PRIMER TALLER PRACTICO DE INTERVENCION AVANZADA EN TRAUMA PREHOSPITALARIO

LUIS ALBERTO GOMEZ MARIN MEDICO COORDINADOR HCHT MEDICO CRUE VALLE ESPECIALISTA EN AUDITORIA MEDICA

PRIMER TALLER PRACTICO DE INTERVENCION AVANZADA EN TRAUMA PREHOSPITALARIO

OBJETIVOS: VALORACION Y CLASIFICACION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO SEGN EL NIVEL DE ATENCION QUE REQUIERE.

HABILIDADES Y DESTREZAS PARA MANEJO PREHOSPITALARIO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

MANEJO DEL TRAUMA TERMICO PREHOSPITALARIO Trauma Trmico:

Lesiones Producidas por Calor

Usted es llamado a atender un paciente que ha sufrido quemaduras mientras le colocaba combustible a su cortapasto. A medida que se aproxima usted ve un hombre de 65 aos que tiene quemaduras en su brazo derecho y pecho. El fuego ha sido extinguido

Evaluacin Primaria
A - Permeable B - Normal, ruidos respiratorios limpios C No hay sangrado externo, FC normal D Puntaje GCS 15 E Piel roja con flictenas en el pecho y su brazo derecho

Cules son los puntos clave en la evaluacin de la quemadura trmica?

Funcin Ventilatoria

Lesin por inhalacin Desechos txicos

Regla de los nueve

9% 18% 18%

9%

9%

1% 18% 18% 9%

18% 18% 1% 13.5% 13.5% 9% 18%

Qu porcentaje de SC se ha quemado?

Profundidad de las Quemaduras

Espesor parcial
1er 2o (Superficial) 2o
(Profunda)

Espesor total
3er

Cul es la profundidad de las quemaduras de este paciente?

Qu otros factores hay en la evaluacin del paciente con quemaduras trmicas? Cmo va a manejar este paciente?

Cundo est indicada la analgesia?

Tratamiento

La prioridad es detener la quemadura Va area

Maneje la va area como sea necesario

Ventilacin
Suministre oxgeno para mantener SpO2 95% De ser necesario, proporcione ventilaciones

Resucitacin

Formula Parkland
4 mL x SC x peso (kg)

Calcule la formula de Parkland para este paciente (p= 70 kg) Cmo se administra?

Manejo de la Herida

Superficial (primer grado)

Generalmente no requiere manejo en la escena

Espesor parcial/Espesor total (Segundo grado/Tercer grado)

Compresas secas y limpias No aplicar unguentos o remedios caseros No intentar estallar las flictenas No remover la ropa que este pegada a la piel

Manejo del Dolor

Administre analgsicos segn su indicacin

Dosis intermitentes de narcticos IV Oxido nitroso

Compresas humedas
SOLO si < 10% SC ha sido quemada Si es > 10%, las compresas humedas pueden causar hipotermia

Usted responde al incendio/estallido de una estructura. A su llegada, usted encuentra un hombre de 40 aos que acaba de ser extraido del edificio y parece inconciente

Cules son sus prioridades?

Evaluacin Primaria
A Estridor. Mucosa oral roja B Rpidas, RR iguales; Roncus en todos los campos C No hay sangrado activo, pulso rpido y dbil D Puntaje GCS 3 (O-1, V-1, M-1) E Quemaduras de espesor parcial en el pecho (9% SC) Cules son sus preocupaciones inmediatas? Por qu est mostrando signos de shock?

Posibles lesiones

Quemadura de va area y pulmn secundaria a la inhalacin de gases recalentados Lesiones Asociadas Intoxicacin por monoxido Quemaduras

Cmo va a manejar este paciente ?

Quemaduras especiales
Quemaduas qumicas: Por qu son distintas estas quemaduras? Como manejara usted las quemaduras elctricas?

Quemaduras Elctricas

Quemaduras por corriente Lesiones por arco voltaico Quemaduras por contacto

Cmo se manejan estas lesiones?

Pacientes que Requieren Manejo Especializado

Lesiones por inhalacin Quemaduras de espesor parcial > 10% Quemaduras de espesor total Quemaduras de la cara, pies, manos, genitales, perineo, u otras articulaciones importantes Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas Quemaduras en un paciente comprometido Otras situaciones especiales

Quemaduras Resumen

NO se convierta en una vctima usted mismo El manejo de la va area y la oxigenacin es crtico Shock inmediatamente despus de una quemadura debe apuntar a otras lesiones Evite la hipotermia Transporte el paciente a un centro apropiado Analgesia Manejo de lquidos como est indicado

TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Hace ms de 2 000 AC, Hipcrates seal que ningn trauma craneal debera ser considerado inocuo. El traumatismo craneoenceflico (TCE), tambin llamado la "epidemia silenciosa", es la principal causa de muerte e incapacidad en individuos menores de 40 aos. Ha sido calificado como la epidemia del siglo XX y quizs sea el precio que la sociedad paga al frentico transcurrir de la vida actual; en el siglo XX las muertes por TCE superaron las ocasionadas en las dos conflagraciones mundiales.

Usted es llamado a un bar local donde un hombre de 22 aos ha participado en una pelea. Algunos espectadores relatan que su paciente fue gopeado con un palo de billar. La escena es segura

EVALUACION PRIMARIA
A - Ronquidos B - FR lenta y superficial; ruidos respiratorios simtricos C No hay hemorragias externas, pulso radial normal D Puntaje GCS 6 (O-1, V-1, M-4); pupilas D>I, lenta E Mltiples hematomas en escalpo y cara Signos Vitales: FR, 8; pulso, 110; TA, 150/90 Qu lesiones le sugieren estos hallazgos?

COMO EVALUAR EL GLASGOW

Ptos

6 5

Movimientos Oculares -

Respuesta Verbal Alerta y Orientado

Respuesta Motora Obedece Ordenes Localiza Dolor

4
3

Espontaneo
Estmulo Vebal

Confuso-Desorientado Movimiento Retirada

Respuesta Inapropiada Decorticacin

2
1

Estmulo Dolor
No los Abre

Sonido Incomprensible Descerebracin

No emite Sonidos No hay Movimiento

Clasificacin del TCE

Leve
Glasgow de 14 Glasgow de 15 + Prdida Conciencia < 5 min.

Moderado
Glasgow de 9 a 13 Prdida de la Conciencia > 5 minutos Dficit Focal.

Clasificacin del TCE

Severo
Glasgow 8

Deterioro Neurolgico
Cada de 2 o mas Puntos en la Escala Glasgow.

Lateralizacin Motora reciente.

Midriasis reciente.

Manejo de Va Area
Por qu es difcil el manejo de la VA en el paciente con TCE? Quin se debe intubar?

Cules son sus opciones para el manejo de la va area?

Soporte Ventilatorio

Evite la hipoxia
Oxgeno suplementario (SpO2 95%)

Mantenga una PaCO2 normal

Asista las ventilaciones pero evite la hiperventilacin Utilice capnografia (30-35 mm Hg) De otra manera:
Adultos, 10 resp/min Nios , 20 resp/min Infantes, 25 resp/min

Resumen

La evaluacin neurolgica y la historia son claves en el reconocimiento del TCE

El shock es un hallazgo tardio en los pacientes con TCE, considere hipovolemia La piedra angular en el manejo del TCE es prevenir y revertir la lesin secundaria

Rpido transporte a un centro capaz de manejar TCE

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Usted es llamado a una piscina pblica a atender a un hombre de 16 aos que sufri una lesin mientras clavaba. A su llegada el paciente ha sido extraido del agua.

Evaluacin Primaria
A Permeable B Rpida y superficial C FC lenta, pulso radial dbil, extremidades calientes D Puntaje GCS 15, prdida de funcin motora y sensitiva en las extremidades E No hay otras lesiones evidentes

Cul es el problema que amenaza la vida?

Evaluacin Sensitiva

Lnea intermamilar = T4 Ombligo = T10

A un hombre de 28 aos su novia le dispar en el cuello

Evaluacin Primaria
A Permeable B Rpida, ruidos respiratorios iguales C Hemorragia externa copiosa a partir de herida en cuello, pulso radia rpido y dbil D Puntaje GCS 15, no hay deficit neurolgico en las extremidades E Hematoma expansivo en el lado izquierdo del cuello

Cundo est indicada la inmovilizacin de la columna en el trauma penetrante?

Trauma Penetrante
Deficit neurolgico?

Si
INMOVILICE
Transporte rpido

No INMOVILIZACION NO INDICADA
Transporte rpido

Las fracturas vertebrales inestables a partir de un trauma penetrante son muy raras Las condiciones letales son la prioridad

Trauma Cerrado
Conciencia alterada (GCS,15)
Si No

INMOVILICE

Transporte rpido

Dolor en la columna o a la palpacin? o Deficit neurolgico? or Deformidad anatmica de la columna?

Si No

INMOVILICE

Transporte rpido

Mecanismo de lesin preocupante?

El paciente se est quejando de dolor cervical.

Qu papel desempea el collar cervical en la inmovilizacin cervical? Cmo se realiza la inmovilizacin de columna?

Collar Cervical

Ayuda solamente: No inmoviliza! Se debe colocar despus de haber llevado la cabeza a una posicin neutral (a menos que este contraindicado) Debe ser rgido y de tamao adecuado No debe impedir la apertura de la boca

Resumen

La cinemtica y la evaluacin son clave para la identificacin de posibles lesiones de columna/medula. Identifique y maneje las lesiones que ponen en riesgo la vida primero. Realice una extraccin rpida cuando se necesite La inmovilizacin de la columna debe ser completa Si esta dudando, inmovilice!

TRAUMA DE TORAX

Al responder a una llamada telefnica en una estacin de polica, usted encuentra un hombre de 19 aos que se queja de dolor torcico y disnea. Usted averigua que el paciente sufri una patada en el pecho durante una pelea. Qu lesiones pueden ocurrir con este mecanismo?

Evaluacin Inicial
A - Permeable B - Dolor en hemitrax izquierdo al inspirar; ruidos respiratorios simtricos,FR fast C - No se observa sangrado externo, FC normal D - Puntaje GCS 15 Qu lesiones se pueden descartar? Cmo debe ser manejado este paciente?

Un motociclista de 35 aos pierde el control de su motocicleta. Usted lo encuentra tirado en la grava con dificultad respiratoria evidente. La escena es segura. El paciente admite haberse tomado una cerveza.

Evaluacin Inicial
A - Permeable B - Movimientos paradojicos del hemitrax derecho, con disminucin de los ruidos respiratorios en el lado derecho, FR rpida C - No se observa hemorragia externa, pulso radial rpido D - Puntaje GCS 14 (O-4, V-4, M-6) Qu lesiones esperara usted? Cmo manejara usted este paciente?

Neumotrax Simple
Mecanismo de lesin Ventilacin
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes Leve dificultad respiratoria

Tratamiento
Oxgeno Monitorizacin Rpido transporte

Neumotrax a Tensin
Mecanismo de lesin Ventilacin
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes Leve disicultad respiratoria

Compromiso Hemodinmico Tratamiento

Oxgeno Descompresin inmediata Rpido transporte

Resumen

La cavidad torcica contiene organos vitales que oxigenan y distribuyen sangre al resto del cuerpo Solo unas pocas intervenciones clave pueden ser ejecutadas en la escena Reconocimiento y manejo temprano de lesiones torcicas deberan terminar en un mejor pronstico para el paciente

Trauma en Extremidades

Valoracin Primaria

Va area y control de Columna Cervical. Ventilacin. Circulacin y control de Hemorragias. Dficit Neurolgico. Exposicin y control de Hipotermia.

Examen Fsico

Objetivos
Identificar Lesin que Amenace la Vida Identificar Lesiones que ponga en Peligro la Extremidad. Valoracin Secundaria detallada

Metodologa:
Inspeccin, Palpacin, Movilidad activa y pasiva, Estabilidad Plvica, Auscultacin.

Manejo Inicial de Extremidad

Inmovilizacin
Alineacin

Cuidado de Heridas
Restaurar Perfusin.

Lesiones Especficas

Lesiones Vasculares

Signos Duros
Hemorragia Activa. Hematoma Expansivo

Signos Blandos
Soplo o Thrill. Hematoma Estable

Ausencia Pulso con

Signos de Isquemia. Llevar a Ciruga

Palidez, Llenado
Capilar, frialdad. Alteracin Pulso. Hemorragia Activa previa.

Lesiones Vasculares.

Hemorragias Evidentes
Digitopresin. Nunca Torniquete.

Si hay Trayecto Vascular o Signos Blandos:

Screning : IPA T.A.Sistlica diferencial. Diagnstico es la Arteriografa.

Clculo de la Sangre perdida segn el sitio de la

Fractura
Recuperar Volemia.

Amputacin Traumtica.

Posibilidad de Reinjerto
< 6 12 horas, medios adecuados. Torniquete impedir una buena anastomosis.

Compresin del Mun.

No torniquete No permite Reinjerto adecuado.

Transporte del fragmento amputado.

Heridas Abiertas

Tipos:
Limpias. Limpias Contaminadas. Contaminadas. Sucias.

No suturar:
Sucias o > 4 - 6 horas excepto Cara. Proyectil Discutido.

Sndrome Compartimental.

Causas:
Aplastamiento o Compresin prolongada, Fracturas, Sndrome de Reperfusin.

Signos y Sntomas:
Dolor con la elongacin Muscular. Hipoestesia y Paresia Tumefaccin tensa. Llenado Capilar.

Lesin de Nervios.

Evaluacin por Miotomas o Dermatomas.

Lesin por Arma Cortante
Ciruga Inmediata

Lesin por Trauma Cerrado o PAF

Tratamiento Mdico con EMG 6 semanas.

Lesin Articular.

Luxacin
Especiales: Rodilla, Codo y Cadera.

Esguinces
Grado I Grado II Grado III

Desgarros Tendinosos

Fracturas Cerradas.

Contenido de Volemia
Pelvis Fmur Hmero 4000 cc 1500 2000 cc 750 cc

Inmovilizacin siempre.

Alineacin si se tiene Entrenamiento.

Fracturas Expuestas

Toda Fractura con Herida de Piel hasta no demostrarse lo contrario.

Grado I Grado II Herida < 1cm, No contaminada Herida de 1 5 cm.

Grado III A.Posibilidad de Cierre diferido B.Sucia o con Prdida de sustancia (Tejidos). C.Dao Vascular Grado IV Amputacin.

PERO COMO DEBO TRATAR A UN PACIENTE DIFICIL ???

Pacientes difciles
La entrada de un pcte difcil produce tensin en el sistema Mal funcionamiento o exclusin Se puede adoptar posicin vengativa o de desesperanza

Pacientes difciles
Hay que mantener abierta la comunicacin entre el personal de salud
El tratamiento debe ser firme pero no punitivo El paciente no puede destruir al sistema asistencial o ser destruido por l

Pacientes difciles
Los pacientes dependientes y manipuladores despiertan sadismo en sus cuidadores

El tratamiento de los pacientes difciles es bastante complejo e incierto

Pacientes difciles
Signos de agitacin: Rpido incremento de la actitud exigente

Ira mas frecuente e intensa

Lenguaje vulgar

Creciente agitacin y paranoia

REGLAS PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE DIFICIL

Conocer factores reales del estrs de la situacin del paciente Evitar despojar al paciente de defensas necesarias Evitar la hiperestimulacin del deseo del paciente de cercana Evitar la hiperestimulacin de la ira del paciente Evitar la confrontacin con la exigencia narcisista

Pacientes difciles
TRABAJO DEL PSIQUIATRA CON EL PACIENTE: Exploracin psiquitrica Dx diferencial

Evaluacin del riesgo suicida

Valoracin de la necesidad actual del control de la violencia

Evaluacin sobre el abuso de sustancias

Psicoterapia breve segn necesidad

Pacientes difciles
Prioridades en la consulta del paciente difcil: *Rpida evaluacin de los problemas psiquitricos mas apremiantes - inmovilizar
*Diagnostico diferencial *Deteccin de la disonancia entre el personal y el paciente y reduccin de la misma

*Recomendaciones teraputicas, psicolgicas y farmacolgicas

Pacientes difciles
Prioridades en la consulta del paciente difcil:

*Educacin y consulta al personal para reducir la disonancia

*Participacin activa del psiquiatra Multidisciplinario

*Seguimiento y planificacin de las prioridades medico psiquitricas del paciente

No olvide que las apariencias engaan !!!

GRACIAS.