Enfermedad Tromboemblica Venosa

Dra. Marcia Dulanto

Lunes, 03 de diciembre 2007
Enfermedad Tromboemblica Venosa Lunes, 3 de diciembre 2007

SOBRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA La ETEV integrada por TVP y EP representan unas de las mayores causas de morbimortalidad en el mundo. TVP y EP comparten causas, factores de riesgo, pronstico y tratamiento.

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SOBRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Ingente cuanta de ensayos clnicos publicados

Las mejoras obtenidas en diagnosticarla y tratarla

Evaluacin exhaustiva de tales trabajos

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SOBRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Se han establecido pautas de actuacin Seventh American College of Chest Physicians Conference of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence Based Guidelines(Chest 2004; 126:179s-187s)

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LA CIRUGA Y LA TVP
El tipo de ciruga influye claramente sobre el riesgo de presentar TVP.

El riesgo de TVP en ciruga va del 15 al 30% y el de EP fatal de 0.2 al 0.9 % La ciruga menor tiene menos riesgo que otras cirugas.

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TEV EN CIRUGA GENERAL

Incidencia (%)
TVP TVP (neo) TVP proximal TEP TEP letal 19 29 7 1.6 0.9

IC 95%
17-21 25-33 6-8 1.3-1.9 0.7-1.1

Geerts i col. Chest 2001; 119:132S-175S

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Ponderacin del Riesgo de Enfermedad Tromboemblica

CIRCUNSTANCIAS CLNICAS
FACTORES CONSTITUCIONALES EDAD > 60 AOS OBESIDAD (IMC>28%) EMBARAZO ACTUAL PUERPERIO 1 1 1 1

IATROGENIA ANTICONCEP. ORALES RALOXIFENO (POSTMENOPASICAS) TAMOXIFENO TRAT. HORMONAL SUSTITUTIVO CATETER VENOSO CENTRAL POSICIN GINECOLGICA FACTORES PATOLGICOS AVC CON PLEJIA DE MMII 3 1 1 1 1 1

EMBARAZO EN TROMBOFILIA
HBITOS DE VIDA ENCAMAMIENTO > 4 DIAS EN > 50 AOS TABACO > 35 CIG/DIA

IAM INGRESADO
INFECCIN AGUDA GRAVE INGRESADA

4
2 3 2 2

2 1

EPOC DESCOMPENSADO GRAVE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

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TIPO DE CIRUGA CIRUGA >3 HORAS CIRUGA SPTICA CIRUGA TORCICA 2 2 2

Ponderacin del Riesgo de Enfermedad Tromboemblica

CIRCUNSTANCIAS QUIRRGICAS
SITUACIONES ESPECIALES SE CONSIDERAN DE ALTO RIESGO (independientemente de la puntuacin):

CIRUGA PLVICA
RTU DE PRSTATA RTU VESICAL CIRUGA ABDOMINAL NEUROCIRUGA CIRUGA DE MMII CIRUGIA CARDIACA NO VASCULAR CIRUGIA VASCULAR TRANSPLANTE

2
4 2 2 3 3 3 3 3

QUEMADURAS > 20%

FRACTURA DE CADERA PROTESIS DE RODILLA Y CADERA POLITRAUMATIZADO CON FRACTURA

TIPO DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL ANESTESIA EPIDURAL/INTRADURAL
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3 2

HUESOS LARGOS LESIONES MEDULARES AGUDAS

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Riesgo Ajustado de Enfermedad Tromboemblica Venosa

(suma de valores de cada proceso)

PUNTUACIN DE 1 A 3

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO O MUY ALTO

PUNTUACIN DE 3 A 5 PUNTUACIN > 5

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Estratificacin Riesgo en Ciruga sin profilaxis

RIESGO
BAJO
Ciruga menor en Edad 40 aos sin FR adicionales

TVP distal
2%

TVP TEP proximal clnico

0,4% 0,2%

TEP mortal
0,002%

MODERADO
Ciruga menor con FR. Ciruga en pacientes 40-60 aos sin FR

10-20%

2-4%

1-2%

0,1-0,4%

ALTO
Ciruga en >60 aos o 40-60 aos con FR adicionales (ETV previa, cncer, Trombofilias)

20-40%

4-8%

2-4%

0,4-1%

MUY ALTO
Ciruga con mltiples FR (edad>40, cncer, ETV previa). PT cadera o rodilla. Ciruga fractura. Cadera. Trauma mayor. Lesin espinal

10-20%

10- 20%

4-10%

1-5%

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

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LOS FACTORES DE RIESGO Y LA CIRUGA

Los factores de riesgo antes mencionados.
La edad es un factor de riesgo independiente. El tipo de anestesia espinal o epidural tiene menos riesgo que la general. Los cuidados postoperatorios como la fluidoterapia, el grado de movilizacin y las transfusiones influyen.

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PROFILAXIS TROMBOEMBLICA Mtodos farmacolgicos

La HBPM . HNF sal sdica (IV) y sal clcica (SC) Anticoagulantes orales. Fondaparinux. Melagatran.

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HBPM Y PROFILAXIS
La HBPM reduce el riesgo en ms del 70%. No est demostrado que la HBPM de menos hematomas o menos sangrado que la heparina no fraccionada. Las ventajas de la HBPM Una administracin. Menos riesgo de inducir trombopenia. La desventaja Mayor costo.
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MEDIDAS MECNICAS PROFILCTICAS

VENOUS FOOT PUMP

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MEDIAS DE COMPRESIN GRADUAL

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DISPOSITIVOS DE COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE Y MEDIAS ANTIEMBLICAS

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MEDIDAS GENERALES
Movilizacin precoz (ejercicios con pierna y pie)
Deambulacin temprana. Elevacin de extremidades inferiores (EEII) unos 15 cm. por encima de la cintura, siempre que no hayan contraindicaciones (Isquemia arterial), buena hidratacin y alimentacin adecuada.

No utilizar prendas ajustadas que limiten el flujo venoso.

Evitar el calor excesivo en las extremidades y el estreimiento. Controlar el dolor. Evitar anemizacin.

Controlar enfermedades de base.

Suspender tratamiento estrognico.

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Tabla resumen. Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes quirrgicos. (adaptado de la Seventh ACCP Conference, Chest 2004)

Grupo de Riesgo

Indicaciones

Profilaxis de eleccin
(grados recomendacin)

Alternativa

Duracin (grados
recomendacin)

Bajo

Ciruga menor sin otros factores de riesgo + edad < 40 aos. Cualquier ciruga y edad 40-60 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga mayor y edad < 40 aos sin otros factores de riesgo. Ciruga menor con factores de riesgo adicionales. Cualquier ciruga y edad > 60 aos sin otros factores de riesgo. Cualquier ciruga y edad 40-60 aos y factores de riesgo (previa ETV, cncer, estados de hipercoagulabilidad) Cualquier ciruga con mltiples factores de riesgo (edad > 40 aos, neoplasia, previa ETV) Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera, politraumatismo, lesin medular.

Deambulacin precoz
(1C+)

Moderado

HBPM 20 mg sc /24 h
(1A) LDUH 5000u c/12h

Mtodos mecnicos

7 10 das

Alto

HBPM >40mg sc /24 h

(1A) LDUH 5000u c/8h

Mtodos mecnicos

35 das (1A)

HBPM >40mg sc /24 h

(1A) LDUH 5000u c/8h

Muy Alto

Mtodos mecnicos

35 das (1A)

Mtodos mecnicos

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PROFILAXIS DE LA ETV EN PATOLOGA NO MDICA

PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL
Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto
Deambulacin precoz (1C+)

HBPM/24h < 3.400UI (1A) HBPM/24h 3.400 UI (1A) HBPM/24h > 3.400 UI + Medios Fsicos (MCG) (1C+)

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

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NDICE DE SANGRADO
Proceso
65 aos Sangrado intestinal previo Ictus previo Con morbilidad asociada (una o ms): Infarto de miocardio reciente; Insuficiencia renal: Cr > 1,5 mg/dl. Diabetes mellitus, Anemia grave

Puntuacin
1 1 1 1

RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO

Wells et al. Arch Intern Med 2003; 163: 917-920

3 12 1

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PROFILAXIS EN CIRUGA LAPAROSCPICA

La laparoscopia est asociada a : Mayor tiempo operatorio. El neumoperitoneo y el Trendelenburg disminuyen la estasis venosa. Menor estancia hospitalaria. Deambulacin precoz.

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PROFILAXIS EN CIRUGA LAPAROSCPICA

No se recomienda profilaxis. Movilizacin precoz. En pacientes con factores de riesgo se recomienda el uso de una corta Tromboprofilaxis (1C+) La compresin neumtica intermitente debe ser usada en todas las cirugas prolongadas.

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LA FUNCION RENAL Y LA PROFILAXIS

El aclaramiento renal es el principal medio para la eliminacin de los anticoagulantes incluyendo la HBPM, HNF, Fondaparinux (Inhibidor selectivo del factor Xa, activa selectivamente la AT III) y el Melagatran (Inhibidor selectivo de la trombina) por lo que se acumulan aumentando el riesgo de sangrado.

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ANESTESIA NEURAXIAL Y PROFILAXIS

El sangrado en el canal espinal puede producir isquemia de la mdula y paraplejia. El remover el catter especialmente en presencia de paciente anticoagulado puede producir un hematoma. En presencia de tratamiento con warfarina no se recomienda usar analgesia Epidural por ms de dos das y siempre con un INR menor a 1.5.

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ANESTESIA NEURAXIAL Y PROFILAXIS

La anestesia neuroaxial debe ser evitada en pacientes con desordenes de sangrado. El Clopidogrel y la Ticlopidina deben ser descontinuados en 5 a 14 das. El catter debe ser colocado por lo menos 12 a 18 horas despus de la dosis pre-operatoria profilctica. Despus de remover el catter la dosis debe esperar por lo menos 2 horas.

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ANESTESIA NEURAXIAL Y COMPRESIN

Entumecimiento o debilidad en la pierna. Disfuncin intestinal o vesical. Dolor en la espalda.

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