Dra.

Elsa Rosa Neira Snchez Servicio de Endocrinologa Hospital Nacional Cayetano Heredia Octubre-2011

Poblacin general Evitar y controlar el sndrome metablico Evitar y controlar los FR cardiovascular modificables: obsidad, sedentarismo, HTA, dislipidemia, tabaquismo, nutricin inapropiada. Actividad conjunta; mdico, comunidad, autoridad sanitaria

Poblacin en riesgo

Evitar complicaciones agudas y crnicas Deteccin temprana Procurar la remisin de la enfermedad Retardar la progresin de la enfermedad Lograr el ptimo control metablico de la enfermedad

CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnstico SEEN BMJ Gdaps

No la recomiendan

NICE y ADA 2010 proponen : HbA1c >6.5% : diagnstico de diabetes HbA1c 5.7-6.4% : diagnstico de prediabetes

1.

2. 3. 4. 5.

6.

7.

75 g de glucosa anhidra en 300 c de agua en 5 minutos (Nios: 1,75 g/kg peso) Ayuno de 8 a 14 horas (puede tomar agua) Noche previa: 30-50 g de CHO Evitar cambios de actividad fsica 3 das previos No recomendable cuando hay infecciones o enf. Intercurrente Interrumpir frmacos que alteren la glucosa 12 horas antes No aplicar a enfermos VIH + que reciben inhibidores de proteasas por riesgo de falso positivo

A quin hacemos despistaje anual?

-Poblacin de riesgo (IMC>30, antecedentes de DM en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.

A quien hacemos despistaje ocasional cada

3 aos?
-Poblacin general 45 aos. Como tcnica de despistaje se usa la Glucemia plasmtica en ayunas.

ITG: Dx. 2 horas PTGO ITG: Estado ms avanzado de pre diabetes Estilos de vida saludable: disminuye progresin de ITG a DM en 50% Frmacos: disminuyen progresin de ITG a DM en 62% ITG: riesgo CV asociado a glucosa pos carga GAA: Dx en ayunas (excepto OMS e IDF) ITG+GAA + DM=SM

Con dieta: No En todos los que lleven Insulina En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias. Para monitorizar cambios en presencia de enfermedades intercurrentes. PERIODICIDAD: vara segn pacientes.

SITIOS DE ACCIN DE LOS FRMACOS ORALES

INCRETINAS Mejora la secrecin de insulina dependiente de glucosa Sitagliptina Exenatide INHIBIDORES de alfa GLUCOSILASA Retardan la absorcin de los carbohidratos Acarbosa

INSULINOSENSIBILIZADORES
Reducen la excesiva produccin de glucosa heptica
GLP 1 Glitazonas Metformina

INSULINOSECRETAGOGOS Estimulan la secrecin de insulina Sulfonilureas

Reduce Hiperglucemia
Glitazonas

Repaglinida Nateglinida

Metformina Reducen la resistencia perifrica a la insulina

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

Grupo

Frmaco

Presentacin

Nombre Comercial

Dosis Media

Dosis Mxima

Excrecin

Frmacos que estimulan la secrecin de Insulina (Secretagogos de Insulina)

Sulfonilureas Clorpropamida
Glibenclamida

250mg
5mg

DIABINESE
GLIDIABET EUGLUCON GLINID SUKAR-SIN

250mg1
5mg2

500mg
20mg

Renal
Renal 50% Biliar 50%

Glicazida

80mg 30mg

DIAMICRON DIAMICRON-M

80mg2 60mg1

310mg 120mg

Renal 70% Biliar 30%

Glimepirida

2mg 4mg

AMARYL GREXA GLIMIDE GLEMAZ GLYPRIDE ZORYL ZXARDIAN HIPOVER

4mg1

1-8mg

Renal 60% Biliar 40%

Glinidas (Meglitinidas)

Repaglinida

1mg 2mg

2mg3

12mg

Biliar

(1)qd

(2)bid (3)tid

Grupo

Frmaco

Presentacin

Nombre Comercial
GLUCOPHAGE GLUCAMINOL GLUNOR DIMEFOR GLUCOFOR FORMINAL FORMILAB DIABETIL GLUCOFINN MEDFORT MEFEDALEM MET METFORTABS METGLU NIVALIN RIOMET

Dosis Media

Dosis Mxima

Excrecin

Frmacos que disminuyen la produccin heptica de Glucosa

Biguanidas Metformina 500mg 850mg 1000mg 5002550mg 850mg2 Renal 90%

Frmacos que estimulan la captacin de glucosa por los tejidos perifricos

Tiazolidinedionas Pioglitazona

15mg 30mg

ACTOS DIABESTAT ZATIUM TIAZAC PIOLET INZUDIL

30mg1

45mg

Biliar

Grupo

Frmaco

Presentacin

Nombre Comercial

Dosis Media

Dosis Mxima

Excrecin

Frmacos que aumentan la secrecin de glucosa dependiente de insulina (Incretinas)

Inhibidores DPP IV (Gliptinas) Sitagliptinas 100mg
JANUVIA

100mg1

100mg

Renal 87% Biliar 13% Renal 85% Biliar 15% Renal 60% Biliar 22% Renal

Vildagliptina

50mg

GALVUS

50mg2

100mg

Saxaglitina

5mg

ONGLYZA

5mg1

5mg

Anlogos GLP1

Exenatida

5mcg 10mcg

BYETTA

10mcg3

20mcg

(1)qd

(2)bid (3)tid

Grupo

Frmaco

Presentaci n

Nombre Comercial

Dosis Media

Dosis Mxima

Excreci n

Frmacos que disminuyen la absorcin intestinal de carbohidratos

Inhibidores de glucosidasa Acarbosa 50mg 100mg
GLUCOBAY

50mg3

300mg

Biliar

(1)qd (2)bid (3)tid

ADA (American Diabetes Association)

AACE (American Association Of Clinical Endocrinologists )

< 6. 5% 110 mg/dl <140 mg/dl

HbA1C Glucosa ayunas Glucosa Post prandial

<7 % 70-130mg/dl <180 mg/dl

AACE. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):S13-S68. ADA. Diabetes Care 2011;34(suppl):S1-S53.

Glucosa ayunas 240 mg/dl y/o HbA1c 9%

SULFONILUREAS: Glibenclamida o Iniciar con dosis bajas (2.5mg/d) o Ir aumentando cada 1 2 semanas (hasta conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida). o Inicio de accin: 1hr. Tomar 30 minutos antes o Pico de accin ~4 hr o Duracin de accin: 18-24hr o Resultados esperados: 60-70mg/dl GPA,1-2% HbA1c o El evento adverso mas frecuente es la Hipoglucemia.

SULFONILUREAS: Glimepirida

Absorcin: 1 hr Pico de accin: 2-3hr Duracin de la accin : 24hr. Dosis inicial: 2-4mg Dosis usual 4mg Dosis mxima: 6mg(UK), 8mg (USA)

Gliptinas: Repaglinida

Inicio de accin: rpida. Tomarse 15 minutos antes de las comidas Pico de accin: 1hr Duracin de la accin : Corta ~4hr. Dosis usual 0.5-2mg al inicio de cada comida Reduce GPP y excursiones de glucosa PP Baja incidencia de hipoglicemia

Antidiabticos Orales
Sulfonilureas
Duracin de accin intermedia o prolongada Administrado qd o bid Mayor efecto en disminuir GPA

Gliptinas
Accin corta Con cada comida Repaglinda tiene efecto similar en disminuri GPA que SU Nateglinida disminuye GPA ~20mg/dl Incrementa la secrecin temprana de insulina Reduccin significativa en excursiones glucmicas PP Hipoglucemia (particularmente nocturna) es infreceunte Ganancia de peso es un problema menor Repaglinida similar a SU Nateglinida ~0.8% Relativamente cara

Poco efecto en la fase temprana de la secrecin de insulina Poco o ningn efecto en excursiones glucmicas PP Hipoglucemia clnicamente significativa en ayunas y postprandial (tarda) Ganancia de peso 2-4 Kg Disminucin promedio de HbA1c ~1.5 % Barata

Metformina: o Como dosis inicial se propone 425 mg c/12h y aumentar cada semana iniciara dosis de 850 mg/da y aumentar cada 15 das hasta conseguir el control glucmico deseado, o hasta que se alcance la dosis mxima permitida. o Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. o El evento adverso ms frecuente son las alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez, nauseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis dependiente. Se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas.

Tipo de Insulina
Intermedi a (NPH)

Inicio de accin (hr)

2

Pico Mximo (hr)

4-12

Duracin Va de del efecto administracin (hr)

18 SC

Dosificacin para la Insulinizacin : 0.3-0.5 UI/kg

Estudio ACCORD : Un control intensivo de Hb1Ac en los diabticos tipo 2 de larga evolucin con mal control y riesgo cardiovascular elevado aumenta la mortalidad. Por lo tanto, hay que conseguir un control metablico optimizado con la mxima seguridad posible, (objetivo HbA1c <6,5% en las primeras fases de la enfermedad y <7,5% en fases ms avanzadas). En general, se recomiendan cifras de HbA1c <7%. ADA 2010 Evaluacin individualizada (valorar riesgo complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida, historia previa de hipoglucemias, DM de larga evolucin)

Distribuir la ingesta de HC a lo largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico. (D) Combinar ejercicio fsico y asesoramiento diettico: (A) Grasas (<30% de la energa diaria) HC: (55-60% de la energa diaria) Fibra: 20-30gr. Si IMC>25: Dieta hipocalrica Ejercicio fsico regular y continuado, aerbico o anaerbico o combinacin de ambas preferiblemente con una frecuencia de 3 veces/semana en dias alternos, progresivas en intensidad y duracin. (A) . ADA 2011.

PRIMER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ metformina en todos SEGUNDO ESCALN:

Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ SU

Medias higinico dietticas+ Metformina+ Insulina Basal

TERCER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ insulinizacin intensiva.

En cuanto tenemos el diagnstico hay 2 opciones: -Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN) -Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011).
Insulinizar en el momento del diagnstico Criterios mayores: (1) Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO Criterios menores (2) Prdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia >400

La metformina sigue siendo el tto de eleciin para todo tipo de DM. (A)

Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o est contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A)
Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B) Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. (B) Las glitazonas (Pioglitazona) no debera utilizarse como frmacos de 1 eleccin. (B) Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un 2 frmaco. (B) Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. (A) Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debera aadir metformina. (A) En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B) Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B) Las glitazonas son frmacos de 2 eleccin en la terapia combinada, Podra considerarse de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. (B) Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)

Pioglitazona y cncer

En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A) Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A) Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. En aqullos que precisan insulinizacin no se recomienda el uso generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de accin rpida no presentan ventajas. (A)

La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin. (B)

GLITAZONAS IDPP-4 ANLOGOS GLP-1

La aprobacin de los nuevos antidiabticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los ltimos aos, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.

Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485

2007, New England Journal of Medicine: Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercializacin de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia) o en combinacin con Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).

los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Pioglitazona y cncer de vejiga.

Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo. Takeda: Estudio post autorizacin observacional a los 5 aos de su comercializacin. La FDA no concluye una relacin clara, a la espera de informe definitivo. El CHMP est revisndo el balance beneficio-riesgo por aumento ltimo de las notificaciones.

No son frmacos!! Son dos hormonas humanas endgenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rpidamente por el enzima DPP-4, actan: Estimulando la secrecin pancretica de insulina (50-70% de la secrecin postprandial) Suprimiendo la secrecin heptica del glucagn Enlenteciendo el vaciado gstrico Provocando sensacin de saciedad. Por tanto , tenemos: INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS HOMLOGOS DEL GLP-1 O MIMTICOS DE LA INCRETINA

SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinacin con metformina Efficib, Janumet, Velmetia) VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas) Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradacin de las incretinas endgenas e incrementan su concentracin en el organismo. Uso: Tercer escaln Asociada a la insulina slo SITAGLIPTINA.

No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

No hay evidencia en la reduccin de las complicaciones de la DM o en la reduccin de la mortalidad. (ensayos clnicos de 12-52 semanas).

EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutnea. Aumenta la secrecin de insulina en caso de hiperglucemia, disminuye la de glucagn y mejora la sensibilidad perifrica a la insulina. Produce sensacin de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia.

De momento no han demostrado superioridad comparados con los antidiabticos clasicos ni en el control glucmico ni en las variables de morbimortalidad. La seguridad a medio y largo plazo no es bien conocida y plantea numerosas incertidumbres. Tienen elevado costo. Conviene por tanto que la eficacia de los frmacos antidiabticos se mida segn su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo.

Goldfine AB. N Engl J Med 2008;359:1092-95. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=83926

RPIDAS: Rpida:

Anlogos rpidos

Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet) Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

RETARDADAS NPH

Anlogos retardados:

Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen Humulina NPH pen

NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset.

MEZCLAS

NPH + Rpida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen.

NPA + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen. Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

Indicaciones de la Insulinizacin:

Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas: cetoacidosis, complicacin hiperoscmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo

Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica o cetonuria intensa.

Insulina glargina y cncer.

(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido). En el momento actual esta asociacin no puede ser confirmada o descartada. Si ya tiene cncer o AF de cancer de mama, valorar otra opcin.

La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de eleccin en el DM con DL. (A) Se recomienda el tratamiento con estatinas (simvastatina) en diabticos con riesgo coronario 10% segn la tabla de REGICOR. (B) Si estuvieran contraindicadas, se pueden dar Fibratos (B). No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en poblacin diabtica general. (slo para DM con hipertrigliceridemia grave que no respondan a otras medidas) (B) No se recomienda el uso generalizado de orlistat, sibutramina, rimonabant ni la ciruga baritrica. (B) Datos recientes indican que en pacientes con diabetes tratar la hipertensin arterial y la dislipemia puede ser tanto o ms importante que reducir la HbA1c en un 1%. Hirsch IB, Brownlee M. JAMA 2010;303:2291-92.

Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropata deberan recibir tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD <80 y una PAS <140. (B/D) Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropata debran ser tratados en primer lugar con IECA o Tiazida o ambos. Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridnicos son la alternativa.

No se recomiendan los BB a no ser que haya otra indicacin firme para su uso, como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardiaca.
El UKPDS ha demostrado que el control estricto de la PA consigue reducciones de morbimortalidad mayores que el buien control de la glucemia

No por ser DM hay que dar AAS, hay que individualizar!!

En prevencin primaria: no hay evidencia suficiente. (D) La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el RCV a 10 aos sea >10% No se aconseja en : Adultos DM con menos RCV: Hombres <50 aos, Mujeres<60 aos sin factores adicionales im de RCV Aconsejado en: Adultos Dm con mayor RCV: mayoria de hombres >50 y mujeres >60 que tienen uno o ms de los siguientes: Tabaco HTA DL AF de eventos CV prematuros Proteinuria
En prevencin secundaria: SIEMPRE AAS. (A) En caso de contraindicacin absoluta de AAS: Clopidogrel (experiencia limitada en DM). No usar AAS en < 21 aos.

Junio 2009: ACCORD: (Accin para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65% frente a 75%. (se suspendi el estudio a los 3 aos por aumento de mortalidad) ADVANCE : Accin contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminucin de eventos cv. Si sobre disminucin de nefropata.
Enero 2009: VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y macrovascular entre los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no. Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaa de importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia. UKPDS: En el ensayo UKPDS la insulina y las sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c comparables a las obtenidas con metformina, pero no dieron lugar al mismo grado de reduccin del riesgo de infarto de miocardio y de otras complicaciones de la diabetes. BMJ, Abril 2009: Reducing glycated haemoglobin below 7% is not supported by evidence and may even be harmful Sept 2010: Suspenso de la rosiglitazona. ADA, Enero 2011: Hb1Ac como diagnstico. SEEN: lo pone en entredicho

Gua de prctica clnica sobre Diabetes tipo 2. National Institute for Health and clinical excellence, 2009. Nueva Gua de REDGDPS 2011. Insulinoterapia en Atencin primaria, AMF 2011; 7(4): 208-212 Nuevos frmacos para la diabetes: entre la necesidad y el mercado: Butllet Groc vol 23, n3. American Diabetes Association 2010, 2011. Evidencias actualmte disponibles del tratamiento farmacolgico de DM-2: documento de consenso. Interrogantes y lugar en la teraputica de los nuevos antidiabticos no insulnicos: El comprimido, n19, Septiembre 2010. BMJ, Abril 2009: Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.