TRAUMA DE TORAX

Vanessa Gamarra Nicoliche.

Andrea Gonzlez Coba

DEFINICION
Fuerza externa, estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano.

Generalmente est implicada una exposicin brusca a una fuente de energa cuyo margen de tolerancia es superado.
GUIAS DE TRAUMA DE TORAX. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORACICA

EPIDEMIOLOGIA COLOMBIA
Heridas por arma de fuego Heridas por arma cortopunzante Trauma Cerrado Mortalidad del 1420% Mortalidad del 3-10% Mortalidad del 4%

PICOS DE MORTALIDAD

Inicial. Primeros minutos M:50%

Segundo pico. Las 3 primeras horas M:30%

Mortalidad tardia M: 20%

Mecanismos de trauma

Segn mecanismos de produccion.

Segn compromiso de otros sectores

Segn grado de penetracion

Segn compromiso hemodinamico.

Abierto

Cerrado

Toracicos puros, cervicotoracicos toracoabdom.

Grado 1: No penetran

Compensados o descompensados.

Por arma cortopunzante

Accion directa

Grado 2: Pnetran pleura y parenquima.

PS, FC y diuresis.

Por arma de fuego

Accion indirecta

Perforantes

FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia: Hipovolemia y alteracion V/Q

Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.

Acidosis.: Mala perfusion tisular

MANEJO INICIAL ATLS

Revision primaria Resucitacion

ABCDE

Lesiones rapidamente letales.

Trasferencia, pruebas complementarias

Lesiones potencialmente letales.

Manejo definitivo

Revision secundaria.

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Control de la via aerea

Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA. Control temporal o permanente.

INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA DEFINITVA

Apnea.

Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.

Torax inestable. TCE con Glasgow < 8. Trauma por inhalacion.

Hipoxemia o hipercapnia severa.

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Normalizacion de funcion circulatoria

Reposicion hidroelectrolitica. Identificacion de lugares con hemorragia.

Toracotomia por trauma

Resucitativa

No resucitativa

Paro cardiaco traumatico

Urgentes

Tardias.

Hemotorax masivo

Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil migratorio, lesiones cardiacas penetrantes

Hemotorax retenido, quilotorax, empiema.

Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES PARA TORACOTOMIA. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA PAG 257-262

AYUDAS DIAGNOSTICAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Metodo sencillo y de gran utilidad. Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado. Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.

Proyeccion AP en posicion supina.

QU ENCONTRAMOS?
Fracturas Ensanchamiento mediastinal Neumotorax Hemotorax. Cambios en el parenquima pulmonar.

Aumento de la silueta cardiaca. Presencia de cuerpos extraos.

Seguimiento de procedimientos.

TAC INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.

Fracturas costales y del esternon.
Luxaciones esternoclaviculares. Estado de las vertebras. Pequeas colecciones.

Neumotorax pequeos.
Contusion pulmonar. Medio de contraste: estructuras vasculares.

ELECTROCARDIOGRAMA

Contusion miocardica. Demuestra patologias previas

ECOCARDIOGRAMA

Evaluacion de lesiones aorticas.

Lesiones del corazon penetrantes o contusas.

Lesion penetrante en zona precordial.

VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA

Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio. Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de falsos positivos y negativos.

BRONCOSCOPIA

Lesion de la via aerea. Hemoptisis.

Trauma por inhalacion. Escapes aereos.

PRINCIPALES LESIONES TORACICAS DOCENA MORTAL.

LESIONES RAPIDAMENTE LETALES

Obstruccion de la via aerea. Neumotorax hipertensivo. Hemotorax masivo. Taponamiento cardiaco. Torax inestable.

Neumotorax abierto.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS

Lesiones traqueobronquiales. Ruptura diafragmatica. Lesion esofagica. Contusion pulmonar.

Ruptura aortica.
Contusion miocardica.

NEUMOTORAX A TENSION
Mecanismo valvular de una sola via.

Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.

Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.

Disminucion del retorno venoso.

Inestabilidad hemodinamica.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Inestabilidad hemodinamica. Ausencia de ruidos respiratorios. Timpanismo en hemitorax afectado.

Distension de las venas del cuello.

Desplazamiento de la traquea

DESCOMPRESION TORACICA.

NOMOGRAMA DE HARVEY.

NEUMOTORAX ABIERTO

Lesion aspirante.

Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.

Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.

Ventilacion no efectiva.

Colapsp del pulmon.

Hipoxemia y shock.

HEMOTORAX MASIVO

Acumulacion de sangre en el espacio pleural. Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.

Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.

Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.

TUBO DE TORAX

>1000 cc

<1000 cc pero

Hemotorax retenido

Inestable

Estable

400 ccX2h 200 cc X 4h 100 cc X 9h

Toracotomia

Toracotomia

Transfusion y LEV

Toracotomia

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES DE TORACOTOMIA. MANEJO DEL HEMOTORAX PAG 258 SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

Inestable Toracotomia

Estable Observacion

TAPONAMIENTO CARDIACO
Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulacin de sangre en el saco pericrdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardiaco y del volumen de eyeccin.

Triada de beck: Ruidos cardiacos velados, Ingurgitacion yugular, Hipotesion.

tringulo de la muerte, va desde las clavculas, bajando por las lneas medioclaviculares hasta el epigastrio.

signo de Kussmaul, aumento de la presion venosa central durante la inspiracion.

TRATAMIENTO

Puncin pericrdica con expansin controlada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo cuando es positiva).

Ventana pericrdica subxifoidea para los pacientes inestables.

Toracotoma anterolateral izquierda cuando el paciente esta en estado agnico.

TORAX INESTABLE
incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccion de movimiento paradjico del segmento afectado durante la inspiracin.

Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios;

TRATAMIENTO

Manejo con oxigeno terapia y control del dolor.

Solo se necesita ventilacin mecnica cuando Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de la secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio.

ciruga se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torcica.

CONTUSION PULMONAR
Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hiptesis:

Aumento brusco de la presin intra-alveolar causado por una sobreexpansi intrapulmonar que produce ruptura de los alvolos.

Continuacin de la onda de contusin por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvolos

Lesin de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en reas adyacentes, aumento de la produccin de moco, disminucin en la produccin de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.

 El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen fsico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios. En la radiografa se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana. El mejor mtodo para la evaluacin de la contusin pulmonar es la tomografa axial computadorizada (TAC).

TRATAMIENTO
Hospitalizacin para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay afectacin en mas del 30% se maneja en UCI.

Cuando la respiracin del paciente no es adecuada, se procede con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.

Se inicia suplemento de oxgeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa.

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la trquea cerca de la Carina. A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es intratorcica, se aade neumotrax, enfisema mediastinal. Mtodo diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a ciruga de urgencia

TRAUMA CARDIACO CERRADO

El mas frecuente es la contusin del miocardio. Se da bsicamente por la transmisin de la presin causada por un trauma.

En el trauma cerrado, puede producirse tambin:

la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular.

La ruptura de una cmara cardiaca produce un cuadro tpico de taponamiento y muerte.

En algunos casos en que se rompe la aurcula.

Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternn. Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y alteraciones del segmento ST o de la onda T. Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

Se produce por un mecanismo de aceleracin y desaceleracin conduciendo a la ruptura de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso). Causa muerte subita.

En la radiografa de trax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta:

Ensanchamiento mediastinal. Anormalidad del contorno artico. Opacificacin de la ventana aortopulmonar. Desviacin de la trquea. Desviacin de la sonda nasogstrica.

Depresin o verticalizacin del bronquio fuente izquierdo.

Engrosamiento paratraqueal. Aparicin de un casquete apical.

Otro mtodo diagnostico es el TAC y la arteriografa.

Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.

FRACTURA DE CLAVICULA Y ESCAPULA

Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavcula y se observa con facilidad en la radiografa del trax. El manejo es sencillo, con inmovilizacin y control del dolor. Se debe descartar lesin de los vasos subclavios. Las fracturas escapulares son muy raras y estn asociadas con trauma de alta cintica. Su manejo es similar al de la fractura de la clavcula.

FRACTURAS ESTERNALES
Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timn del automvil. Se debe descartar contusin del miocardio. La mayora se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpacin. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternn o gammagrafa sea. Se deben llevar a ciruga tempranamente para fijacin con alambres.

QUILOTORAX
Se produce por lesin del conducto torcico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2 y el 10 das luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostoma; se confirma el diagnstico con la medicin de triglicridos, cuya concentracin aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresin de la va oral e instalacin de nutricin parenteral total. Con esta medida se consigue disminucin progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje contina en niveles altos, el paciente debe ser llevado a ciruga para ligadura del conducto torcico.

FRACTURAS COSTALES

Son el tipo de lesin mas frecuente en un accidente automovilstico. El diagnostico se hace por la clnica al hacer palpacin y compresin costal. El tratamiento son analgsicos no depresores del centro respiratorio, bloqueo nervioso con lidocana al 11% y inmovilizacin.