Dr.

Fernando Gonzlez Peruggi Becado Obstetricia Ginecologa Universidad de Concepcin

 Infertilidad:

imposibilidad de concebir tras 1 ao de relaciones sexuales no protegidas. ausencia de fertilidad

Primaria:

Secundaria:

establecida desde una gestacin previa.

 Porque

la probabilidad de embarazo de la poblacin frtil es:

25% al mes de exposicin
60% a los 6 meses

75% a los 9 meses

80-90% al ao

 Porque

los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja

-- 40% masculinos -- 60% femeninos -- 20-30% ambos

-- Aumenta con la edad de la mujer

Uniones conyugales ms tardas

 Cambios Aumento

en la conducta sexual de ETS

Incorporacin

de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad

 Masculino Ovulatorio Tuboperitoneal Endometriosis

Inexplicada
Cervical Uterino Otros

40% 25% 20% 20% 15% 10% 5% 3%

Factor uterino

 La

patologa Uterina es el factor etiolgico de infertilidad de hasta el 15% de las parejas diagnostica en hasta el 50% de las parejas infrtiles

Se

 Malformaciones Miomas

y plipos endometriales intrauterinas

Adherencias Insuficiencia

cervical

 Clave

de dismorfismo sexual es cromosoma Y Este contiene el gen SRY (regin determinante del sexo en cromosoma y). Ausencia determina desarrollo femenino.

Gnadas adquieren caractersticas morfolgicas de hombre/mujer a partir de la 7 semana. Gnadas aparecen inicialmente como un par de eminencias longitudinales (pliegues o crestas genitales).

Clulas germinales aparecen en estos pliegues en 6 sem. Si no invaden cresta, gnadas no se desarrollan. Arribo de clulas germ. en gnadas estimula epit. Celmico y mesonefros, proliferando y forman cordones sexuales primitivos. Clulas Sertoli secretan MIS (sustancia inhib. Mll) Hace 9-10 sem. desaparezcan conductos Mller. Mujeres, niveles indetectables de MIS.

1.- Perodo indiferenciado

-- concluye 7 semana. -- inicialmente 2 pares de conductos: Mesonfricos (de Wolff) y Paramesonfricos (de Mller) -- Lnea se ponen en contacto. En un principio estn separados por tabique que se fusionan y forman el conducto uterino. -- La ausencia de testosterona y MIS permiten desarrollo de conductos de Mller.

3 porciones ** craneal vertical: desemboca cavidad abdominal ** Horizontal: cruza el conducto mesonfrico ** Caudal vertical: se fusionan con el lado opuesto

2 primeras porciones forman T. uterina. Caudales, conducto uterino y cuello

Se fusionan en lnea media, se crea un repliegue pelviano transversal ancha denominada lig. Ancho del tero.

Conductos paramesonfricos llegan a seno urogenital, los cuales forman una lmina vaginal. Fondos de saco y cpula vaginal tiene origen paramesonfricos y parte inferior de vagina de seno urogenital.

 Malformaciones Miomas

y plipos endometriales intrauterinas

Adherencias Insuficiencia

cervical

Aumenta la tase de aborto 25 a 38% Parto prematuro de 25 a 45% La clasificacin ms usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad 1988 Basada en la realizada anteriormente por Buttram Finalidad de aunar denominaciones y situaciones malformativas en el desarrollo de los conductos de Mller.

 Tipo

1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 serie frecuencia.

2,9% 9,6% NO INCLUYE ANOMALAS 8,2% DE VAGINA 26% 34,9% 18,3% No recogida en esta y de menor

Grupo 1: pacientes con agenesia de tero y vagina (Sd. M-R-K-H)

Grupo 2: pacientes con defecto en fusin vertical (obstructiva y no obstructiva) Grupo 3: pacientes con defecto fusin lateral (obstructiva y no obstructiva) Tipo 2 - 6

Incluye anomalas vagina

Se acompaan con malformaciones urolgicas (2030%, lo ms frecuente, agenesia renal unilateral) Otras: del aparato digestivo, esquelticas (ppl. Columna)

Para dg. se usan diversas tcnicas: ECO, HSG, histeroscopa, videolaparoscopa, RNM

 Falta

desarrollo de algn tramo de los conductos. externos y ovarios normales.

Genitales El

subtipo e incluira el Sd. Mayer Rokitansky Kster Hauser.

-- Se caracteriza por amenorrea primaria con ausencia de vagina y tero. -- Cariotipo, caracteres sexuales 2, ovarios y funcionalidad de los mismos, genitales externos NORMALES (ovarios no son estructuras Mllerinas) -- Frecuencia 1/4.000 a 10.000 nacidas vivas -- 2 causa ms frecuente de amenorrea primaria tras el Sd. Turner.

Etiologa desconocida, por falta desarrollo conductos. Frecuente asociacin malformaciones urolgicas (10-47%), seas (3-5%) y cardiacas.

La mayora de los pacientes consulta por amenorrea 1 y dificultad en las relaciones sexuales.
<1% presentan cuernos rudimentarios con endometrio funcionante que causan dolor abdominal cclico o hematometra.

Dg: ECO (tm. Abdomino-renal) y RNM. Estudios radiolgicos seos, cariotipo, laparoscopa La normalidad de genitales externos lo diferencia de hermafroditismo verdadero. Se diferencia del Sd. Resistencia andrognica por cariotipo 46 XY.

 Tratamiento

se dirige a lograr relaciones satisfactorias, mediante realizacin de neovagina. Importante apoyo y tratamiento psicolgico Neovagina debe retrasarse hasta inicio relaciones. Tcnicas quirrgicas y no quirrgicas.

Neovagina -- Mtodo Robert Frank 1930

** Dilatadores de tamaos relativamente crecientes ** Aplicar presin por 20 min. 3 veces/da ** Por 8 a 10 semanas.

 Falta

de desarrollo total o parcial de uno de los conductos. Subtipo IId puede ser asintomtico Otras ocasiones, hematometra en hemiteros y teros atrficos ciegos o de salida estentica con endometrio funcionante. Requiere canalizacin y/o extirpacin de la estructura afectada.

 Falta

total de fusin de los conductos. Apareciendo 2 teros y 2 cervix (bicorne bicollis) La mayora con 2 vaginas o tabique long. En algunos casos uno de los teros puede tener obstruccin salida (hematometra). Con vagina ciega se asocia a agenesia renal unilateral. Tratamiento es la canalizacin en la mayora de los casos.

Fusin incompleta de los conductos. Apareciendo 2 hemiteros unidos solo en una porcin variable de la zona inferior con un solo cervix (bicorne unicolli). Metroplasta de Strassman (reseccin lig. Recto vesical, diseccin zona medial de ambos hemiteros con sutura de las paredes laterales). Se realiza como un intento de mejorar la fertilidad en casos de muy malos antecedentes.

Falta de reabsorcin del tabique de unin de los conductos. Forma externa de tero es normal. Pero cavidad dividida en 2 (completa o parcial) Su rol como causa de infertilidad es controvertida ya que no estaria afectada la capacidad de concebir sino ms bien de mantener el embarazo en curso El 60 al 80 % de los embarazos pueden evolucionar a aborto del primer o segundo trimestre Se explicara por la menor irrigacin a nivel del septum Cauda de parto prematuro , distocia de presentacion fetal y RCF.

 Reseccin

histeroscpica del tabique es la tcnica ideal

La Metroplatia consiste en la seccion del septum uterino por via transcervical , utilizando : tejeras endoscopicas, energia elctrica (monopolar o bipolar) o mediante laser de contacto

Despus de la ciruga se asocia a tasa de partos de termino de un 3 % a un 80% -- RESECCIN HISTEROSCPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFRTILES, REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 318-322 Alessandro Olivari M., Carlos Henrquez B., Juana Navarrete V., Andrs Caballero E., Daniela Olivari U., Lorenzo Flux D.

LA HSG tiene una sensibilidad de 44% para demostrar malformaciones y de un 75% para detectar adherencias intrauterinas

 Hay

una impronta en la mucosa del fondo uterino que separa zonas cornuales sin llegar a ser tabique. tero es normal

Externamente

Por dietilbestrol (aos 40 como prevencin de abortos y sustancia estrognica, hasta 1971 aumenta incidencia Ca vagina y cervix en hijas de mujeres que lo tomaron). 70% de las mujeres expuestas in utero al DES tenian malformaciones a la HSG Los resultados de las FIV en pacientes expuestas al DES son malos , asociandose a una tasa de implantacin menor Aumento malformaciones como: tabique vaginal transverso, pseudoplipos en cervix y cavidad.

 Malformaciones Miomas

y plipos endometriales intrauterinas

Adherencias Insuficiencia

cervical

Se presentan en el 20 al 50% de las mujeres en edad reproductiva Un 5 a un 10% de las mujeres infrtiles presentan miomas , sin embargo luego de excluir otras causas de infertilidad solo son responsable del 1 al 3% de los casos. Los miomas uterinos pueden afectar la contractilidad uterina y con esto la migracin espermtica Tambin estara afectada la implantacin embrionaria Distorsin de la relacin tubo-ovarica Distorsin de la cavidad y el flujo sanguneo endometrial

Subseroso: no provoca abortos ni esterilidad. Intramural: Depende de tamao y relacin topogrfica con insercin placentaria Submucoso: esta relacin es mayor con los problemas de placentacin.

Miomas que comprometen la cavidad endometrial tienen tasas de embarazo de un 9% vs un 33% de los pacientes sin compromiso de esta Por lo tanto, la relacin mioma-infertilidad depende de tamao, ubicacin , numero y grado de deformidad endometrial.

Miomectomia Puede trealizarse a travs de diversas tecnicas histeroscopia , laparoscopia o laparotomia

En los sumbucosos la miomectoma se realiza por va histeroscopica , la dificultad del procedimiento depende del numero y tamao , pero sobre todo del grado de penetracin del mioma en miometrio

Incidencia de polipos endometriales asintomaticos en pacientes infertiles es del 10 al 32%

Formacin que protruye en cavidad endometrial constituida por gl. Endometriales, estroma y vasos. Frecuentemente asintomtico. Sintomtico: metrorragias, hipogastralgia y esterilidad.

DIAGNOSTICO.
Principal mtodo diagnstico: ECO TV. Doppler permite diferenciar de mioma por vascularizacin es en corona. Se puede complementar con HSG. Ms preciso: histeroscopa

La Histerosonografia detecta en un 90 % las alteraciones de las pacientes infertiles

 Los

plipos endometriales pueden producir:

1.- infertilidad e interferir con la implantacin del blastocisto dentro de la cavidad 2.- impedir la migracin de los espermatozoides

3.- alterar los cambios cclicos del endometrio, ya que no responden a los cambios hormonales, pero sufren hiperplasias.

 Asintomticos:

tratar? -- para tener diagnstico histolgico. 0,5% puede corresponde a carcinoma endometrial
Sintomticos:

idealmente por histeroscopa -- pequeos: con pinza o tijera histeroscpica -- grandes: con corriente bipolar o asa de resectoscopio al tener base de implantacin amplia o ser mltiples.

 Malformaciones Miomas

y plipos endometriales intrauterinas

Adherencias Insuficiencia

cervical

Bandas fibrosas de tejido conjuntivo que unen las paredes uterinas entre si Su incidencia en la poblacin es del 1,5% , sin embargo en pacientes con infertilidad y abortos recurrentes pueden alcanzar el 13%

Sd. Asherman, es la obliteracin parcial o completa de la cavidad por adherencias de las paredes uterinas despus del raspado de la cavidad, infecciones genitales o tuberculosis genital; se asocia a trastornos menstruales y de la fertilidad.

DIAGNOSTICO ECOGRAFIA
Diagnstico

S 100% VPP 93%

primordial es mediante la histerosalpingografa e histeroscopa.

TRATAMIENTO
Tratamiento requiere resecar quirrgicamente las adherencias intrauterinas mediante la dilatacin y lisis por histeroscopa, mediante diseccin roma o seccin con tijeras Su pronstico est relacionado con el grado de obliteracin endometrial Se ha recomendado el uso de terapia hormonal , con estrgenos , antibiticos Y DIU , pero no existen evidencias que avalen estas recomendaciones

 Malformaciones Miomas

y plipos endometriales intrauterinas

Adherencias Insuficiencia

cervical

 Incapacidad

de mantener gestacin hasta trmino de embarazo por dilatacin del cervix en ausencia de CU. Pueden estar asociadas a malformaciones uterinas. Adquirida es la ms frecuente (dilatacin cervical forzada, desgarros cervicales postparto mal suturados o no reparados).

GRACIAS