Semiologa del Aparato Locomotor PRIMERA PARTE

DR ALDO LOPEZ TICONA 2012

qu estructuras componen el aparato locomotor y debemos valorar?

1.- Huesos 2.- Ligamentos 3.- Tendones 4.- Msculos 5.- Articulaciones

Otras estructuras de inters: fascias, cpsula articular y sinovial, bolsas serosas, piel, nervios

Anatoma articulacin sinovial

Huesos adyacentes Lquido Sinovial Cartlago articular

Tejido sinovial

Cpsula Articular

Tejido sinovial
Clulas sinoviales Vasos linfticos Vasos sanguneos Tejido nervioso Funciones:
Lubricacin Provisin de nutrientes Remocin residuos

Cartlago Articular

Avascular y aneural

Clulas, colgena y proteoglucanos

Soportar peso

Absorber impactos

Tendones, ligamentos y Bursas

Bursas: Sacos con lquido situadas entre dos tejidos que se deslizan (ligamentos, huesos, msculos).

Tendones: Bandas de tejido conectivo (colgeno), unen msculos a hueso.

Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y elstico que rodean las articulaciones y unen los huesos entre s.

INTERROGATORIO
Edad Sexo Raza Religin Nacionalidad

Filiacin

Dolor Alteracin de la armona somtica. Deformacin

Alteracin de la movilidad
Percepcin de ruidos Perdida de la fuerza

Enfermedad actual

Antecedentes hereditarios Exostosis mltiple Acondroplasia Osteognesis imperfecta Luxacin congnita de cadera

Antecedentes personales
Lugar de residencia Trabajo Deportes Alimentacin Enfermedades anteriores

Mdicos: Traumatismos, cirugas, enfermedades crnicas, deformidades

EXAMEN FSICO
EX FSICO GENERAL

EX FSICO PARA CADA SISTEMA O APARATO

EX FSICO DEL APARATO LOCOMOTOR

Clasificacin de Enfermedades
I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA) VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO II. OSTEOARTROSIS

VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS

III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS

V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS

IV. ENFERMEDADES OSEAS

sntomas y signos
Dolor. Rigidez.

Fatiga.

Impotencia funcional Debilidad.

Tumefaccin.

ALICIE cmo es su dolor? dnde le duele? se va hacia algn sitio? desde cuando le duele? le ha dolido en otras ocasiones? cunto le ha durado? se inici en forma paulatina o repentina? relaciona el inicio con algn hecho concreto?

en qu momento del da tiene ms dolor?

qu cambios en su vida cotidiana se relacionan con el dolor? se asocia el dolor con otras manifestaciones? qu tratamientos ha realizado?

Clasificacin.

*Crnico. Si lleva ms de ese lapso.

*Agudo. Si tiene menos de 6 semanas de evolucin.

El dolor superficial

El dolor profundo

Dolor localizado

Dolor referido.

Originado en la estimulacin de receptores somticos y/o viscerales (esclerotomas). Es lento, difuso, se localiza en forma metamrica y se acompaa de sensibilidad superficial y rigidez muscular y fenmenos autonmicos vagales. No presenta parestesias. Los esclerotomas no siguen los patrones correspondientes a los dermatomas en miembros, aproximndose a ellos en el tronco.

Dolor irradiado.

Se produce por compresin o irritacin de la fibra nerviosa perifrica somtica (radicular, plexual o perifrica).

Es rpido, preciso, circunscrito al dermatoma del nervio perifrico, acompaado de fenmenos autosmicos simpticos y parestesias.

La descripcin de la irradiacin identifica la raz nerviosa afectada.

La irradiacin del dolor puede ser:

-dermatmica, que corresponde al trayecto de un nervio, es sugerente de compresin radicular y se acompaa de otros trastornos neurolgicos como hipoestesia, disestesias, hiporreflexia y prdida de fuerzas.

-esclerotmica, esta irradiacin es ms difusa, no sigue el trayecto de un nervio y no tiene elementos radiculares asociados.

Dolor de origen articular:

En cambio, en el dolor proveniente de bursas y tendones adyacentes a la articulacin, la movilidad activa puede estar limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne y, a la palpacin, se encuentran puntos dolorosos (puntos gatillo), que corresponden a estas estructuras.

En este tipo de dolor tanto los movimientos activos (que el paciente realiza) como los movimientos pasivos (ejecutados con ayuda del examinador) se alteran o limitan.

Otros sntomas que acompaan al dolor son

-corta (menos de 30 minutos)

En la Artritis Reumatoide la rigidez matinal es considerada un criterio diagnstico cuando sobrepasa los 45 minutos y, en la enfermedad activa severa puede ser mayor de 3 o 4 hrs. y ser tan invalidante como la artritis misma.

La rigidez puede ser :

-larga (mayor de 45 minutos).

INFLAMACION

Prdida funcional.

Hinchazn (tumefaccin)

Hipersensibilidad (dolor)

Calor

Eritema (rubor)

Terminologa:

-Algia slo implica la presencia de dolor

-Sufijo itis se utiliza cuando existe inflamacin agregada.

- Artralgia: dolor articular sin evidencias inflamatorias. - Artritis: dolor articular acompaado de inflamacin, ya comprobada por examen fsico. - Mialgia: dolor muscular. sea relatada por el paciente o

- Miositis: dolor ms inflamacin.

- Polialgias: dolores difusos o no bien definidos.

Segn el nmero de articulaciones afectadas las artritis se clasifican en: -Crnicas. *Monoartritis (una sola articulacin)

-Agudas (si tienen menos de 6 semanas de evolucin)

*Oligoartritis (ms de una y menos de cinco)

A su vez estas pueden ser:

*Poliartritis (ms de cinco).

SINTOMAS O SIGNOS.
Fiebre. Disminucin ponderal. Fatiga.
Xeroftalma. Xerostoma. Inflamacin ocular. Trastornos visuales. Mucositis.

Cefalea.
Alopeca.

Serositis.

Exantema. Fotosensibilidad. Ndulos. Fen. de Raynaud

Carditis. Nefritis. Colitis. Uretritis.

SINTOMAS O SIGNOS.

Trastornos cognocitivos.
Artralgias/artritis.
Mialgias/miositis. Anemia. Leucopenia.

Convulsiones. Neuropatas. Obito fetal. Trombosis.

Anticuerpos autoinmunitarios.

EXAMEN FISICO.

-inspeccin

-palpacin

-exploracin de estabilidad

-rango de movimiento articular activo y pasivo

-funcin de las articulaciones.

Articulaciones que deben incluirse en la cuenta articular.

ARTICULACIONES PERIFERICAS
MANO Interfalngica distal (IFD) PIE Interfalngica

Interfalngica proximal (IFP)

Metacarpfalngica (MCP) Carpometacarpiana del pulgar (CMC)

Metatarsofalngica
Astragalocalcnea (subastragalina)

MUECA.
CODO.

TOBILLO
RODILLA

ARTICULACIONES AXIALES.

HOMBRO
Glenohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular CADERA

COLUMNA VERTEBRAL
Cervical Torcica Lumbar TEMPOROMANDI-

SACROILIACA

BULAR.

Patrones de Presentacin
Edad de inicio? Gnero femenino o masculino? Agudo o Crnico ?

Articular o extraarticular ?
Intermitente, continuo ?

Distribucin: mono, oligo o poliarticular ?

Simetra: Simtrico, asimtrico ?

Compromiso perifrico, axial, mixto ?

Inflamatorio, no inflamatorio ?

Compromiso sistmico ?

Patrones de Presentacin
Artritis Reumatoide: Edad 35-50 aos, Mujer : Hombre 3:1, crnica,
poliarticular, sumativa, simtrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistmica, compromiso perifrico y axial.

Osteoartrosis: Ancianos (60 aos), obesidad, ms mujeres, crnica,

poliarticular, IFP rodillas, simtrica, no inflamatoria (dolor mecnico), crpitos gruesos

Artritis Reactiva: Hombres jvenes (20-40 aos), aguda,

oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimtrica, inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.

Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o gnero,

inmunosupresin (?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistmica (malestar, fiebre, escalofro).

Patrones de Presentacin
Artritis Sorisica: 25-50 aos, oligoarticular, asimtrica,
crnica, soriasis en piel, tendencia familiar

Gota: Hombres jvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra.

MCF), inflamatoria, no sistmica, intermitente.

Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 40 aos, crnica,

extraarticular, simtrica, no inflamatoria, alteraciones del sueo, depresin, estrs crnico. extraarticular, no sistmica

Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda, asimtrica,

Sndrome del tnel carpiano: Mujeres (50 aos),

antecedentes laborales, crnico, acroparestesias nocturnas, no sistmica (primario).

Semiologa de enfermedades comunes

Osteoartrosis Reumatismo de tejidos blandos
Fibromialgia Sndrome del Tnel carpiano Tendinitis codo Tendinitis pulgar Tendinitis hombro

Dolor lumbar Artritis Reumatoide

Osteoartritis

Perdida progresiva del cartlago articular y cambios reactivos en tejidos

Alteraciones biomecnicas y bioqumicas

Forma ms comn de artritis

Mayores de 30 aos: 3 - 6% de OA.

Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%.

Causa ms comn de reemplazo articular

SOBREUSO ARTICULAR OBESIDAD TRAUMATISMO

E. ENDOCRINAS E. METABOLICAS E. INFLAMATORIAS

FRICCION ANORMAL + CARTILAGO NORMAL

CARTILAGO ANORMAL + FRICCION NORMAL

RUPTURA RED COLAGENO

AUMENTO H2O AGREGACION PG

LESION CELULAR
LIBERACION ENZIMAS DESTRUCCION COLAGENO

DEGENERACION CARTILAGO

Factores de Riesgo
Edad: Despus de los 75 aos cambios radiolgicos en 80% de las personas

Obesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de rodillas 4 veces mayor.

Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los hombres (74%)

Traumatismo ejercicio: mayor riesgo en actividades de alto impacto o alta intensidad.

Semiologa de Osteoartritis

Compromiso simtrico, IFD, IFP. Ndulos de Heberden y Bouchard. Rodillas: Genu varo y crpitos

Hallazgos Semiolgicos
Enfermedad articular, curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulacin afectada Deformidad en varo de rodillas, crpitos gruesos

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Neuropata por atrapamiento ms frecuente (Nervio Mediano) Dolor/parestesias palmas, dedos Primera causa de dolor de manos en mujeres de edad media

Causas
Idiopatico en 50% Secundario (A.R.,Traumas, hipotiroidismo, diabetes, gestacin, ocupaciones)

Diagnstico del S.T.C.

Parestesias mano, predominio nocturno
EMG Velocidad de conduccin nerviosa

Signo de Tinel

Debilidad oponente del pulgar, atrofia.

Signo de Phalen

Tendinitis del manguito Rotador

El dolor de hombro es extremadamente frecuente La tendinitis del manguito es la causa ms frecuente de hombro doloroso El hallazgo clave es el dolor con los movimientos Sucesivos microtraumas favorecen la reduccin de la perfusin Puede ser diagnosticado solo con la H.C.

Tendinitis del Manguito Rotador

Usualmente gradual Dolor con movimientos y en las noches

Puede coexistir con bursitis subdeltoidea La abduccin esta limitada (activa/pasiva) Complicaciones:
S. Pinzamiento Tendinitis calcificada Ruptura manguito

Tendinitis bicipital
Dolor regin anterior del hombro dominante Empeora con los movimientos activos Sensibilidad en el canal bicipital a la palpacin Maniobra de Yergason: Supinacin del antebrazo contra resistencia

TENDINITIS CODO
Codo de tenista Epicondilitis externa Codo de golfista Epicondilitis interna

Epicondilitis lateral. Codo del tenista

Causa ms frecuente de dolor en el codo. Tercera o cuarta dcada. Unilateral. Curso clnico autolimitado

Epicondilitis lateral
Dolor exquisito al presionar el vrtice del epicndilo; puede haber una ligera tumefaccin y aumento del calor

Se mantiene gama de movimientos

Maniobra de extensin contra resistencia

Test de extensin contra resistencia

Tendinitis del pulgar

Inflamacin de tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar Ms frecuente en mujeres, 40 y 50 aos. Los traumas repetitivos en la mano Clnica: Dolor borde radial de la mueca, agravado con los movimientos

(deQuervain)

Diagnstico: Dolor a la palpacin.

BURSITIS OLECRANON

Dolor de espalda. Lumbalgia

Segunda enfermedad ms frecuente despus del resfro comn 70-80% de personas lo presentan

Quinta causa ms comn de consulta El origen del lumbago es mecnico en el 90% de los casos y el prnostico es bueno en la gran mayora.
Agudo: el 50% de los casos mejora en 1 semana; el 90% en 8 semanas <5% de los casos de lumbago agudo progresa hasta dolor lumbar crnico

Clasificacin
Dolor lumbar inespecfico (90%)

Dolor lumbar con patologa seria (2-3%)

Dolor lumbar con radiculopata (7-9%)

Lumbalgia mecnica
o Lesiones en los msculos, ligamentos, huesos, discos intervertebrales o Por lo general se resuelven espontneamente Las causas no mecnicas son poco comunes

o o o o o o

Infeccin espinal (bacterias, TBC) Fractura por osteoporosis Cncer Dolor visceral referido Espondiloartropata inflamatoria Hernia del disco intervertebral

Seales de alerta
Antecedentes de cncer, abuso de drogas, infecciones en piel, trauma, uso de esteroides Fiebre, escalofro, prdida de peso Dolor intratable, nocturno o en incremento

No hay mejora en 4 a 6 semanas

Rigidez matinal en la espalda con aparicin del dolor antes de los 40 aos Dficit neurolgico (paresias, anestesia en silla de montar, prdida control de esfnteres)

Pruebas de laboratorio o imgenes

Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia Alteraciones imagenolgicas

Diagnstico diferencial de monoartritis segn su presentacin. Monoartritis Frecuentes

Artritis bacteriana Gota (CPPD) Espodiloartropatas Enfermedad de Reiter Artritis psorisica Enfermedad intestinal inflamatoria Ar juvenil Hemartros Traumatismo Tratamiento anticoagulante
Osteoartritis Espondiloartropatas Enfermedad de Lyme (recurrente)

Menos frecuentes
Leucemia Artritis reumatoide Artritis sarcoide Hemartros Coagulopata Dilisis Osteocondromatosis PVNS

Aguda

Crnica

Artritis fngica Artritis tuberculosa Artritis bacteriana AR monoarticular EDDPC Artritis sarcoide PVNS Osteocondromatosis

MONOARTRITIS AGUDA AFEBRIL

Historia Clnica Examen Fsico

Artrocentesis

Lquido sinovial

Si

NO

Hemartros

Mecnico

Inflamatorio

Cristales?

Si

NO

Monoartritis por cristales

PPD, serologa lutica FR, ASLO Parsitos cuerpo extrao

Monoartritis aguda.
artritis infecciosa:
Prevenir el dao articular o la sepsis sistmica.

Comienzo brusco

Importante diagnstico precoz de afeccin bacteriana.

Respuesta inflamatoria marcada.

CLASIFICACIN DE POLIARTRITIS

POLIARTRITIS

Con manifestaciones sistmicas

Sin manifestaciones sistmicas

LES ESP PAN Etc.

Migratoria

Aditiva

AR GOTA

Simtrica

Asimtrica

Proximal AR

Distal OA

Proximal EA APs

APs

Artritis Reumatoide
Enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica, etiologa desconocida, naturaleza autoinmune

Importante impacto social y econmico

Afecta el 0.5 2 % de la poblacin

Curso clnico fluctuante que puede progresar a deformidad e incapacidad

rgano blanco la membrana sinovial, con sinovitis simtrica, erosiva

Manifestaciones Clnicas
Poliartritis simtrica grandes pequeas articulaciones (Dolor, tumefaccin, rigidez)

Poliartritis simetrica
Ndulos reumatoides (20 30 %)

Sequedad de la piel y de las mucosas

Anemia crnica

Ndulos reumatoides

Pleuritis, vasculitis

Escleromalasia

Vasculitis

Hemartrosis
se define como aspiracin de lquido sinovial hemtico.

Traumatismo. Generalmente se asocia con historia relevante de dao. Si se encuentra una capa de grasa (de la mdula sea) por encima del lquido hemtico implica una fractura intraarticular, incluso con Rx (-). Desgarro interno. Los desgarros de menisco que implican porciones avasculares del fibrocartlago de la rodilla pueden no ser hemticos pero pueden causar un bloqueo intermitente

Hemartrosis no traumatica :
puede aparecer con anticoagulacin, tras dilisis o neoplasias benignas tales como sinovitis villonodular pigmentada, osteocondromatosis sinovial, o el hemangioma de la sinovial. El diagnstico se confirma con:

Biopsia sinovial

Artroscopa

Resonancia magntica.

HIDRARTROSIS
Acumulacin de serosidad en una cavidad articular a causa de un traumatismo, una lesin de la sinovial o alguna enfermedad infecciosa como la tuberculosis o la sfilis.

Las consecuencias son una limitacin de la movilidad, fluctuacin de la articulacin y un dolor ms o menos intenso.

El tratamiento pasa por inmovilizar la articulacin afectada.

En resumen, el anlisis en profundidad de los elementos de la anamnesis y un examen fsico completo y acucioso constituyen los pilares fundamentales de un diagnstico correcto.

Los exmenes de laboratorio no sustituyen este proceso y pueden llevar a errores y prdida de tiempo para el diagnstico y manejo, son tiles como complemento en el estudio del paciente.