Obesidad mrbida y resistencia a la insulina en Pediatra: realidad ficcin?

Dr. Moiss Aurn, FAAP, FACP Cancn, Mxico Agosto 29, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Obesidad en Pediatra
Pacientes de 2 a 19 aos: - Obesidad extrema: IMC > 35 or 1.2 x 95% IMC Percentila 99 z-score 2.33 (2.33 desviacin estndar sobre la media) - Obeso: IMC > 95% IMC > 30 - Sobrepeso: IMC > 85%

Flegal KM, et al. Am J Clin Nutr 2009; 90:1314.

http://www.cdc.gov/growthcharts/

Epidemiologa: EUA
EUA Mas de 12 millones de nios y adolescentes obesos - 1/3 nios y adolescentes Incremento desde 1970 2000 - X 3 en adolescentes - X 4 en nios de 6 a 11 aos - Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES) 20032004 - Estudio de vigilancia de nutricin peditrica (PedNSS) - Encuesta Nacional de Salud Infantil (NSCH) - Encuesta de conducta de riesgo en la juventud (YRBS)

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14. Ogden CL, et al. JAMA 2012; 307:483.

http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm

Epidemiologa: EUA
Mayor en estrato socioeconmico bajo EUA estados del Sur (Mississippi, Louisiana) Estudio Bogalusa peso/talla en nios 5 17 aos (1973 a 2009) - Sobrepeso: 14.2 48.4% - Obesidad 5.6 30.8%.

Freedman DS, et al. Int J Obes 2008; 32:749756. Broyles S, et al. Pediatrics 2010; 125:900905. http://www.myonlinemaps.com/louisiana.php

http://www.cdc.gov/nchs/hus/healthrisk.htm

Epidemiologa: Global
Mxico 2o lugar mundial (2006) - Prevalencia: 30.5% nios y 31.5% nias Brasil (1974 a 1997) - 2.9 a 13.1% nios - 5.3 a 14.8% nias Europa - (2002 - 2007) - 21% a 23.2% nios - 30.1% a 30.5% nias China (1997 2006) Nios de 6 aos con IMC 95% - 19.8 a to 24.8
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:1422. http://interactblogs.wordpress.com/2012/06/27/culture-our-big-fat-problem/

Epidemiologa: Factores asociados

Obesidad pre-embarazo (1993 a 2003: incremento de 13 a 22% en EUA) Rpida ganancia ponderal en el lactante Incremento de grasa subcutnea Lactancia exclusiva disminuye el riesgo - Solo el 13.6% en EUA - Correlacin entre los 6 estados con menor tasa de lactancia y los 10 estados con mayor tasa de obesidad - Menor tasa de lactancia: afroamericanos, hispanos
Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:1422.

Epidemiologa: Factores asociados

Comida alta en caloras ms barata que frutas y vegetales 350% en endulzantes derivados del maz y bebidas azucaradas Sedentarismo Menor exposicin al Sol (deficiencia de vitamina D)

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.

Epidemiologa: Factores asociados Bajo peso al nacer

Hertfordshire, UK N = 10 636 men born (1911 1930) Teora del desarrollo

D. J. P. Barker. J Intern Med 2007; 261: 412.

Epidemiologa: Factores asociados Bajo peso al nacer

Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158. Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.

Epidemiologa: Factores asociados Bajo peso al nacer

Mayor riesgo de: Obesidad Diabetes Tipo 2 Enf. coronaria

HTN IRC S. Ovario poliqustico Dislipidemia

Talla baja Osteoporosis

Calkins K. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41: 158. Rinaudo P. Annu. Rev. Physiol. 2012. 74:107.

Epidemiologa: Factores asociados

Uso de medicamentos: - Esteroides - Antidepresivos/antipsicticos (incremento 10x en < 14 aos) Nios con autismo - 1.45 x riesgo de obesidad

Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:14.

CATEGORIA

MEDICAMENTOS QUE CAUSAN GANANCIA DE PESO

ALTERNATIVAS

Antipsicticos - Convencionales - Atpicos Litio Anti-depresivos - Tricclicos SSRI Otros

Tioridazina Olanzapina, Clozapina, Quetiapina, Risperidona Carbonato de litio Amitriptilina, Clomipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina Paroxetine Mirtazapine Valproato, Carbamazepina,Gabapentina Insulina, Sulfonilureas, Metiglinidas, Thiazolidinedionas Pizotifen Cyproheptidine Propranolol, Atenolol, Metoprolol Glucocorticoides, Progestgenos (Megestrol, Medroxyprogesterona)

Haloperidol Ziprasodona, Aripiprazol

Anticonvulsivantes Antidiabticos

Protriptilina Fluoxetina, Sertralina Bupropion, Nefazadone Topiramato, Lamotrigina, Zonisamida Metformina, Inhibidores de Alfa-glucosidasa

Antihistamnicos y antiserotoninrgicos Antihistamnicos Beta-bloqueadores Esteroides

Carvedilol

Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf

 No tienen contribucin importante en prdida ponderal a largo plazo - San Antonio incremento de peso Nurses Health Study - 2 refrescos de dieta por dia - incremento en enfermedad coronaria e IRC vs. 1 refresco de dieta al mes. Academia de Nutricin y Diettica no afectan la respuesta glicmica en DM.

Epidemiologa: consecuencias
Costos asociados con obesidad (US dlls) - $ 78.5 billones (1998) $147 billones (2008) Hgado graso no alcohlico Sndrome de resistencia a la insulina Diabetes mellitus tipo 2 Hiperlipidemia Apnea obstructiva del sueo Complicaciones musculoesquelticas Pseudotumor cerebrii Muerte prematura

Franks PW, et al. NEJM. 2010; 362:485493. Orsi CM. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18:1422.

Iniciativas gubernamentales

Objetivo: Reducir tasa de obesidad infantil de 17 al to 5% para 2030

http://www.letsmove.gov/white-house-task-force-childhood-obesity-report-president

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Sndromes genticos de obesidad y resistencia a la insulina

Osteodistrofia hereditaria de Albright (Pseudohipoparatiroidismo 1a) (MIM #103580) - Gen GNAS1 locus 20q13.2 - Obesidad temprana, talla baja, metacarpianos y metatarsianos cortos, facies redonda, retraso en la denticin, hipocalcemia, mineralizacin pobre, pubertad precoz, retraso cognitivo leve. Ahlstrom (MIM #203800) - Gen ALMS1 locus 2p13 - Obesidad central a los 2-5 aos, ceguera, sordera, acantosis nigricans, IRC, DM2, cirrosis, hipogonadismo (hombres), inteligencia normal Bardet-Biedl (MIM #209900) - Gen BBS1-15 locus (multiple) - Obesidad central a los 1-2 aos, retraso mental, hipotona, retinitis pigmentosa, polidactilia, hipogonadismo, microorquidia, intolerancia a la glucosa, sordera, IRC.
Lewington MR. Bone Joint Surg Am, 2010 Feb 01;92(2):450. Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.

Sndromes genticos de obesidad y resistencia a la insulina

Beckwith-Wiedeman (MIM #130650) - Gen multiples; Locus11p15.5 - Hyperinsulinemia, hipoglucemia, hemihipertrofia, intolerancia al ayuno, macroglosia, onfalocele Carpenter (MIM #201000) - Gen RAB23 locus 6p11; A.R. - Obesidad central, retraso mental, talla baja, braquicefalia, polidactilia, sindactilia (pies), genu valgum, criptorquidia, hernia umbilical, paladar alto, puente nasal plano, hipogonadismo.
http://www.humpath.com/spip.php?article824&id_document=16142#documents_portfolio Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525

Sndromes genticos de obesidad y resistencia a la insulina

Cohen (MIM #216550) - Gen COH1 locus 8q22; A.R. - Obesidad central en la infancia, retraso mental, microcefalia, manos y pies pequeos, criptorquidia, hipotonia y falla del crecimiento en la lactancia, filtrum corto, orejas displsicas, incisivos prominentes, dedos en manos y pies delgados y largos Prader-Willi (MIM #176270) - Locus 15q; Espordico - Obesidad generalizada a los 1-3 aos, microcefalia, talla baja, hipotona, ojos en forma de almendra, estrabismo, paladar alto, hipoplasia del esmalte dental, falla del crecimiento con hiperfagia, manos y pies estrechos, microrquidia, pubertad reterdada, retraso psicomotor leve a moderado
http://syndromecare.com/tag/prader-willi-syndrome Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525

Defectos unignicos asociados con obesidad

Deficiencia de Leptina (7q31.3) y Deficiencia del receptor de Leptina (1p31-p22) - Obesidad severa, temprana, estado hipometablico, hiperfagia, retraso puberal, intolerancia a la glucosa, hipogonadismo hipotalmico Deficiencia de POMC (2p23.3) - Obesidad temprana, severa, pelo rojo, hiperfagia, insuficiencia suprarrenal, hiperpigmentacin Falla de pro-hormona convertasa (5q15-q21) - Obesidad temprana, homeostasis anormal de glucosa, hipogonadismo hipogonadotrfico, hipocortisolismo, elevacin de pro-insulina y POMC Haploinsuficiencia del receptor 4 de melanocortina (18q21.3-q22) - Obesidad temprana (moderada a severa), hiperfagia, aumento de la densidad sea

Bray GA. http://pier.acponline.org/mcpp/pdf/d161.pdf Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 525.

International Journal of Obesity 2012;36: 479.

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Sndrome metablico

Steinberger J, et al. Circulation 2009; 119:628. Zimmet P, Lancet 2007; 369:2059. DAdamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.

Sndrome metablico

Weiss R, et al. N Engl J Med 2004;350:2362. DAdamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241.

Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769

Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769

Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769

Balagopal P, et al. Circulation. 2011;123:2749-2769

Medicin de sensibilidad a la insulina Modelo homeostsico (HOMA)

- [Insulina en ayuno (microU/mL)] x [glucosa en ayuno (mmol/L)] 22.5 - [Insulina en ayuno (miliU/mL) x [glucosa en ayuno (mg/dL)] 405 - El valor se incrementa con la resistencia a la insulina - Valores propuestos son >3.16 a >4 Relacin glucosa-insulina en ayuno (FGIR) - [glucosa en ayuno] / [insulina en ayuno] - El valor disminuye con el incremento de resistencia a la insulina. - FGIR <7 sugiere resistencia a la insulina Indice cuantitativo del sensibilidad a la insulina (QUICKI) - 1 [log [insulina ayuno (microU/mL)] + log [glucosa (mg/dL)]] - El valor disminuye con la resistencia a la insulina. - No esta bien definido en poblacin peditrica. Indice de Matsuda Moller DE, et al. N Engl J Med 1991; 325:938. Matsuda M, et al. Diabetes Care. 1999; 22:1462. - G x I (CTOG) Keskin M, et al. Pediatrics 2005; 115:e500.
Reinehr T, et al. Arch Dis Child 2004; 89:419 Silfen ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:2863. Katz A, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2402.

Intolerancia a la glucosa
N = 167 nios y adolescentes con IMC > 95% - 25 % nios, 21 % adolescentes POTG anormal - 4% Diabetes tipo 2 Nios y adolescentes obesos con elevacin de insulina en ayuno (mltiples estudios): - Prevalencia de intolerancia a la glucosa: 7 - 13% - Prevalencia de Diabetes tipo 2: 1 -2%
Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355. Williams DE, et al. Pediatrics 2005; 116:1122. Sinha R, et al. N Engl J Med 2002; 346:802. Shah S, et al. Pediatrics 2009; 124:573. Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.

Shalitin S, et al. Int J Obes (Lond) 2005; 29:571.

Diabetes Tipo 2
Estudios poblacionales longitudinales han demostrado una correlacin entre obesidad infantil y desarrollo de DM en la edad adulta. Individuos con obesidad persistente desde la infancia Riesgo de DM2 - (RR 5.4; 95% CI 3.4-8.5).
Hannon TS, et al. Pediatrics 2005; 116:473. Tirosh A, et al. N Engl J Med 2011; 364:1315. Juonala M, et al. N Engl J Med 2011; 365:1876.

Diabetes Tipo 2
Estudio SEARCH Adolescentes con DM2 tienen mayor prevalencia de factores de riesgo coronario comparados con no diabticos. - Dependiente de la adiposidad y en control glucmico Mayor prevalencia en grupos tnicos no caucsicos: - Afroamericanos - Nativos Americanos - Hispanos - Isleos del Pacfico.
West NA. Diabetes Care 2009;32:17580. http://www.searchfordiabetes.org/SEARCH_Phase_3_Protocols.pdf

Diabetes Tipo 2: Autoinmunidad

SEARCH - 21% pacientes - GAD65 Positivo TODAY (Estudio de opciones de tratamiento para DM tipo 2 en adolescentes y jvenes) - 10% - anticuerpos anti-islotes de Langerhans 5.9% - un solo anticuerpo 3.9% - ambos (+ GAD65)
Klingensmith GJ, et al. Diabetes Care 2010;33:1970. Kim G, et al. Pediatr Clin N Am 2011; 58:1355

Acantosis nigricans y Obesidad

N = 1133 - Incremento proporcional en la prevalencia de AN al incremento del IMC - Peso normal 3% - Sobrepeso 11% - Obesidad 51% Otro estudio 62% en pacientes 7-17 aos con IMC > 98%

Kong AS, et al. Ann Fam Med 2007; 5:202. Brickman WJ, et al. Pediatr Dermatol 2007; 24:601.

Acantosis nigricans
HIPERINSULINISMO
Hiperqueratosis

IGFR1
EGFR FGFR

Proliferacin de queratinocitos y Fibroblastos drmicos

Papilomatosis epidrmica
Acantosis

Torley D, et al. Br J Dermatol. 2002; 147:1096. http://www.eje-online.org/content/159/3/243/F5.large.jpg

Escrutinio de DM en nios y adolescentes Sobrepeso (IMC > 85%) o Peso > 120% del ideal para la talla Mas 2 de los siguientes: Historia familiar de DM en 1o y 2o Raza (Nativo Americano, Afro Americano, Latino, Asitico Americano, Isleo del Pacfico) Signos de resistencia a la insulina: -(Acantosis nigricans, HTN, dislipidemia, ovario poliqustico, peso bajo al nacer) Historia materna de DM gestacional Inicio a los 10 aos de edad o al inicio de la pubertad -Frecuencia cada 3 aos
Diabetes Care. 2012; 35 (Suppl 1): S11-S63.

Sndrome de Ovarios Poliqusticos

Hiperandrogenismo - Hirsutismo - Irregularidades menstruales - Pubarca prematura - Acn y Seborrea - Infertilidad Resistencia a la insulina - Acantosis nigricans Enfermedad cardiovascular

de Groot PC, et al. Hum Reprod Update. 2011;17(4):495. http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20190-Stein-Leventhal%20Ovaries/steinleventhalcorrect.htm

La presencia de Sndrome de ovarios poliqusticos se correlaciona con incremento x 2 del riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.
Hum Reprod Update. 2011;17(4):495.

Hgado graso
Esteatosis asintomtica

Esteatohepatitis no alcohlica

Cirrosis
DAdamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241. Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388.

Hgado graso: Prevalencia

2.6% de nios normales 77% nios y adolescentes obesos Autopsia (N =742 nios y adolescentes) - 9.6% de la poblacin 3% con cambios del esteatohepatitis - 38% en obesos - Hispanos riesgo x 5 comparado con afroamericanos y blancos

DAdamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241. Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388. http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html

Hgado graso: Prevalencia

3a Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (NHANES III) - 10% adolescentes con IMC > 95% - transaminasas - 52% adolescentes con IMC > 95% EtOH > 4/mes China adolescentes con IMC > 30 - 77%: cambios US de esteatosis - 24%: cambios US y elevacin de transaminasas

DAdamo E, et al. Pediatr Clin N Am 2011;58:1241. Schwimmer JB, et al. Pediatrics 2006;118:1388. http://www.uic.edu/com/dom/hepatology/fatty.liver.disease.html

Hgado graso y Sndrome metablico

N = 392 adol. ( ALT ~ 14%) - Sens Insulina - Tolerancia glucosa - TG & FFA Resonancia magntica en ayuno -Hgado graso ~ 32% (obesos)

Burgert TS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2487

Hgado graso: Diagnstico

ALT 2x lmite superior al normal: - Historia clnica: uso de EtOH y frmacos hepatotxicos - Anticuerpos anti-VHC y anti- antgeno de superficie de VHB - Ceruloplasmina - Alfa 1 antitripsina (y fenotipo) - Ferritina - ANA, anti-LKM, AMA e IgG total 20% pacientes con hgado graso tienen auto-anticuerpos positivos Si los ttulos son muy elevados > 1:120 entonces se evala para hepatitis autoinmune concomitante AGA: prdida de peso, ejercicio y dieta Si a pesar de ello ALT 2x normal, se recomienda biopsia AGA 2012: no hay evidencia suficiente para recomendar metformin vitamina E
Adams LA, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99:1316. Chalasani N, et al. Gastroenterology 2012; 142:1592.

Hgado graso y Fibrosis: Diagnstico

Estndar de Oro: biopsia Elastografa por Resonancia Magntica - Mide la rigidez del hgado - Buena correlacin con la biopsia (METAVIR)

Carey E. CCJM. 2010. 77(8): 519

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Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Hipertensin Arterial
Prevalencia ~3.5% adolescentes IMC > 95% incrementa riesgo ~ 3x 50% pacientes obesos tienen HTN - Medicin ambulatoria Incremento en masa ventricular izquierda Hipertensin Predice HTN, obesidad, resistencia Obesidad a la insulina en el adulto

Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323. Sorof J, et al. Hypertension 2002; 40:441. Maggio AB, et al. J Pediatr 2008; 152:489. Stabouli S, et al. J Pediatr 2005; 147:651. Aguilar A, et al. J Pediatr 2010; 156:930. http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00586

N = 58, 698

11 Estudios Pediatric Task Force, American Heart Association

Hypertension. 2009;54:502-508.

Pediatrics. 2008 Jan;121(1):115-22.

Incremento en circumferencia abdominal y grasa subcutnea

Incremento de la TA ~ 2-3 mmHg por categora

Incremento en Natriuresis
Engrosamiento del ventrculo izquierdo

Pediatrics. 2008 Jan;121(1):115-22.

 N = 1248 adolescentes (17 aos) Raine, Australia Hombres TA sistlica 8.97mmHg > mujeres. Mujeres usando anticonceptivos orales - TAS 3.27 mmHg y TAD 1.74 mmHg ms alta que no usuarias Consumo de alcohol (hombres) Aumento del IMC TA sistlica Na/K Urinaria

Hipertensin Arterial

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Hipertensin Arterial

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213 Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.

Hipertensin Arterial
USO DE ANTIHIPERTENSIVOS: Hipertensin fase 2 Hipertensin sintomtica Hipertensin secundaria Dao a rgano blanco Diabetes Hipertensin persistente
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213 Rynn JT. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:323.

Am J Clin Nutr 2011;94:87783.

Causas secundarias de hiperlipidemia

Exogenas - Alcohol - Esteroides - Isoretinoin - Anticonceptivos orales - Antiretrovirales Endocrinas/metablicas - Hipotiroidismo/hipopituitarismo - Diabetes - Embarazo - Sndrome de ovario poliqustico - Klinefelter syndrome Renales - IRC - Sndrome nefrtico Infecciosas - HIV - Hepatitis Hepaticas - Colestasis - Cirrosis biliar - Sndrome de Alagille Inflammatorias - Lupus eritematoso - Artritis reumatoide juvenil Tesaurismosis - Glucogenosis - Gaucher - Cistinosis - Tay-Sachs disease - Niemann-Pick disease Other - Kawasaki - Anorexia nervosa - Post-Transplante

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Escrutinio de hiperlipidemia

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Escrutinio de hiperlipidemia

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - LDL

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

Protocolo de tratamiento de hiperlipidemia - Triglicridos

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. Pediatrics 2011;128;S213

** *

Riesgo de HTN *O.R. 3.2; P = 0.003 **O.R. 7.2; P = 0.001 Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) informacin completa)
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.

Medicin del permetro abdominal debe ser parte del escrutinio de adolescentes con sobrepeso y obesidad

** *

Riesgo de HTN *O.R. 3.2; P = 0.003 **O.R. 7.2; P = 0.001 Ontario, Canada. N = 4,884 (3,248 (79%) informacin completa)
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):719.

 DM2 HTN LDL > 160 mg/dL HDL < 40 mg/dL TG > 200 mg/dL Espesor ntimamedia carotdeo 90% I. IMC normal (infancia y adultez. II IMC > 85% infancia y noobeso en adultez III IMC > 85% infancia y obesidad en adultez IV IMC normal en infancia y obesidad en adultez

N = 6328 x 23 aos
Bogalusa, LA; Muscatine, IA; Childhood Determinants of Adult Health (CDAH); Cardiovascular Risk in Young Finns Study (YFS).

N Engl J Med 2011;365:1876-85.

N = 276,835 nios (Dinamarca) Cada IMC (unidad) enf CV adultez

N Engl J Med 2007;357:2329.

N = 37,674 Seguimiento X 17 aos

Riesgo CV y DM en pacientes con IMC mas alto en adolescencia N Engl J Med 2011;364:1315.

Ao 2035 - prevalencia de enfermedad cardiovascular coronaria se incrementar 5 a 16%, con un nmero adicional del 100,000 casos atribuibles a la obesidad en la adolescencia.
N Engl J Med 2007;357:2371.

Nadeau, K. J. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8: 513.

Indice
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Obesidad abdominal y masa grasa SAOS Central

Verhulst SL, et al. Arch Dis Child 2007; 92:205.

Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)

Historia clnica - Ronquidos - Apneas - Respiracin oral - Diaforesis nocturna - Intranquilidad en el sueo - Posiciones anormales - Uso de un ventilador, ventanas abiertas - Parasomnias - Enuresis - Cefalea matutina - Somnolencia diurna y falta de concentracin escolar - Trastornos conductuales (hiperactividad, agresividad)
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed, 2005. Brooks LJ, et al. J Pediatr. 2003; 142:515. Beebe DW. Sleep 2006: 29:1115. Victor LD. AJFP. 1999; 60(8):2279.

Sndromes asociados con SAOS

Acondroplasia Apert BeckwithWiedemann Parlisis cerebral Estenosis de coanas Post-reparacin de paladar hendido Crouzon Higroma qustico Down HallermannStreiff Hipotiroidismo KlippelFeil Mucopolisacaridosis Obesidad Osteopetrosis Papilomatosis orofarngea Pierre Robin Pfeiffer Colgaje cutneo farngeo PraderWilli Anemia de clulas falciformes TreacherCollins

Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:60 75. Htttp://www.sleepapneadisorder.info

Implicaciones perioperatorias de SAOS

Hipertensin Arterial Pulmonar, Cor Pulmonale Obstruccin de va area superior - Edema tisular - Secreciones - Sedacin - Edema pulmonar

Schwengel DA. Anesth Analg 2009;109:6075. http://www.emertube.com/emertube/Understand_Wet_dyspnea_and_Dry_dyspnea.htm

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Proteinuria en Obesidad Mrbida

Asociado con Esclerosis Focal y Segmentaria Relacionado con inflamacin y estrs oxidativo Reversible con prdida ponderal Independientemente del grado de resistencia a la insulina y niveles de glucosa srica Hiperfiltracin Incremento en natriuresis (especialmente en HTN)
Adelman RD. J Pediatr. 2001 Apr;138(4):481-5. Fowler SM. Pediatr Nephrol. 2009 Apr;24(4):851-5. Tang J. Int J Nephrol. 2012;2012:608397 http://www.glomerularcenter.org/

Estudios de diagnstico: IMC > 95%

Glucosa en ayuno Insulina srica en ayuno Perfil de lpidos (CT, LDL, HDL, TG) PFH (ALT) Qumica sangunea Microalbmina

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Manifestaciones Neurolgicas: Hipertensin intracraniana idioptica

Pseudotumor cerebri El 50% de los pacientes son obesos - No hay correlacin con la ganancia ponderal Cefalea, nusea, vmito, dolor retro-ocular, escotomas transitorios, diplopia Tratamiento - Puncin lumbar diagnstica - Prdida ponderal 5-10% - Acetazolamida, topiramato - Derivacin de LCE

Phillips PH. Int Ophthalmol Clin. 2012;52(3):51. Biousse V, et al. J Neurol Neurosurg Psych. 2012;83(5):488. http://dro.hs.columbia.edu/ptc2.htm

Indice
Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Manifestaciones Musculoesquelticas de Obesidad Mrbida

Enfermedad de Blount (tibia vara) Deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral Fracturas Deficiencia de vitamina D (25OH)

http://www.radpod.org/2007/08/11/blounts-disease/ http://www.wheelessonline.com/ortho/slipped_capital_femoral_epiphysis

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Epidemiologa de obesidad infantil Factores genticos predisponentes de obesidad mrbida Sndrome metablico e intolerancia a la glucosa - Diabetes, sndrome de ovario poliqustico, hgado graso Enfermedad cardiovascular Apnea obstructiva del sueo Proteinuria e hiperfiltracin Hipertensin intracraniana idioptica Complicaciones musculoesquelticas Tratamiento farmacolgico y quirrgico

Tratamiento farmacolgico

Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.

Tratamiento farmacolgico
Orlistat N = 539 (12-16 aos) IMC > 95% EUA y Canad

Chanoine, JP. JAMA. 2005;293:2873.

Tratamiento farmacolgico: Metformin

Brufani C, et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 580588.

Tratamiento farmacolgico
Metformin - Peso - 3.15 kg - IMC - 1.38 2.7 kg/m2 - IMC (z score) - 0.18 - Glucose - 3.9 mg/dl - Insulin - 8.2 U/ml - Lipids - Variable benefit A un ao:

Peso - 2.5 kg
Apego - ~93-94% Efectos adversos: Intolerancia GI vitamina B12 Acidosis lctica

Freemark M, et al. Pediatrics 2001;107:e55. Kay JP, et al. Metabolism 2001; 50:1457. Srinivasan S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2074. Freemark M. Diabetes Care 2007;30(2):395.

Park MH, Diabetes Care 2009; 32:1743.

Ciruga Baritrica
Criterios de inclusin ms estrictos: - IMC > 50 - IMC > 40 con comorbilidades y prdida ponderal subptima despus de 6 meses de tratamiento no quirrgico - Tanner IV - Edad sea que demuestre que se alcanz el 95% de la talla - Evaluacion psicolgica (paciente y familia)
Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525. Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.

Ciruga Baritrica
IMC > 35 y: - Diabetes tipo 2 - SAOS Moderado a severo - Pseudotumor cerebri IMC > 40 y: - Hipertensin arterial - Dislipidemia - SAOS leve - Estasis venosa - Panniculitis - Incontinencia urinaria - Afeccin de las actividades diarias. - Esteatohepatitis - ERGE - Distress psicosocial severo - Artropatas (Blounts, Deslizamiento de epfisis femoral, etc.)
Crocker MK. Endocrinol Metab Clin N Am 2009; 38: 525. Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.

Kashyap S, et al. CCJM. 2010; 77(7):468.

Ciruga Baritrica

Banda gstrica

Manga gstrica

Roux en Y

Derivacin biliopancretica

Eldar S. Int J Obesity 2011; 35: S16.

Ciruga Baritrica

Hsia D. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(8):757.

N = 11 (IMC 50 + 5.9 kg/m2)

Roux en Y (Gastroyeyuno anastomosis) IMC 34%, Glucose 41%, Insulina 81% Pediatrics 2009;123;214.

N = 39

Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 137143

Banda ajustable por Laparoscopa (BAL) - 6.9x (0.3 a 1.5 por 100 000; (P < 0.01)) Bypass gstrico Roux en Y (3.8 a 2.7 per 100 000; (P < 0.01)). sin embargo

BAL an no est aprobada por la FDA para uso en < 18 aos

Jen HC, et al. Pediatrics 2010;126:e746.

JAMA. 2010;303(6):519-526

Centro nico en Arabia Saudita

Alqahtani AR, at al. Ann Surg Aug;256(2):266.

Post-Ciruga baritrica
Multivitamina con folato e hierro Vitamin B12 500 mcg p.o./d 1000 mcg I.M./mes Calcio 1500 mg/d + 800u/d vitamin D

MUCHAS GRACIAS !

auronm@ccf.org