Q.F.

Alejandrina Alucema Vargas

I n t r o d u c c i n

Laboratorio

Lugar dotado de los medios necesarios para realizar investigaciones, experimentos y trabajos de carcter cientfico o tcnico.

Laboratorio clnico

Exmenes en muestras obtenidas del cuerpo humano

Monitoreo del tratamiento clnico de los pacientes

Apoyo diagnstico

Prevencin

Pronstico

Introduccin
Dado la importancia de los resultados, la calidad de stos es un punto

crtico en el proceso, debido a la implicancia que tienen en la toma de decisin de los mdicos.
Para certificar la calidad, los laboratorios deben demostrar ser

competentes en el ejercicio de sus funciones, lo cual se logra a travs de la acreditacin de stos.

El laboratorio en toxicologa
Toxicologa ambiental, Campo de la toxicologa Toxicologa clnica o mdica Toxicologa ocupacional Toxicologa forense. Medioambiental Laboratorios de toxicologa Clnico Forense. Detectar la presencia o medir la concentracin de diversas drogas y otras sustancias txicas, que pueden carecer de una finalidad teraputica.

Hematologa

Inmunologa

Microbiologa Laboratorios clnicos Bioqumica

Otras Toxicologa clnica Decidir cuantos exmenes toxicolgicos son los apropiados.

Exmenes son necesarios para el manejo de los pacientes. Tecnologas analticas.

Gases arteriales Otros

Electrolitos

Es necesario exmenes toxicolgicos especficos o que identifiquen o cuantifiquen una toxina especfica?

Gran variedad de sustancias

Laboratorios clnicos Recuento hematolgico

Glucosa

Gran variabilidad y cantidad de exmenes disponibles

Perfil renal

Perfil heptico

Laboratorio clnico

Determinar repertorio apropiado de exmenes Tiempos de respuesta requeridos Causas ms frecuentes de intoxicaciones Recursos disponibles.
Servicio de urgencia

Tipos de exmenes
Primer nivel
Exmenes para drogas involucradas en sobredosis

Segundo nivel
Exmenes menos frecuentes Instrumentos especializados que no son tan costosos Operadores con un nivel intermedio de entrenamiento.

Tercer nivel
Exmenes que se requieren slo en situaciones especficas Instrumentacin especializada y muy costosa

Reactivos comerciales

Instrumentos presentes mayora laboratorios clnicos.

Operada por profesionales expertos.

Exmenes Toxicolgicos disponibles

Primer nivel de exmenes toxicolgicos para el manejo de los pacientes intoxicados Dado las limitaciones en cuanto a recursos y tecnologas disponibles es imposible para un laboratorio clnico disponer del espectro completo de exmenes toxicolgicos para el manejo de los pacientes intoxicados. Academia Nacional de Bioqumica Clnica de los EEUU recomienda que los laboratorios clnicos deben proveer dos niveles de exmenes toxicolgicos. El primer nivel incluye el anlisis de urgencia de determinados exmenes cuantitativos en sangre o plasma y exmenes cualitativos en orina.

Primer Nivel de exmenes toxicolgicos para el manejo de los pacientes intoxicados

Tiempo de respuesta requerido para los tests cuantitativos en sangre debe ser igual o menor a 1 h. Cualitativos en orina, stos tienen menor urgencia, ya que no se correlacionan tan bien con los efectos clnicos y por lo tanto son de menor utilidad. Exmenes en orina es importante tener presente la limitacin de especificidad que tienen los antidepresivos tricclicos. Inclusin o no de las BZD en este nivel es controversial.

Segundo Nivel de exmenes toxicolgicos para el manejo de los pacientes intoxicados Pacientes que se mantienen con compromiso de conciencia o con otros signos de intoxicacin.

Permite el anlisis de muestras de sangre, orina, contenido gstrico, vmito e incluso el medicamento sospechado.
Tiempos de respuesta de estas metodologas son de al menos cuatro horas. Los resultados de estos exmenes contribuyen con informacin til en casos difciles y pueden ser usados tambin para el manejo a largo plazo o consejera de los pacientes.

Validez de un estudio toxicolgico avanzado Universo de ms de 10.000 posibles drogas o toxinas que pueden causar una intoxicacin. Estudios toxicolgicos ampliados estn dirigidos a la bsqueda de alrededor de 300 de stos. Responsables de ms de 80% de los agentes etiolgicos de las intoxicaciones.
Alta especificidad

Falsos negativos

Sensibilidad analtica

Validez de un estudio toxicolgico avanzado Falsos positivos clnicos Dado que no todas las sustancias se detectan en un estudio toxicolgico, un resultado negativo no siempre descarta la posibilidad de una intoxicacin.
Valor predictivo negativo 70% Valor predictivo positivo 90%.

El valor predictivo negativo puede aumentar en la medida que se indique la sospecha diagnstica.

Comparacin relativa de los exmenes toxicolgicos

Muestras requeridas
Para una correcta identificacin de las sustancias es necesario contar como mnimo con muestras de: Orina y sangre. Tambin es til contenido gstrico (primer lavado), vmito y/o droga ingerida. Siempre que se sospeche una intoxicacin se debe tomar muestra de orina y sangre inmediatamente y enviar al laboratorio cualquier elemento que pueda contribuir al diagnstico.

Indicaciones
1. Realizar o confirmar la exposicin a sustancias txicas

sospechado por la anamnesis y examen fsico 1.1. Identificar intoxicaciones con sustancias que tienen retraso en la aparicin de toxicidad 1.2. Identificar ingestin de mltiples sustancias 1.3. Descartar intoxicaciones especficas

Indicaciones
2. Gua para el manejo de una intoxicacin confirmada

2.1. Determinar pronstico (tipo y gravedad de la exposicin) 2.1.1. Determinar si debe observar o ingresar al paciente 2.1.2. Anticipar el nivel de la terapia de soporte 2.1.3. Facilitar la planificacin del traslado y alta 2.2. Facilitar la consulta telefnica al centro de informacin toxicolgica 2.3. Determinar la necesidad de antdotos especficos y de intervenciones 2.4. Monitorear la efectividad tratamientos que la eliminacin del txico 2.5. Determinar cundo detener el uso de antdoto 2.6. Anticipar los posibles sntomas de abstinencia (uso crnico de sustancias, recin nacidos)

Indicaciones
3. Excluir los frmacos como causa de alteracin psiquitrica o su

contribucin a ellas
4. Proporcionar documentacin Mdico-legal

4.1. Confirmar la sospecha de uso/abuso de sustancias 4.2. Vigilar el cumplimiento de los programas de abuso de drogas 4.3. Confirmar el uso de sustancias para la admisin a programas de desintoxicacin 4.4. Confirmar la muerte cerebral (excluir las drogas como causa EEG plano) 4.5. Confirmar uso de frmacos en abuso de menores y ancianos

Beneficios Adicionales
Reafirmacin Retroalimentacin Documentacin

Probar una hiptesis

Para los pacientes (o padres)

Evaluar la exactitud de las decisiones clnicas Aclarar los resultados inesperados Parmetros de aseguramiento de calidad

Facilitar estudios de casos clnicos Documentar relacin concentracinrespuesta en niveles txicos Determinar los patrones de exposicin

Para los cuidadores

Responsabilidad del mdico Conocer los exmenes disponibles en su hospital Dar instrucciones para la toma de muestra u obtenerla. Completar orden mdica.
Identificacin del paciente Examen solicitado Identificacin del mdico

Tipo de muestra

Diagnstico e informacin clnica relevante

Interpretacin del Estudio Toxicolgico

Falsos positivos clnicos
Ocurren cuando en un estudio

Falsos negativos clnicos

Ocurren cuando en un estudio toxicolgico se informa drogas no

toxicolgico se informa una sustancia que no est contribuyendo al cuadro clnico y el mdico tratante asume que es la causa de la intoxicacin y enfoca el manejo clnico en esa direccin. Es responsabilidad del mdico tratante determinar la contribucin de las sustancias detectadas al cuadro clnico del paciente.

detectadas y el mdico tratante lo considera negativo para todas las drogas relevantes descartando as la posibilidad de intoxicacin. Esto ocurre porque los que solicitan los test no entienden las limitaciones del estudio toxicolgico. Para disminuir los falsos negativos clnicos es importante que el staff clnico conozca que sustancias pueden ser detectadas por los estudios toxicolgicos que ofrece el laboratorio.