DR.

CARLOS GUZMAN NAVA

Cualquier prdida sangunea durante el embarazo es anormal. Hemorragia: una prdida de sangre, cualquiera que sea el volumen de la extravasacin. La hemorragia ocurre como complicacin en el 2 al 5 % de los casos

La OMS 529,000 muertes maternas al ao 166,000 - hemorragia obsttrica Representa 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.

Prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesrea) proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a travs de los genitales externos).

 La

hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por: Aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional

 La

hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por:

Desprendimiento de placenta
Placenta previa Ruptura uterina

 La

hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por:

Atona uterina Desgarros del canal del parto

Inversin uterina
Acretismo placentario Retencin de restos placentarios

TRATAMIENTO
Preventivo
Manejo activo del 3 periodo del parto Peticin de hemoderivados
Administracin de Fe++ intravenoso Bloqueo angiogrfico selectivo

Teraputico

MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO PARTO

Manejo fisiolgico
No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

Manejo activo
Se pinza el cordn

Cochrane Database Syst Rev 2000; (3): CD000007

Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con traccin sobre el fondo Se administran oxitcicos Se masajea el fondo

MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO PARTO

Clampaje y corte inmediato del cordn Traccin continua y controlada del cordn para la extraccin de la placenta

Uterotnicos Oxitocina, Carbetocina, Sintometrina (ergometrina-oxitocina ) Ergotamina Prostaglandinas: F2, E1

Es la interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de alcanzar la viabilidad fetal : FIGO: < 20 semanas, < 500 g de peso. OMS: < 28 semanas, < 1000 g de peso

15-30% del total de embarazos termina en A. Espontneo. Per: 250-300 000 abortos provocados/ao. Mas del 80% ocurre en las primeras 12 semanas y de stas la es por anomalas cromosmicas. Luego del primer trimestre: disminuye los abortos. Riesgo de aborto espontneo aumenta con el nmero de hijos y con la edad de los padres. > si la mujer concibe en los siguientes 90 das de haber dado a luz. No siempre se detecta los mecanismos:

Los primeros 90 das: la muerte del embrin antecede a la expulsin. En meses ulteriores: el feto no muere antes de la expulsin.

Segn su etiologa

Segn la edad gestacional

Segn su recurrencia A. Recurrente: si ocurren 2 abortos espontneos consecutivos.

C L A S I F I C A C I N

Aborto Aborto Ovular: espontneo: hasta las 2 ocurren por primeras semanas causas naturales Abortos provocados: pueden ser: Teraputicos Criminales ilegales

Aborto A habitual: 3 0 embrionario: entre mas abortos las 3 y 8 semanas. espontneos consecutivos, o 5 e abortos espontneos intermitentes. Estos pueden ser: Primarios. Secundarios. Aborto fetal: entre las 9 y 20 semanas: Precoz: 9-12 S. Tardo: 13 y 20 S.

En el que no participa mtodos mdicos o mecnicos, ocurren por causas naturales.

Infiltracin de sangre en la decidua basal

Necrosis de tejidos y expulsin de sangre al exterior

Al abrirse el saco gestacional hay un lquido rodeando el feto macerado, o no puede detectarse el producto de concepcin : huevo anembrinico

Si es incipiente el huevo se desprende y activa las contracciones uterinas

Causas ovulares: 50-80%, ocurren primer mes de gestacin. Desarrollo anormal del cigoto: anormalidad del cigoto, embrin, feto en la fase inicial: Huevo anembrinico. Desorganizacin morfolgica del crecimiento. Aneuploda: 50- 60% anormalidad cromosmica( 95% error en la madre, 5% del padre) > trisoma autosmica. Monosoma X Triploida: Degeneracin hidrpica de la placenta (molas). Aborto euploide: > a 13 semanas, > mujeres > 35 aos.

Procesos generales:
Infecciones especficas: TORCH, clamidias, tifoidea, TBC, micoplasma). Alteraciones orgnicas: hepatopatas, nefropatas, HTA,

cardiopatas.
Trastornos endocrinos: DM, insuficiencia del cuerpo lteo, hipotiroidismo.

Factores inmunolgicos: LES, S. antifosfolipdico.

Trastornos carenciales: avitaminosis, desnutricin. Insoinmunzacin Rh.

Procesos Locales: alteraciones uterinas:

Malformaciones congnitas. Secuelas quirrgicas locales o vecinas. Sindrome de Asherman. Infecciones intrauterinas: tumores. Insuficiencia del OCI, lesiones cervicales. Deficiencia preparacin del endometrio por dficit de progesterona.

Agresiones extrnsecas:
Radiaciones ionizantes. Ingesta de medicamentos. Intoxicaciones profesionales: Pb, Hg, As. Toxicomana: alcohol, tabaco, drogas. Traumatismo directos o indirectos.

Alteraciones del semen: oligospermia, azoospermia. Toxicomanas. Trastornos endocrinos y carenciales. Anormalidades cromosmicas de los

espermatozoides.

Aborto en curso

aborto consumado

Aborto Amenaza Aborto Aborto Aborto de aborto inminente inevitable incompleto completo

Aborto frustro

Orificios cerrados. Sangrad o escaso

OCI abierto. Membr anas ntegras

OCI abierto Sangrad o profuso. Rotura de membran as

Restos ovulares retenidos. Hemorr agia profusa y persistent e crvix dilatados en 2 orificios

Escaso sangrado. Expulsi n de saco. OCI cerrado.

Feto muerto retenido ms de 8 semanas. Crvix cerrado.

Clasificacin: forma clnica

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO EN CURSO

ABORTO INEVITABLE

ABORTO COMPLETO

ABORTO INCOMPLETO

FETO RETENIDO

Cuando primeras 20 SG se presenta sangrado vaginal, c/s contracciones uterinas.

Expulsin de pequeas gotas de sangre o volmenes mayores en inicio de gestacin, si persiste das o semanas puede afectar a 1 de c/5 y culmina en aborto o parto pretrmino, bajo peso RN.

Lumbalgia persistente Dolor tipo clico, contracciones arrtmicas Expulsin de sangre Exploracin bimanual: tero gestante de acorde a EG, irritable al tacto, sin cambios cervicales

Siempre diferencias con: embarazo ectpico, torsin de ovario.

Medir Hematocrito, Hb Si persiste hemorragia y hay anemia o hipovolemia: evacuacin del tero. Administrar inmunoglobulina Anti D a mujeres D negativas despus del aborto. Ecografa: viabilidad, actividad cardiaca y movilidad.

AMENAZA DE ABORTO

Conducta: Reposo absoluto + control de sangrado vaginal. Ecografa endovaginal (vitalidad embrionaria o fetal, detectar reas de sangrado, detectar marcadores de cromosomopatas) Consejera y psicoterapia de apoyo. Si la ecografa demuestra hematoma decidual o las pruebas bioqumicas expresan insuficiencia ltea, administracin progesterona parenteral, vaginal u oral . Evolucin favorable: alta las 48h sin sangrado, recomendar reposo, no RS y CPN en alto riesgo.

Rotura franca de membranas que se manifiesta por expulsin de LA en presencia de dilatacin de cuello.

Inicia con un breve plazo de contracciones uterinas que puede terminar: aborto o infeccin.

Si al inicio del embarazo: expulsin de LA y antes hay dolor, fiebre, sangrado

Reposo absoluto y observacin y luego de 48 horas

No mas lquido, no hemorragia ni dolor

Si persiste la sintomatologa

Reanudar actividades excepto penetracin vaginal

Aborto Inevitable, vaciar el tero.

ABORTO INMINENTE (INEVITABLE)

Conducta: AMEU o legrado uterino lo antes posible. An puede ser necesario dilatacin mecnica previa.

ABORTO EN CURSO
Conducta:
Hospitalizacin y ecografa endovaginal para verificar contenido uterino.

En abortos de, hasta 12 semanas, sin evidencia de infeccin, con

funciones vitales estables se realizar induccin con misoprostol o extraccin de restos con pinza Pfaester y luego AMEU ambulatorio y alta en 2 horas.

En abortos del segundo trimestre , procurar el vaciamiento del tero, mediante prostaglandinas y/o goteo de Oxitocina (40 UI en 1000cc de solucin fisiolgica a 40 gotas por min) , luego hacer legrado uterino.

R e c u e r d a

Cuando el producto y los restos ovulares han sido

expulsados en su totalidad. Por lo general son antes de las 12 semanas. Clnicamente: luego de un acm doloroso y

hemorrgico, cesa total o casi total la sintomatologa, tero disminuye rpidamente su volumen, el OCI se cierra.

Se confirmar el DX mediante ECO:

Si la gestacin es < de 8 semanas: slo observacin. > a 8 semanas: realizar LU para asegurar de que la cavidad uterina est vaca, tomando medidas para evitar las dos complicaciones: Infeccin Hemorragia: administrar derivados del cornezuelo de centeno por VO.

Cuando parte del producto o los restos ovulares quedan retenidos dentro de la cavidad uterina, la cual permanece parcialmente ocupada. Suelen ocurrir: 12-20 semanas. Clnicamente: hemorragia vaginal profusa y

persistente, no presenta contracciones uterinas dolorosas

o son minimas, utero de tamao menor a la de la edad gestacional y el cuello permeable.

Conducta:
Ecografa endovaginal para confirmar vacuidad o presencia de restos endouterinos. Si tero esta vaco, abstenerse de legrar, pero administrar ergometrina ante metrorragia notable y si hay restos endouterinos AMEU o L.U. Hasta 12 Ss.: dilatacin y oxitocina por 2 o 3 h. Desde las 13 Ss.: Sangrado no es alarmante: facilitar evacuacin mediante infusin de oxitocina o PG F2 intra-amnitica seguido de LU. LU o succin seguido de infusin de

Sangrado alarmante: dilatacin y LU + infusin de oxitocina .

Antibioticoterapia.

Llamado Frustro, Diferido: es cuando el producto ha muerto antes de las 20 semanas pero ha quedado retenido dentro del tero durante 8 semanas o ms ( antes de las 8 semanas: bito fetal retenido) Caracteriza: desaparicin de signos y sntomas del embarazo, ausencia de movimientos fetales, tero pequeo,

crvix cerrado, puede existir amenorrea o sangrado escaso,

pruebas de embarazo negativas.

Despus de 5 0 6 semanas de muerto el producto puede complicarse con trastornos de la coagulacin : hipofibrinogenemia, CID

Diagnstico: Ecografa endovaginal y ausencia de latidos cardiacos fetales. Dosaje de HCG puede permanecer positivo. Ecografa de control en 7 das es concluyente.

< 12 Ss. >12 Ss.

Dilatacin LU, precedido o no de infusin de oxitocina.

A 3 Ss. De muerte fetal hay mejores condiciones para la evacuacin. Induccin de aborto con sustancias hipertnicas (Dextrosa al 50% intraamnitica), PG F2 alfa e infusin de oxitocina + LU

METODOS MEDICOS Y QUIRURGICOS DE ABORTO

3 o ms abortos espontneos consecutivos Se debe realizar: Anlisis citogentico a los padres. Anticoagulante lpico y Ac contra cardiolipina

Cualquier tipo de aborto que se complica con infeccin del contenido uterino, con T > 38C

Taquicardia

Malestar

Dolor abdominal

Hipersensibi lidad plvica y secrecin vaginal purulenta.

Ocasiona 12,9% de las muertes maternas

La atencin postaborto ha tenido gran impacto en la reduccin de la mortalidad, particularmente con el uso de la aspiracin manual endouterina.

Incidencia general de aborto sptico y declaracin de maniobras.

Abortos

Maniobras
No declara 35.0%

No spticos 60.0%

Spticos 40.0% Declara 65.0%

Embrin

Crion

Canal

Bacterias de la vagina

Cuello

INFECCION
Material contaminado

Sonda Nlaton (60-80%) Lavado jabonoso (9-20%) Tallos vegetales (4-10%) Legrado Uterino (4-6%)

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Aborto del segundo trimestre de gestacin. Colonizacin previa por clamidia o gonococo. Gestante adolescente. - Aborto clandestino con instrumentacin intrauterina. Perforacin uterina. DIU concomitante con gestacin. Abortos previos

 Puede ocasionar sepsis sptico o FOM.

llegando a shock

Puede ocasionar signos peritoneales en

cuyo caso se debe sospechar de perforacin

uterina, intestinal o aborto sptico ms que aborto infectado simple.

Estadios del aborto sptico.

Estadio I: Limitado al tero ( endometritis). Estadio II: compromiso adicional de anexos ( endometritis-anexitis). Estadio III: Compromete rganos plvicos:

absceso plvico ( pelviperitonitis). Estadio IV: rotura de absceso plvico: peritonitis generalizada, shock sptico. Nota: aborto infectado simple: estadio I. Aborto sptico: estadios II, III o IV..

Objetivo: mejorar estado general, iniciar Antibioticoterapia y eliminar foco infeccioso. hospitalizar en UCI, monitorizar PVC, diuresis. Exmenes auxiliares: hemograma, creatinina, electrolitos, perfil del coagulacin, orina completa, cultivo de secrecin uterina y productos de concepcin, tincin gram. Radiografa de pulmones y abdomen. Antibioticoterapia: contra aerobios y anaerobios, asociando: Penicilina: 4-8 millones UI EV c/4h y Gentamicina: 80 mg IM o EV c/8h. Si no mejora en 48h asociar: Metronidazol: 500 mg EV c/ 8h Cloramfenicol: 750 mg VO o 1g EV c/6-8h Clindamicina: 600 mg EV c/6 h Cefotaxima: 1-2g EV o IM c/4-8h.

foco de infeccin

Estado I: LU precedido de infusin oxitcica Estado II y III o falta de respuesta a Tto conservador: histerectoma total + salpingoEliminacin del ooforectoma bilateral

Shock sptico

Reposicin de lquidos EV o sangre. Mantener va area permeable. Oxgeno Correccin del estado cido- base. Si hay CID: sangre fresca.

COMPLICACIONES

OTRAS COMPLICACIONES

Hemorragias Infecciones Shock vagal Embolia gaseosa Perforacin

Laceraciones o

uterina

desgarros de cuello uterino Lesiones de vejiga Lesiones de recto Lesiones de intestino

1. 2. 3. 4. 5.

Hemorragia uterina disfuncional. Hemorragia uterina anormal. Enfermedad del trofoblasto Embarazo ectpico Otras causas de sangrado genital.

SECUELAS

Enfermedad plvica inflamatoria Infertilidad Menopausia Implantaciones anormales Muerte materna.

JAHH

TIPOS DE ABORTO Sangrado

Amenaza Aborto Escaso

Aborto inevitable Presente

Aborto diferido Puede estar presente Puede estar presente Ausentes

Aborto incompleto Abundante

Aborto completo Abundante A Escaso Leve

Aborto sptico Puede estar presente Puede estar presente. Pueden estar presentes. Presente Clnico Bh, Ecografa Antibiticos con posterior realizacin de LUI.

Dolor clico En hipogastrio Modificaciones cervicales

Presente en la mayora de los casos Ausentes

Puede estar presente Presentes con ruptura de membranas Ausente Clnico ecografa Segundo trimestre maduracin cervical y expulsin del feto con posterior realizacin de LUI

Puede estar presente Presente

Ausentes

Fiebre Diagnostico Tratamiento

Ausente Clnico ecografa Reposo Tocolticos Tratamiento de algn proceso infeccioso asociado

Ausente Ecografa Primer trimestre LUI, AMEU segundo trimestre maduracin cervical y expulsin del feto con posterior realizacin de LUI

Ausente Clnico ecografa Realizacin de LUI, AMEU

Ausente Clnico ecografa Vigilancia

Complejo que rene infecciones congnitas de presentacin clnica similar (retardo del crecimiento, afecciones oculares, del sistema nervioso y visceral, entre otras).

 La

lesin producida depende de la edad gestacional del feto en el momento de la infeccin. Y del hecho de que la madre experimente una infeccin primaria o haya desencadenado previamente una respuesta inmunitaria eficaz.

 RCIU. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Prpura.

Anemia. Microcefalia. Hidrocefalia.

Calcificaciones

cerebrales.

Ictericia.

Hidrops no inmune. Prematurez. RN pequeo para la edad gestacional.

Coriorretinitis. Neumonitis. Alteraciones msculo esquelticas.

TOXOPLASMOSIS Hidrocefalia, calcificaciones, coriorretinitis. CITOMEGALOVIRUS Enfermedad materno-fetal ms frecuente. Prpura trombocitopnica, Ictericia, Hepatomegalia, Calcificaciones periventricular. HERPES VIRUS Primoinfeccin genital sin presencia de Ac. de reaccin cruzada a herpes. Clnica congnita: aborto/ prematuridad, microcefalia, microftalmia, lesiones cutneas. Neonatales: Lesiones vesiculares a nivel de la presentacin, Letargia , Irritabilidad, Apnea, convulsiones, Coagulopatias, afeccin cardiovascular, heptica y muerte.