Enfermedad Vascular Mesentrica

Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza ISSSTE Dr. Nazario Cruz Daniel RIICG

Enfermedad Vascular Mesentrica

Cokkinis, 1921: Oclusin de los vasos mesentricos que es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre intil

Mortalidad elevada

Definicin
Sndrome resultante de serie de situaciones que producen cambios en la circulacion mesenterica con deficis de diersa magnitud y extension

Epidemiologa
Incidencia real es desconocida En Mxico de cada 1000 ingresos hospitarios: 1 Insuficiencia Vascular Mesentrica* Mortalidad 60-70% 1-4/1000 cirugas de urgencia**
*Tratado de Ciruga General; Asociacin Mex de Ciruga General **SurgClinNA 1988; 68(2):331-53

 Isquemia Oclusiva aguda

Isquemia Oclusiva crnica

Isquemia No oclusiva

Isquemia oclusiva Aguda

Etiologa: Embolia cardioarterial Trombosis in situ (progresin de placa aterosclertica) Incidencia: Similar venosa/arterial Sitio ms frecuente: origen MS y salida de Clica media, clica derecha e ileo colica Otras causas: arteritis de Takayasu, periarteritis nodosa, tromboangeitis esclerosante, compresion extrinseca

Isquemia oclusiva Aguda

Isquemia oclusiva Aguda

Fisiopatologa Oclusin de Arteria mesentrica ESPASMO Vaso espasmo en todo el lecho mesenterio Mucosa: esfacelacin y ulceracin hemorragia 6 hrs: infarto, cianosis, gangrena, perforacin Venosa ms agresiva

Cuadro clnico
Alto ndice se SOSPECHA Antecedentes: edad, FA, IAM, arritmias, quemaduras, pancretitis Dolor abdominal desproporcionado sin relacin con datos fsicos Dolor agudo, intenso, difuso POSTPRANDIAL Signo patognomnico Vomito No responde a la administracin de analgsicos Evacuaciones con sangre Distensin abdominal

Cuadro clnico
EXPLORACION FISICA Distensin abdominal Ausencia de peristalsis (hasta despus de horas) Datos de irritacin peritoneal Etapa tarda de la Enfermedad Isquemia por trombosis venosa: sntomas de menor intensidad; Mortalidad 30-50%

Cuadro clnico
Reporte Clnica Mayo: Slo 4 de 23 pacientes con trombosis venosa (9%) presentaron sntomas en menos de 24 hrs de duracin 75% tuvieron sntomas por ms de 48 hrs Signo ms frecuente: distensin abdominal (43%), peritonitis (30%) y fiebre (25%)

Rhee R, Gloviezki P: Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin N Am 1997;77:327-338

Diagnstico
Exmenes de laboratorio Leucocitos: normales 20 000 mm3 Hemoconcentracin: aumento Hto Acidosis metablica: Dficit de base Lactato srico Amilasa Isquemia avanzada: tendencia acidosis

Diagnstico
Radiografas Simple de Abdomen Diagnstico exclusin doble riel Gas en sistema porta

Estudios contrastados CONTRAINDICADOS

Diagnstico
Ultrasonido Convencional Engrosamiento de la pared Disminucin o ausencia de peristalsis Gas en la vena porta

US Doppler Estenosis grave AMS

Diagnstico
TAC Neumatosis intestinal (5%) Gas en sistema porta Oclusin de los vasos Engrosamiento pared intestinal Edema mesenterio Sensibilidad 96% Especificidad94%

Diagnstico
TAC Especificos Gas intramural Gas en vena porta

Diagnstico

angioTAC

Diagnstico
ANGIOGRAFIA GoldStandard Permite la visualizacin de la oclusin y las colaterales Planificar la revascularizacin Infusin de agentes teraputicos

Diagnstico
ANGIOGRAFIA Trombosis AMS: a nivel del vaso a 2 cm del tronco principal Imagen vaso cortado El embolo se localiza en los sitios de estrechamiento del vaso 25% Origen clica derecha e ileoclica

TRATAMIENTO
Manejo Mdico inicial:
Iniciarlo en Urgencias Control de TA, frecuencia cardiaca y T/A Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides Colocar sonda vesical y sonda nasogstrica Control de la acidosis metablica: Antibioticoterapia Protectores de mucosa gstrica Anti coagulacin sistmica con Heparina: TVM (pacientes con estado de hipercoagulabilidad)

TRATAMIENTO
Revascularizacin 1) Se toma AMS distal a nivel de la salida de la arteria clica media 2) Arteriotoma Transversal: Diagnostico seguro Longitudinal: Duda, anastomosis distal 3) Se introduce catter de Tromboembolectoma hacia la Ao 4) Infusin en extremo distal con Heparina 5) Cierre de arteriotoma (no abs 6-0, 7-0)

TRATAMIENTO
Revascularizacin: Trombosis

Tromboendarterectoma
Derivacin vascular con injerto

TRATAMIENTO
Reseccin Intestinal Valorar viabilidad del Intestino Observacin por 30-40 min Fluorescena IV (50-60 seg) y se observa con Lmpara UV

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Hasta en un tercio de los pacientes con manifestaciones clnicas de isquemia, se demuestra la permeabilidad de la arteria mesentrica superior Pacientes con estado de bajo flujo prolongado: ICC, IAM

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Cuadro clnico: Pacientes de mayor edad Manifestaciones clinicas con progresin lenta Pacientes con exceso de digital Dolor ausente en 20-24% de los casos Inicio sbito del dolor, vmitos, hipotensin, taquicardia: infarto Diarrea acuosa Abdomen rgido, datos de irritacin peritoneal

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Laboratorio: leucocitosis, trombocitopenia, Hto elevado, Acidosis metablica Suspender medicamentos vasoconstrictores asplcnicos

Arteriografa seriada durante 48-72 hrs para valorar respuesta al tratamiento Datos de abdomen agudo: Ciruga

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Diagnostico Arteriografa de contraste Siegelman y col. Criterios diagnsticos: 1) Estrechamiento del origen de mltiples ramas de la AMS 2) Dilatacin alternada con estenosis de las ramas intestinales 3) Espasmo de las arcadas mesentricas 4) Defectos de llenado de los vasos intramurales

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Tratamiento: Inicial es farmacolgico Infusin por catter de vasodilatadores Papaverina, glucagn, nitroglicerina, nitroprusiato, prostaglandina E

Isquemia Mesentrica no oclusiva

Trombo lisis por catter Angioplasta transluminal Exploracin quirrgica y reseccin del segmento necrtico Laparotoma segunda mirada en un lapso de 24-48 hrs

Mortalidad del 80% por la presencia de necrosis intestinal al momento del diagnstico

Isquemia visceral crnica

Arterioesclerosis de una arteria visceral Causa isquemia crnica en 95% de los pacientes El ateroma puede extenderse dentro de la arteria del tronco celiaco un tramo aprox de 1 cm. En la arteria mesentrica superior se extiende hasta 4-5 cm Para que haya isquemia intestinal es necesario que se estn ocluidas o estenosadas 2-3 arterias viscerales principales: tronco celiaco, mesentrica superior y mesentrica inferior

Isquemia visceral crnica

Causa no ateromatosa: compresin extrnseca de la arteria del tronco celiaco por fibras del diafragma sndrome del ligamento arqueado interno Mas comn en mujeres 4:1 Sexta o sptima etapa de la vida Dolor sordo persistente, epigastrio y periumbilical Angina intestinal 20 min despus de comer, incapacidad para aumentar flujo (O2)

Isquemia visceral crnica

Isquemia visceral crnica

Relacin de dolor con los alimentos hiporexia Perdida de peso rpida Signo fsico ms comn perdida de peso (70% de los pacientes) * Sx malabsorcin, heces voluminosas de contenido alto en grasas y proteinas EF: paciente delgado, soplo en abdomen epigastrio Dx: arteriografia con contraste
*Tratado de Ciruga General; Asociacin Mex de Ciruga General

Isquemia visceral crnica

Tratamiento: metas de la revascularizacin Alivio de la angina intestinal Recuperacin estado nutricional Profilaxis de progresin a infarto

No existe tratamiento eficaz Se desconoce incidencia real