AUDITORIA DE LA CALIDAD DEL REGISTRO ASISTENCIAL DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA TOPICO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

A Servicio de Emergencia Pediatrica

OBJETIVOS
Auditar la calidad de los registros asistenciales en el servicio de Emergencia Peditrica. Determinar las NO conformidades en los registros asistenciales.

METODOLOGIA
Es un estudio transversal, en el cual se auditaron las historias clnicas de los pacientes atendidos en el servicio de Emergencia Peditrica en el mes de Junio de 2012, teniendo como marco muestral el total de las altas hospitalarias en dicho perodo. Los datos se recolectaron en una ficha pre-establecida elaborada segn la NT N 022 MINSA / DGSP V.02: Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. Se realiz un muestreo aleatorio.

1517 altas
IC 95% Error muestral: 10%

Tamao Muestral 102

METODOLOGIA
DOMINIOS EVALUADOS 1. Orden y Pulcritud 2. Anamnesis

Nota Obsttrica

3. Examen Fsico 4. Plan de Trabajo 5. Diagnstico 6. Tratamiento

7. Notas de Evolucin Mdica

8. Nota de Ingreso de Enfermera 9. Notas de Evolucin de Enfermera 10. Hoja de Control de Medicamentos 11. Grfica de Signos Vitales 12. Hoja de Balance Hdrico (Cesreas)

159 tems

13. Consentimiento Informado (Procedimientos Obsttricos)

14. Orden de Intervencin Quirrgica 15. Reporte Operatorio (Cesreas) 16. Nota de Ingreso de Obstetriz 17. Notas de Evolucin de Obstetriz 18. Formato Ob 3 19. Formato Ob 4 20. Formato Ob 5 (Puerperio) 21. Formato Ob 5 (Hoja de Identificacin Pelmatoscpica) 22. Formato Ob 6 (Epicrisis Obsttrica) 23. Presencia de CLAP

METODOLOGIA
Variables Dicotmicas
Calificacin de Variables Dicotmicas
VARIABLES DICOTOMICAS Anamnesis (Nota registra: No Obsttrica)

Examen Fsico (Nota Obsttrica) Registra: 1 Plan de Trabajo (Nota Obsttrica)

Presencia de CLAP
Diagnstico (Nota Obsttrica) Grfica Signos Vitales de Registra: Nota de Ingreso de Enfermera0 No registra:

Consentimiento Informado (Procedimientos Obsttricos)

Orden de Intervencin Quirrgica Reporte Operatorio (Cesreas) Nota de Ingreso de Obstetriz Formato Ob 3 Formato Ob 4 Formato Ob 5 (Puerperio) Formato Ob 5 (Hoja de Identificacin Pelmatoscpica) Formato Ob 6 (Epicrisis Obsttrica) Presencia de CLAP

METODOLOGIA
Calificacin de Variables No Dicotmicas
No registra: 0 Registro parcial (< 80%): 1 VARIABLES NO DICOTOMICAS Registra 80%: 2
Orden y Pulcritud Tratamiento Notas de Evolucin Mdica Notas de Evolucin de Enfermera Hoja de Control de Medicamentos Hoja de Balance Hdrico (Cesreas) Notas de Evolucin de Obstetriz

METODOLOGIA
Puntaje Total: 195 puntos equivalente al 100%

Meta Esperada Conformidad de tems de las historias clnicas 80%

RESULTADOS

Tipos de Parto

43%

57%

Parto Normal

Cesrea

RESULTADO GENERAL

La conformidad de los tems de las 75 historias clnicas auditadas fue 68.8%

RESULTADOS GENERALES SEGN DOMINIOS

CLA P Formato Ob-6 Formato Ob-5A Formato Ob-5 Formato Ob-4 Formato Ob-3 Notas de Evoluc in de Obs tetriz Nota de Ingres o de Obs tetriz Reporte Operatorio Orden de Intervenc in Quirrgic a C ons entimiento Informado Hoja de Balanc e Hdric o Grfic a de S ignos V itales Hoja de C ontrol de Medic amentos Notas de Evoluc in de Enfermera Nota de Ingres o de Enfermera Notas de Evoluc in Mdic a Tratamiento Diagns tic o Plan de Trabajo Ex amen Fs ic o A namnes is Orden y Pulc ritud

98.7 46.3 95.6 70.0 95.0 95.2 78.7 47.2 88.4 46.5 45.5 49.4 97.0 85.2 65.4 17.2 73.6 95.0 38.7 100.0 100.0 88.0 76.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

ORDEN Y PULCRITUD
(76%)
5. Us o de form atos s egn norm a

66.7

4. Us o adecuado de abreviaturas y s iglas

16.7

3. L etra legible para el inves tigador

85.3

2. P ulcritud (Aus encia de enm endaduras o us o de liquid paper)

90.7

1. Orden de los form atos en la his toria clnica s egn norm a

54.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTA OBSTETRICA

49% 51%

SI

NO

ANAMNESIS - NOTA OBSTETRICA

(88%)
7. A ntec edentes familiares

97.3

6. A ntec edentes patolgic os

100.0

5. A ntec edentes ginec olgic os y obs ttric os 4. Func iones biolgic as (apetito, s ed, depos ic iones , orina)

97.3

48.6

3. Relato c ronolgic o de la enfermedad

100.0

2. S ntomas y s ignos princ ipales

73.0

1. Fec ha y hora

100.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

EXAMEN CLINICO NOTA OBSTETRICA (100%)

6. E x amen c lnic o regional (ginec olgic o - obs ttric o)

100.0

5. E x amen c lnic o general

100.0

4. P res in arterial

100.0

3. F rec uenc ia res piratoria

100.0

2. F rec uenc ia c ardac a

100.0

1. Temperatura

100.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

PLAN DE TRABAJO NOTA OBSTETRICA

(100%)

100
P lan de T rabajo

50

100

DIAGNOSTICOS NOTA OBSTETRICA

(38.7%)

3. F irma y s ello del mdic o as is tente

16.2

0.0 2. Us o del c digo C IE 10

100.0 1. P res untivo o Definitivo

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

TRATAMIENTO
(95%)
4. F irma y s ello del mdico as is tente
88.0

3. Medicamentos

98.0

2. D ieta

98.0

1. F echa y hora

96.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTAS DE EVOLUCION MEDICA

(73.6%)
6. F irma, s ello y c olegiatura del mdic o as is tente 70.0

5. Teraputic a y plan de trabajo

61.3

4. Interpretac in de exmenes y c omentario

59.3

3. A prec iac in objetiva

87.3

2. A prec iac in s ubjetiva

76.7

1. F ec ha y hora de atenc in

86.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTA DE INGRESO DE ENFERMERIA

(17.2%)
5. F irma y s ello de la enfermera res pons able 14.1

4. F unc iones biolgic as

1.4

12.7 3. F unc iones vitales (T,P A ,F C ,F R )

2. E s tado en el que ingres a la pac iente

40.8

1. F ec ha y hora

16.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTAS DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

(65.4%)

5. F irma y s ello de la enfermera res pons able

85.2

4. P roc edimientos e interc urrenc ias

70.4

3. Medic amento, va, dos is , hora

32.4

2. S ignos y s ntomas princ ipales

83.8

1. F ec ha y hora

54.9

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

(85.2%)

6. F irma y s ello de la enfermera res pons able

43.0

5. F ec ha de inic io y fec ha que s e des c ontinu

83.1

4. Horario de adminis trac in

97.2

3. Denominac in es tndar del medic amento

96.5

2. Nmero de his toria c lnic a

95.8

1. Nombre y apellidos de la pac iente

95.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

GRAFICA DE SIGNOS VITALES

(97%)
7. P res in arterial 100.0

100.0 6. F rec uenc ia res piratoria

5. F rec uenc ia c ardac a

100.0

4. Temperatura

100.0

3. S ervic io y nmero de c ama

86.7

2. N de his toria c lnic a

93.3

1. Nombres y apellidos del pac iente

98.7

80.0

85.0

90.0

95.0

100.0

HOJA DE BALANCE HIDRICO

(49.4%)
6. F irma y s ello de la enfermera res pons able 0.0

5. Ingres os y egres os , por turnos y el total del da

79.8

4. P es o

13.1

3. F ec ha y hora de regis tro

81.0

2. S ervic io y nmero de c ama

38.1

1. Nombres y apellidos del pac iente

84.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

CONSENTIMIENTO INFORMADO
(45.5%)
10. E s pac io para revoc atoria 9. C onformidad firmada por el pac iente o s u repres entante legal 8. F irma y s ello del mdic o res pons able del proc edimiento 7. R ies gos reales y potenc iales del proc edimiento 6. Des c ripc in del mis mo en trminos s enc illos 5. Nombre de la intervenc in quirrgic a a realiz ar 4. Nombres y apellidos del pac iente 3. F ec ha 2. Nmero de his toria c lnic a 1. Identific ac in es tndar del es tablec imiento de s alud 4.8 92.9 2.4 4.8 2.4 81.0 81.0 78.6 16.7 90.5

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA

(46.5%)
11. F irma y s ello del jefe de s ervic io o departamento 10. F irma y s ello del mdic o c irujano res pons able 9. Tipo de anes tes ia previs ta 8. G rupo s anguneo, hemoglobina, otros 7. Nombres y apellidos del primer ayudante 6. Nombres y apellidos del mdic o c irujano 5. F ec ha de programac in 4. P roc edimiento quirrgic o 3. Diagns tic o 2. Identific ac in del pac iente 1. F ec ha y hora de la s olic itud 50.0 50.0 85.3 85.3 85.3 0.0 17.6 23.5 70.6 2.9 41.2

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

REPORTE OPERATORIO
(88.4%)
17. Firma y s ello del c irujano princ ipal 16. Indic ac in de s olic itud del ex amen antomo patolgic o 15. Es tado y des tino de la pac iente al s alir del quirfano 14. Nombres y apellidos de la enfermera ins trumentis ta 13. Nombres y apellidos del anes tes ilogo 12. Nombres y apellidos del primer y s egundo ayudante 11. Nombres y apellidos del primer c irujano 10. C omplic ac iones durante la intervenc in quirrgic a 9. Hallaz gos operatorios (c ondic in del rec in nac ido) 8. Des c ripc in de la tc nic a o proc edimiento realiz ado 7. Diagns tic o pos t - operatorio 6. Diagns tic o pre-operatorio 5. Intervenc in quirrgic a realiz ada 4. Fec ha, hora de inc io y trmino de la intervenc in, tiempo operatorio 3. Tipo de anes tes ia empleada 2. S ervic io y nmero de c ama 1. Identific ac in del pac iente

90.6 81.3 68.8 31.3 93.8 93.8 100.0 90.6 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 75.0 100.0 78.1 100.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTA DE INGRESO DE OBSTETRIZ

(47.2%)
5. F irma y s ello de la obs tetriz res pons able 73.1

4. F unc iones biolgic as

0.0

46.3 3. F unc iones vitales (T,P A ,F C ,F R )

2. E s tado en el que ingres a la pac iente

35.8

1. F ec ha y hora

80.6

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

NOTAS DE EVOLUCION DE OBSTETRIZ

(78.7%)
5. F irma y s ello de la obs tetriz res pons able 91.0

4. P roc edimientos e interc urrenc ias

67.9

3. Medic amento, va, dos is , hora

74.6

2. S ignos y s ntomas princ ipales

64.9

1. F ec ha y hora

94.8

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

FORMATO OB 3
(95.2%)
10. Identificacin (Nom bres y apellidos ) y N de his toria clnica 9. P artogram a 8. Monitoreo 7. F irm a, s ello y colegiatura del m dico as is tente 6. D iagns tico 5. E xam en C lnico 4. C ondiciones as ociadas 3. E m barazo actual 2. S um ario P re-Natal 1. F echa y hora de adm is in

82.7 96.0 84.0 89.3 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

FORMATO OB 4
(95%)
9. Identificacin (Nom bres y apellidos ) y N de his toria clnica 8. F irm a y s ello del m dico as is tente 7. R ecin nacido 6. C om plicaciones 5. Alum bram iento 4. P arto 3. Trabajo de parto 2. H is toria obs ttrica 1. Antecedentes patolg icos y prenatales

72.0 89.3 100.0 100.0 100.0 100.0 94.7 98.7 100.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

FORMATO OB 5
(70%)
8. Identifica cin (N om bres y a pellidos ) y N de his toria clnica 7. F irm a y s ello de la obs tetriz res pons a ble 6. Identifica cin de la m a dre y el nio

78.7

93.3 98.7

5. Inicia les

58.7

4. Obs erva ciones

57.3 56.0

3. E xa m en clnico

2. S ntom a s

58.7

1. F echa

58.7

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

FORMATO OB 5A
(95.6%)
97.3
3. S egunda fas e P NP

100.0
2. P rim era fas e obs tetriz

89.3
1. D atos de filiacin

80.0

85.0

90.0

95.0

100.0

FORMATO OB 6
(46.3%)
16. Identifiac in (Nombres y apellidos ) y N de his toria c lnic a 15. Firma y s ello del mdic o as is tente 14. Informac in s obre el nac imiento y/o muerte perinatal 13. Informac in s obre mortalidad(nec rops ia, c aus as de muerte) 12. Us o de c digos CIE - 10 11. Diagns tic o princ ipal y s ec undarios 10. Condic in de egres o (de la madre) 9. Tipo de alta 8. Es tada total 7. Fec ha y hora del egres o 6. Complic ac iones 5. Proc edimientos teraputic os y/o diagns tic os 4. Res umen de la enfermedad ac tual 3. Diagns tic o de ingres o 2. S ervic io y nmero de c ama 1. Fec ha y hora de ingres o

74.7 88.0 21.3 0.0 1.3 90.7 90.7 4.0 1.3 29.3 58.7 61.3 66.7 96.0 56.0 0.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

PRESENCIA DE CLAP
(98.7%)

99
P res enc ia de C L AP

20

40

60

80

100

CONCLUSIONES
La conformidad de los tems de las 75 historias clnicas auditadas no alcanza la meta esperada. Los dominios con ms bajo calificativo son:
Diagnsticos (Nota Obsttrica) Nota de ingreso de enfermera Hoja de balance hdrico Formato de consentimiento informado Orden de intervencin quirrgica Nota de ingreso de la obstetriz Fornato Ob 6 (Epicrisis)

Slo se registra Nota Obsttrica en el 49% de las historias clnicas. En la Nota Obsttrica no se registra firma y sello de los mdicos asistentes responsables de la atencin. No se registra el uso del cdigo CIE 10 para los registros de los diagnsticos en la Nota Obsttrica Las notas de enfermera no cumplen lo establecido por la norma tcnica. Las notas de las obstetrices no cumplen lo establecido por la norma tcnica.

Los formatos de consentimiento informado no cumplen con lo establecido en la norma tcnica.

El formato de orden de intevencin quirrgica no es llenado adecuadamente El formato de epicrisis (Ob 6) no cumple con lo establecido en la norma tcnica.

RECOMENDACIONES
Implementacin de la NT N 022 MINSA / DGSP V.02: Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica en el plazo de seis meses. Establecer . De la nota de ingreso obsttrica. Fomentar en los mdicos asistentes la identificacin con firma y sello en los actos mdicos. Fomentar el uso del cdigo CIE 10 para los registros de los diagnsticos. Implementar en el personal de enfermera los requerimientos de la norma tcnica. Implementar en el personal de obstetrices los requerimientos de la norma tcnica. Elaborar un formato de consentimiento informado para cada uno de los procedimientos que se realizan en los servicios de Obstetricia Llenar adecuadamente el formato de Orden de Intervencin Quirrgica Elaborar un formato de epicrisis (Ob 6) segn los requerimientos de la norma tcnica.