Inacid 25 a 50 mgs. Cada 8h.
3. Ibuprofeno
4. Carbamazepina
5. Evitar desencadenantes
 SIGNOS DE ALARMA DE LAS
CEFALEAS
1. Inicio brusco de una nueva e intensa
cefalea
2. Cefalea con empeoramiento progresivo
3. Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos
o cambio postural
4. Síntomas asociados que hagan sospechar
enfermedad orgánica:
* Somnolencia, confusión,
pérdida de memoria
*Malestar, mialgias, artralgias
*Fiebre
*Debilidad, pérdida de fuerza,
torpeza
*Molestias visuales
 SIGNOS DE ALARMA EN LAS CEFALEAS
SIGNOS DE ALARMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMENES COMPLEMENT.
COMIENZO ANTES DE LOS 50 ARTERITIS DE LA TEMPORAL V.S.G. NEUROIMAGEN
AÑOS NEOPLASIA
CEFALEA DE SÚBITO H.S.A., M.A.V., NEOPLASIA NEUROIMAGEN,
COMIENZO DE FOSA POSTERIOR, PUNCIÓN LUMBAR
APOPLEJÍA HIPOFISARIA
CAMBIO DE PATRÓN DE LAS NEOPLASIA, HEMATOMA NEUROIMAGEN,
CEFALEAS PREVIAS SUBDURAL, ABUSO DE TEST DE DROGAS
ANALGÉSICOS
CEFALEA DE NUEVO MENINGITIS, ABSCESO NEUROIMAGEN,
COMIENZO EN PACIENTES CEREBRAL, ENCEFALITIS, PUNCIÓN LUMBAR
CON CÁNCER O VIH + METÁSTASIS
CEFALEA CON MENINGITIS, ENCEFALITIS, NEUROIMAGEN, PUNCIÓN
ENFERMEDAD SISTÉMICA ENF. DE LYME, INFECC. LUMBAR, TESTS DE SANGRE
SIST.
ENF. DEL COLÁGENO
SIGNOS NEUROLÓGICOS M.AV., ACVA, ENF. DEL NEUROIMAGEN, EVAL. DE
FOCALES COLÁGENO VASCULAR LAS ENF. DEL COLÁGENO
PAPILEDEMA NEOPLASIA, NEUROIMAGEN,
PSEUDOTUMOR, PUNCIÓN LUMBAR
MENINGITIS
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS MÁS COMUNES
TIPO DE EDAD DE DURACIÓN FRECUEN- SEVERI- CUALIDAD LOCALI- SINTOMAS
CEFALEA INICIO CIA DAD ASOCIAD.
ZACIÓN
MIGRAÑA 10 - 40 DE 4 h. A VARIABLE MODERA. PULSÁTIL HEMICRA- FOTO Y
SONOFOBIA,
4 DÍAS A SEVERA OPRESIVA NEAL OLOROFOBIA,
NAUSEAS Y
VÓMITOS,

CEFALEA 20 - 50 DE 30´ A 7 VARIABLE LEVE A OPRESIVA BILATERA. NINGUNO

TENSION.. DÍAS O + MODERDA EN CINTA..

CEFALEA INYECC. CONJ.
15 - 40 30´ a 120´ 1a8 intensísim Quemante UNILATER. EPIF.,
EN veces por a , hurente PERIORBIT RINORREA,
RACIMOS día . MIOSIS
SUDAC.FAC.

NEOPLA- CUALQUIE VARIABLE INTERMIT. MODERA. OPRESIVO CUALQUIE VÓMITOS,

RIGIDEZ DE
SIA RA. AUMENTO VARIABLE RA NUCA,
NOCTURNO
D.NEUROL.

H.S.A. ADULTO VARIABLE NO APLICAB. LA MÁS EXPLOSIV. GLOBAL NAUSEA,

VÓMITO,
INTENSA OCCIPITO- RIGIDEZ DE
NUCA, P. DE
NUCAL. CONCIENCIA,D.
NEUROL´.

NEURAL. 5O A 70 SEGUNDO PAROXÍST. COMO PUNTOS

GATILLO,
DEL SOLEADAS INTENSO ELÉCTRIC. V1-V2 ESPAS. MÚS.
TRIGÉMI. >V3 IPSIL.

ARTERITIS > DE 55 INTERMIT. CONSTAN. VARIABLE VARIABLE TEMPORA SENSIB.

SCALP. CLAUD.
DE CÉL. / CONTIN. PEOR POR L DE LA MAND.

GIGANTES LA NOCHE DIFUSO POLIMÁL.