BETA BLOQUEADORES Y SEPSIS

DAPM

A. Cual es el rol del S.A en algunos de

los sistemas rganicos comprometidos durante la spsis?

1. SISTEMA B-ADRENRGICO (SBA) Y SISTEMA INMUNE

- SBA potente modulador del sistema inmune Inerva Bazo, Timo, Ganglios linfticos y Mdula sea. Donde: La mayora de las clulas linfoides expresa receptores B-adrenrgicos en su superficie excepto las TH2.

- En mdula sea: la estimulacin adrenrgica favorece la diferenciacin de monocitos en macrfagos maduros.

- Bloqueo de receptores B2 inducen apoptosis de esplenocitos.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

ESTMULO B2. Induce regulacin-a la baja, de citoquinas proinflamatorias tipo TNF-a, IL6, IL1 (Th1). Evitando el subsecuente estimulo de Mo y naturalkiller.
BLOQUEO B2 = PROINFLAMATORIO

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

Sin embargo: A. Respuesta tiempo-dependiente:

= " El efecto inmunosupresor de las catecolaminas puede estar atenuado en shock sptico prolongado. Donde Epinefrina no altera niveles de TNFa e IL10..."
Bergmann.1999

B. Resultados contradictorios:
= En nios quemados, administracin de propanolol, disminuy concentraciones de TNF e IL-1. Sin impacto en mortalidad.
Jeschke.2007

- Bergmann M et Al. Attenuation of catecholamine induced immunosuppression in whole blood from patients with sepsis. Shock 1999, 12:421-427 - Jeschke MG et Al. Propranolol does not increase inflammation, sepsis, or infectious episodes in severely burned children. J Trauma 2007, 62: 676-681.

SISTEMA B1:
- Suzuki.2005. Roedores spticos, uso del Bloqueador B1 selectivo, Esmolol, disminuy las concentraciones TNF-a e IL1. - Mecanismo no esclarecido.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026). Suzuki T, et Al. Infusion of the beta-adrenergic blocker esmolol attenuates myocardial dysfunction in septic rats. Crit Care Med 2005, 33:2294-2301.

2. SBA Y DISFUNCIN MIOCARDICA INDUCIDA POR

SEPSIS.

- Primeros estudios de modulacin adrenrgica en sepsis Berk.1969 Estimulo excesivo = alteracin de la circulacin esplcnica y pulmonar Infusin de propanolol mejora Pa, Ph Y EVENTUALMENTE LA SOBREVIDA. - Romanosky. 1986. Estimulacin B-adrenrgica en sepsis Dism. niveles de AMPc intracitoslico Dism. del funcionamiento Cardiaco.

- Berk JL et Al: The treatment of endotoxin shock by beta adrenergic blockade. Ann Surg 1969, 169:74-81. - Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026). - Romanosky AJ, Giaimo ME, Shepherd RE, Burns AH: The effect of in vivo endotoxin on myocardial function in vitro. Circ Shock 1986, 19:1-12

-Los mecanismos de depresin miocrdica en sepsis son mltiples:

- Anormalidades micro vasculares - Desregulacin autonmica, - Cambios metablicos, - Disfuncin mitocondrial - Apoptosis de miocardiocitos.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

- SISTEMA B1: - Patterson.2004. En roedores con sepsis, uso de esmolol (BB1), mejora la funcin miocrdica (Relajacin e incrementa volumen tele-diastlico) y el consumo de oxigeno.
-Schmittinger.2008. Combinacin de milrinone y metoprolol, induce

aumento en el pH arterial y disminucin de la concentracin de lactato.

- SISTEMA B2: Debe preservarse, evidencia sugiere papel protector

- Patterson AJ et Al. Protecting the myocardium: a role for the beta2 adrenergic receptor in the heart. Crit Care Med 2004, 32: 1041-1048. - Schmittinger CA et AL. Combined milrinone and enteral metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression. Crit Care 2008, 12:R99.

3. SBA Y DISFUNCIN METABLICA ASOCIADA A

SPSIS.

- B2 mediador importante en incremento en el catabolismo de protenas y lpidos, e hiperglicemia. - Epinefrina y NO con Noepinefrina (sin agonismo B2): - Resistencia a la insulina. - Disminucin del flujo hepato-esplcnico. - Promotor de gluconeogenesis.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).

- Norbury.2007. En sepsis uso de propanolol, redujo Glucemia plasmtica por dism. produccin endgena.
- Dickerson.1990. propanolol mejor el balance nitrogenado, sugiriendo reduccin en protelisis. - Gore.2006. No se evidencian efectos a nivel metablico con el empleo de BB1 selectivos.

- Norbury WB et Al. Metabolism modulators in sepsis: propranolol. Crit Care Med 2007, 35(9 Suppl):S616-S620 - Dickerson RN et Al. Effect of propranolol on nitrogen and energy metabolism in sepsis. J Surg Res 1990, 48:38-41. - Gore DC, Wolfe RR: Hemodynamic and metabolic effects of selective beta1 adrenergic blockade during sepsis. Surgery 2006, 139:686-694.

4. SISTEMA ADRENRGICO Y SISTEMA DE LA

COAGULACIN.

4.1 PLAQUETAS. - Sepsis = trombocitopenia y alteracin de la funcin plaquetaria. -Las plaquetas expresan receptores adrenrgicos en su superficie.
- a2 = su estmulo, incrementa la agregabilidad plaquetaria va aumento del Calcio citoslico y disminucin del AMPc. -B2 = Reduce la agregabilidad por estimulacin del AMPc.

- El uso de BB2 (+) activacin plaquetara?.

- Schwencke C et AL. Transregulation of the alpha2adrenergic signal transduction pathway by chronic betablockade: a novel mechanism for decreased platelet aggregation in patients. J Cardiovasc Pharmacol 2005, 45:253259.

No estudios en Spsis, pero...

Schwencke.2005. Estudios en ptes con cardiopata isqumica el

uso de propanolol reduce la activacin plaquetara. Regulacin a la baja de receptores a2, con uso crnico?

- Schwencke C et AL. Transregulation of the alpha2adrenergic signal transduction pathway by chronic betablockade: a novel mechanism for decreased platelet aggregation in patients. J Cardiovasc Pharmacol 2005, 45:253259.

4.2 COAGULACIN: - Sepsis = imbalance entre exagerada activacin de la coagulacin e inhibicin de la fibrinlisis. -Sistema adrenrgico papel sobre sistema fibrinolitico:
- B2: Estimula el activador tisular del plasminogeno. - B1: Dism. la fibrinolisis por Dism. de la sntesis de prostaglandinas por clulas endoteliales.

BB1 podran "normalizar" el estatus de depresin fibrinolitica?.

Montmollin et Al. Bench-to-bedside review: -Adrenergic modulation in sepsis. Critical Care 2009, 13:230 (doi:10.1186/cc8026).