CARDIOTONICOS

Dr. Miguel Angel Santoyo De Alba

R1 Anestesiologa Hospital General Manzanillo

FRMACOS INOTROPOS
Inotropismo cardiaco: contractilidad de la fibra miocrdica (fuerza y velocidad de la contraccin), dependen de condiciones de precarga y postcarga ventricular

Inotrpicos: frmacos que aumentan el rendimiento cardiaco Inotrpicos positivos utilizados en tto de:
shock sptico y cardiognico fallo cardiaco congestivo agudo y crnico enfermedad coronaria deterioro postoperatorio de la funcin circulatoria

INOTRPICOS II
Glucsidos digitlicos fueron la base del tto. Inconvenientes en situacin crtica:

modifican escasamente condiciones de precarga y postcarga perfil farmacocintico prolongado (impide ajustar con prontitud la dosis: peligro de sobredosificacin) difciles de manejar (estrecho margen teraputico)

Bsqueda de otras sustancias: fcil manejo,

respuesta rpida y predecible, incremento contractilidad + modificacin RVP (objeto: mejorar condiciones de trabajo del corazn)

INOTRPICOS III

Catecolaminas: simpticomimticos de eleccin para aumentar GC (estimulacin directa o indirecta receptores adrenrgicos en SNS)

Variedad de acciones: vasoconstriccin (va areceptores), vasodilatacin (b2-receptores), elevacin del GC (aumento del inotropismo) y FC (b1-receptores) Favorable perfil farmacocintico (vm plasmtica 2 min): acciones fcilmente controladas Posible ampliar espectro de acciones hemodinmicas: combinacin entre s o con otras drogas (inhibidores de la fosfodiesterasa o nitratos)

INOTRPICOS IV

Limitaciones:
Efectos colaterales: taquicardia, HTA y alta perfusin (vasoconstriccin), efectos perjudiciales para el corazn (aumento del gasto energtico no proporcional al incremento de aporte) A la larga: disminucin eficacia por alteracin en n y sensibilidad del receptor b (tto crnico e incluso tras exposiciones agudas)

Se buscan alternativas
Nuevos derivados de las catecolaminas (dobutamina, dopexamina, ibopamina, etc) Nuevos agentes cardiotnicos: inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa III (milrinona, amrinona, enoximona): No exentos de otros problemas que limitan su eficacia

MECANISMO GENERAL DE ACCIN

Contractilidad puede aumentar:

modo directo: favorecer entrada de Ca ionizado en la clula modo indirecto: aumentar presin de perfusin coronaria

Hiptesis actual: causa principal de disfuncin contrctil del corazn y de IC: alteracin del Ca intracelular El efecto cardiotnico de un frmaco, est determinado por su capacidad para aumentar el Ca intracelular miofilamentos al Ca o ambos mecanismos

Tambin por aumento de la sensibilidad de

MECANISMO GENERAL DE ACCIN II

Movimientos del Ca regulados por el AMPc

que se origina al activar ATP por la adenilciclasa

El AMPc se comporta como 2 mensajero,

favoreciendo apertura de canales del Ca y liberacin de Ca de depsitos intracelulares: aumento de velocidad de relajacin del msculo cardiaco (efecto lusitrpico) el AMPc: modificacin de movimientos clcicos: estado inotrpico

El elemento esencial de este mecanismo es

MECANISMO GENERAL DE ACCIN III

AMPc

es degradado por las PDE (especialmente PDE III) a 5AMP. Inhibicin de PDE III: aumenta AMPc: >inotropismo. Mecanismo de inhibidores de la PDE III (no precisa depsitos de ATP ni actividad de los receptores b)

MECANISMO GENERAL DE ACCIN IV

Los a-adrenrgicos: cierto papel inotrpico por aumento de entrada de Ca por canales lentos (receptores a-1: efecto inotrpico < receptores b-1) Movimientos del Ca estn relacionados con los del Na: intercambio directo transmembrana o sistema ATPasa Na-K. La digital inhibe parcialmente este sistema: aumenta concentracin intracelular de Na, favorece su intercambio con el Ca y por tanto su entrada intracelular

CLASIFICACIN

Diferentes grupos mecanismo de accin

segn

su

Solamente tres tienen inters desde el punto de vista teraputico

Digitlicos Simpticomimticos Inhibidores de la fosfodiesterasa

CLASIFICACIN II
Agonistas simpticomimticos Estimulantes de la adenilciclasa: b-agonistas

Clsicos: Adrenalina, Noradrenalina, Isoproterenol, Dopamina, Dobutamina, b-agonistas indirectos Nuevos:

Agonistas de los receptores dopaminrgicos: Dopexamina, Fenoldopan, Ibopamina Agonistas selectivos b-1: Prenalterol

Simpticomimticos sin relacin con la adeniciclasa: a-agonistas: Fenilefrina y Metoxamina

Inhibidores de la PDE III

Otros inotropos: Glucagn, Agonistas clcicos, Gluconato o cloruro clcico, Fosfokolina, Nucletidos cclicos, Incrementadores de la sensibilidad al calcio (LEVOSIMENDAN)

Agonistas simpticomimticos
Grupo

ms importante de sustancias utilizadas como soporte farmacolgico en situaciones de fallo hemodinmico por insuficiencia cardiovascular de carcter agudo diferentes receptores: numerosos efectos farmacolgicos (dependiendo de afinidad y dosis) afinidad: Variedad de efectos hemodinmicos y justifica la consideracin particular de cada una de ellas sobre

Actan

Diferente

Agonistas simpticomimticos II

El miocardio posee receptores b:

b-1: Exclusivamente contractilidad y la FC

miocrdicos.

Aumentan

la

b-2: Vasculares. Producen vasodilatacin y relajacin bronquial (15% de los receptores b del VI, con un papel no aclarado todava)

Los a-1:

Predominantemente vasculares. vasoconstriccin y redistribucin de sangre.

Inducen

Tambin en miocardio: aumento de la fuerza y duracin de la contraccin

Los a-2 producen vasoconstriccin moderada

Estimulantes de la adenilciclasa: bagonistas

Accin inotrpica (receptores b) no pura: grados variables de otros efectos (relacionados con la dosis) Limitaciones:

a.- Taquicardia y arritmias b.- Efecto depende de liberacin de NA, (depsitos depleccionados en estados de hiperestimulacin adrenrgica: ICC o estrs quirrgico; o son menores: nios). La respuesta al tto disminuye c.Fenmeno de desensibilizacin de receptores b: corazones sometidos a estimulacin adrenrgica (tto 4 5 das con aminas b o en la ICC) d.- Corazn tratado con bloqueantes transplantado: respuesta escasa b o

ADRENALINA

Estimula a y b de forma equilibrada Usos: si se precisan efectos inotrpicos y vasopresores potentes: Parada cardiaca o shock anafilctico o cardiognico refractario <0.075 mg/kg/min estimula b-2: vasodilatacin. >0.075 mg/kg/min: efecto a: vasoconstriccin

Limitaciones: arritmias, taquicardia y oliguria

Accin b-2: < kaliemia (entra K+ en msculo esqueltico): aumentan arritmias Accin b-1 y b-2: glucogenolisis. Estimulacin a inhibe secrecin de insulina: Hiperglucemia

NORADRENALINA
Mediador natural del SNA Alta predominancia de efectos a sobre b:

situacin preferente en tto de situaciones con presin de perfusin coronaria baja y en el shock sptico o txico (mejora perfusin renal a pesar de su efecto prostaglandinas) con dopamina para el tratamiento del shock o a vasodilatadores pulmonares para el tratamiento del fallo del VD en hipotensin captopril y clonidina causada por

Dosis de 0.5-1 mg/kg/min se han asociado

Utilizacin

ISOPROTERENOL
Efecto b-1 y b-2: efectos inotrpicos potentes

+ gran vasodilatacin y taquicardia miocrdico

Aumenta

mucho

el

consumo

de

O2

En los nios produce menos taquicardia Tratamiento de: Embolia pulmonar Transplantado cardiaco Bradicardia severa y bloqueos A-V

DOPAMINA

Acta: forma directa: receptores adrenrgicos cardiacos forma indirecta: liberacin de NA: menos eficaz en nios (menos depsitos) y en el shock prolongado
Se fija a receptores b, a y DA especficos

A 2-4 mg/kg/min: receptores DA y postsinpticos DA2 (vasodilatacin mesentrica y renal). DA2 presinpticos: liberacin de noradrenalina
< 5 mg/kg/min estimula los b >5 mg/kg/min: estimula progresivamente a-1 y a-2: vasoconstriccin progresiva + inhibicin de liberacin de noradrenalina

DOPAMINA II
A dosis b-1: Aumenta el GC, Vol Sist y la PA. Tendencia

a aumentar las presiones de llenado ventricular: efecto vasoconstrictor la diuresis

Ventaja: aumenta inotropismo y PA y estimula

De eleccin en IC con presin baja y oliguria

Limitacin:

(coronario)

arritmias

aumento

RVS

Efectos

inotrpicos aditivos con otros frmacos. Asociacin con Db o IPDE III (<efectos indeseables)

DOBUTAMINA

Potente inotrpico con escasos vasodilatadores y arritmognicos

efectos

Mezcla racmica de dos ismeros: L(-): receptores a1; D(+): b1 y b2 Aumenta Vol Sist y GC sin incrementar mucho la FC, la PA se mantiene No libera NA, ni estimula el flujo renal Dosis progresivas de 5-10 mg/kg/min

Se le atribuye mejor efecto inotrpico que a la dopamina. Se pueden asociar a dosis bajas para mejorar la funcin renal
Favorece la redistribucin del flujo (isqumico) y relaja los vasos pulmonares coronario

b-AGONISTAS INDIRECTOS
Actan a travs de la liberacin endgena

de los depsitos de noradrenalina

Son el metaraminol, la efedrina y la tiramina

Su uso es puntual y limitado a su utilizacin en

bolo, por la taquifilaxis y el fenmeno de desensibilizacin. asociada con hipovolemia, anestesia regional, depresin miocrdica por sobredosis de anestsico, o bradicardia

Usos clnicos: tto temporal de la hipotensin

FENOLDOPAN

Derivado benzodiazepnico. Se comporta como agonista selectivo D-1 Reduccin de RVS y RV pulmonares e incrementa el GC y la FC Descenso en PA dosis dependiente Aumenta flujo mesentrico y renal: aumento diuresis (+ accin directa sobre DA tubulares -gran excrecin de Na-) Dosis en estudios clnicos experimentales hasta el momento: 0.025 - 0.5 mg/kg/min Flujo plasmtico renal > hasta un 42%, la velocidad de filtracin un 6% y la excrecin de Na hasta un 20%

Usos clnicos de los frmacos b-agonistas

Catecolaminas ms utilizadas como

agentes inotrpicos (A, DA y Db): vm corta (2-3 min): niveles plasmticos adecuados en 10-15 min tras infusin continua:
no dosis inicial de carga rapidez

aparicin efectos beneficiosos y desaparicin efectos indeseables

Usos clnicos de los frmacos b-agonistas II

Uso

de NA limitado farmacolgicas

por

caractersticas

Modelos animales y hombre comprobada

eficacia frente otras sustancias en tto del shock sptico y shock con bajas RVP + HTP

A: opcin farmacolgica principal para tto del

shock anafilctico y parada cardiaca: efectos a-1 producen vasoconstriccin perifrica y redistribucin de sangre

Usos clnicos de los frmacos b-agonistas III

Dopamina a > 6 mg/kg/min: indicado para incrementar la PAS si:

hipotensin causada por mecanismos vasodepresores (shock sptico, TCE) o si elevacin de PA esencial para perfusin miocrdica (shock cardiognico por IAM) Si presiones adecuadas de llenado ventricular y tras dopamina no incremento PA (PAS>80 mm Hg o PAD>60 mmHg): Asociar NA (propiedades vasoconstrictoras) aumentar PAS y mejorar perfusin

Dobutamina: perifrica si:

moderada hipotensin hipoperfusin por fallo miocrdico (miocarditis, IAM, cardioplejia) primario