T RASTORNOS DE LA PUBERTAD

T RASTORNOS DE LA P UBERTAD

Pubertad Precoz

Pubertad Retrasada

P RECOCIDAD S EXUAL

P RECOCIDAD S EXUAL

P RECOCIDAD
1) 2) 3)

SEXUAL

Pubertad Precoz Pseudopubertad precoz Variantes incompletas:

a) b)

Telarquia prematura Pubarquia (adrenarquia) prematura

c)
d)

Menarquia prematura
Ginecomastia puberal

P UBERTAD P RECOZ =

Pubertad precoz central Pubertad precoz verdadera Precocidad sexual dependiente de GnRH Pubertad precoz completa

P UBERTAD P RECOZ

Desarrollo prematuro antes de los 8 aos de las caracteristicas sexuales secundarias acordes con el sexo gentico

Activacin prematura de:

Eje hipotlamo hipfisis - gnadas

Nias: Idioptica

85-95%

Nios: Causa identificable

50%

C AUSAS
I. II.
a)
i. ii. iii.

Idioptica Orgnica y secundaria

Neurognica
Tumores de SNC Quistes aracnoideos Hidrocefalia

iv.
v. vi.

Procesos inflamatorios e infecciosos

Postraumtico Edema Cerebral

b)

Complicacin del tratamiento tardo o incompleto de la pseudopubertad precoz

C AUSAS

Idioptica: Desconocida Aumento de PIC

Bloquean mecanismos inhibitorios

Hamartomas hipotalamicos

Tejido nervioso ectopico con neuronas productoras de GnRH Genera pulsos de GnRH accesorios

Taumatismo craneoencefalico
Meningoencefalitis Astrocitomas Secundaria a hipotiroidismo (presente en 50% de nios con PP)

H USPED

10 a 20 veces mas frecuente en el sexo femenino Puede presentarse en cualquier edad Casos mas severos en ambos sexos:

2 y 4 aos

E TAPA C LNICA

Cambios puberales ocurren con la misma secuencia que en la pubertad normal

E TAPA C LNICA
Crecimiento mamario
Ciclos Anovulatorios Sangrado cclico regular

Vello pbico

STV irregular

Ovulacin

Maduracin vulvar

Acmulo de grasa

Fertilidad potencial

E TAPA C LNICA
Crecimiento testicular bilateral

Aumento de volumen de masa muscular

Vello corporal y facial

Pigmentacin de escroto

Aumento de volumen y longitud de pene

Erecciones frecuentes

Vello pbico

Testculo 10 12 mL

espermatozoides

E TAPA C LNICA

Incremento anormal en la velocidad de crecimiento

Talla alta inicial

Talla baja final (menor al percentil 5)

E TAPA C LNICA

Problemas emocionales y de conducta leves Vergenza e inseguridad

Talla alta

Crecimiento mamario

Retraimiento social

Ansiedad y depresin No exhiben incremento de sexualidad Sujetos de abuso sexual Funcin sexual y reproductiva adulta no se alteran

D IAGNSTICO

Interrogatorio completo
Exploracin fsica Maduracin sexual

Datos perinatales Edad de inicio de pubertad en la familia Tx con hormonas o anablicos esteroides

Talla y peso Clculo de la velocidad de crecimiento

Estadios de Tanner Hipotiroidismo poco severo o de larga duracin Tumoraciones abdominales o plvicas

D IAGNSTICO
Iniciar tratamiento Valorar resultados de tratamiento Rx simple de codo AP Mueca y mano PA Seguimiento cada 6 meses Rx simple de crneo AP y Lat Anormalidades de silla turca HT intracraneal, calcificaciones TAC y RM

Edad sea

Ultrasonografa plvica

Ovarios > 1.5 cm Quistes o Tumoraciones tero > 36 mm

D IAGNSTICO
Informacin diagnstica de mucha utilidad
Valores prepuberales normales

Testosterona <20ng/dL Estradiol < 8.0pg/mL

D IAGNSTICO
<2 aos : estmulo de 50 mg/m2 de superficie corporal en bolo I.V agudo >2 aos: bolo nico de 50 mg I.V Determinaciones basales de LH y FSH Muestras a los 20, 40, 60 y 90 minutos

Nios sin PP: Elevacin de LH y FSH mnima Predominio de FSH Nios con PP: Ambas gonadotropinas se elevan Preedominio de LH

D IAGNSTICO
Respuesta LH nios: >5-10 UI/L Predomina LH sobre FSH Primera fase de PP Respuesta LH e nias: escasa <5UI/L Relacin LH:FSH baja hasta la fase media de la pubertad. Prueba de 20-24hrs de estimulacin con leuprolide Niveles de estradiol >50pg/ml

T RATAMIENTO
Detener y/o regresar los sntomas incluyendo los sangrados menstruales Obtener talla final lo mas cercano a la expectativa gentica

Objetivos

Desarrollos psiconeurolgico y social normales

T RATAMIENTO

Tumores de SNC
Reseccin

Hidrocefalia
Procedimientos de derivacin

Harmatomas
Abordaje quirrgico

T RATAMIENTO

Anlogos de GnRH (aGnRH)

Mas potentes
Tx de eleccin Accin mas prolongada Desensibilizan a los gonadotropocitos Dejan de producir LH y FSH

T RATAMIENTO

T RATAMIENTO

Acetato de 0.25-0.3mg/kg IM cada 4 semanas Lueprolide 60g/kg/24hrs (Lucrin Depot) subcutaneo Acetato de triptorelina (Pamorelin)
3.75 mg aplicacin mensual 11.75 mg aplicacin trimestral

T RATAMIENTO

Acetato de 3.75mg mensual Lueprolide 11.25mg trimestral (Lucrin Depot) Acetato de triptorelina (Pamorelin)
3.75 mg aplicacin mensual 11.75 mg aplicacin trimestral

Gonadotropinas

Hormonas Sexuales

T RATAMIENTO

Disminuyen

Talla Final: diferencia entre 8 y 14 cm a favor 90% de nios y nias tratados alcanza talla final de acuerdo a la talla gentica Regresin de crecimiento mamario II-III Tanner Desaparicin de menstruacin Disminucin de tamao testicular, ovrico y uterino

T RATAMIENTO

Al suspender el tratamiento:

Menarquia o reiniciacin de sangrados

8 18 meses

Testosterona regresa a niveles normales

11 meses

Volumen ovrico en PP es mayor

Vigilar la aparicin de SOP

Apoyo Psicolgico o psiquitrico

S NDROME DE MCCUNE
ALBRIGHT

Disfuncin endocrina asociada a pigmentacin cutnea y a displasia fibrosa del esqueleto Se caracteriza por una hiperfuncin autnoma de muchas glndulas Causada por la mutacin de sentido errneo del gen que codifica para la subunidad de G5

La protena G estimula la formacin de AMPC

E TAPA C LNICA
Mutacin de sentido errneo del gen que codifica para la subunidad de G5 MECANISMO DEPENDIENTE DE AMPc

La protena G estimula la formacin de AMPC

ACTIVACION DE RECEPTORES TSH,FH, LH

Evoluciona a una pubertad precoz verdadera

PUBERTAD PRECOZ INDEPENDIENTE DE GONADOTROPINAS (PSEUDOPUBERTAD PRECOZ)

P SEUDOPUBERTAD

PRECOZ

Infrecuente Autosmica dominante Transmitidos a descendencia masculina Los signos de pubertad aparecen a los 2-3 aos de edad

C AUSAS
Anomalas isosexuales Sx. De McCune-Albright Quistes ovricos autnomos

EN MUJERES

Anomalas heterosexuales (masculinizantes) Hiperplasia suprarrenal congnita Tumor de clulas suprarrenales

Tumores ovricos
Tumor corticosuprarrenal feminizante Estrgenos exgenos

Tumores ovricos
Defecto en receptores de glucocorticoides Andrgenos exgenos

C AUSAS
Anomalas isosexuales Hiperplasia suprarrenal congnita Tumor corticosuprarrenal Tumor de clulas de leydig Pubertad precoz masculina familiar Tumores secretores de hCG Teraromas Andrgenos exgenos

EN HOMBRES

Anomalas heterosexuales Tumor corticosuprarrenal feminizante Estrgenos exgenos

E TAPA C LNICA
Crecimiento testicular bilateral

Aumento de volumen de masa muscular

Vello corporal y facial

Pigmentacin de escroto

Aumento de volumen y longitud de pene

Erecciones frecuentes

Vello pbico

Testculo 10 12 mL

espermatozoides

Niveles basales de LH son prepuberales No existe secrecin pulstil de LH La LH no responde a estimulacin con GnRH La maduracin hipotalmica cambia el mecanismo de desarrollo puberal hacia uno dependiente de gonadotropinas

TRATAMIENTO

Ketoconazol 600mg/24hrs

Inhibe la C-17,20 liasa y la sntesis de testosterona

Espironolactona

Bloquea sntesis de andrgenos

Agonistas GnRH

P UBERTAD R ETRASADA

P UBERTAD R ETRASADA

13 aos 14 aos Transcurrido >5 aos Entre telarquia y menarca Inicio

de crecimiento testicular y fase final del desarrollo sexual

P UBERTAD R ETRASADA

Primera caracterstica de un problema de insuficiencia testicular u ovrica

Hipogonadismo hipergonadotrpico

Problema a nivel hipotalmico o hipofisiario

Hipogonadismo hipogonadotrpico

I. II. III. a) b)

Retardo constitucional del crecimiento y desarrollo Nutricional o por enfermedades crnicas sistmicas Hipogonadismo hipergonadotrpico Sx de Turner Disgenesia gonadal

E TIOLOGA

c)
d) e) f) IV. a) b)

Sx de Klinefelter
Sx de Noonan Sx de regresin testicular Insensibilidad andrognica Hipogonadismo hipogonadotrpico Sx de Kallmann Sx de Prader-Willi

c)
d) e) f)

Sx de Laurence-Moon-Bield-Bardet
Hipoplasia hipofisiaria o hipotalmica Lesiones destructivas de SNC Lesiones infiltrativas de SNC

F ISIOPATOGENIA
o

Cada una de las condiciones que determinan PR puede tener fisiopatogenia peculiar y al mismo tiempo manifestaciones clnicas secundarias diferentes

R ETARDO

C ONSTITUCIONAL
Y

DEL C RECIMIENTO D ESARROLLO

Variante normal del crecimiento No se retrasa mas de

16 aos 18 aos

Deficiencia parcial transitoria de GH

Se normaliza a 2-3 aos de edad Generando entrada a la adolescencia en etapa tarda

R ETARDO

C ONSTITUCIONAL
Y

DEL C RECIMIENTO D ESARROLLO

Retraso de la maduracin esqueltica Edad sea disminuida

Punto clave en el Dx

Pubertad se iniciar de manera normal cuando la EO:

11.5-12.5 aos 13-14 aos

R ETARDO

C ONSTITUCIONAL
Y

DEL C RECIMIENTO D ESARROLLO

Hiptesis de que el hipotlamo tiene una sensibilidad mayor a la retroalimentacin negativa de las hormonas sexuales de las gnadas y de una duracin prolongada

N UTRICIONAL O POR
ENFERMEDADES SISTMICAS CRNICAS

Anemia Cardiopata Asma Uso de corticoesteroides prolongados Mala absorcin intestinal

Insuficiencia Renal Crnica

H IPOGONADISMO H IPERGONADOTRFICO (H-H IPERG )

a)

b)

SX

DE

T URNER

45 X Baja estatura Ptosis Baja implantacin del cabello y de las orejas

Trax plano, amplio

SX

DE

T URNER

Desarrollo retrasado o incompleto de la pubertad,

Mamas pequeas Vello pbico disperso

Infertilidad Amenorrea:

Primaria

Secundaria ( se produce un fallo ovrico prematuro, tras un periodo con menstruaciones normales

D ISGENESIA GONADAL PURA

Fenotipo femenino normal Habitus eunocoide

Predominio de segmento inferior y de la brazada

Ovarios disgenticos y afuncionales

Secrecin hormonal estrognica nula Aumento de LH y FSH

Transmisin autosmica recesiva

Teraputica con estrgenos

D ISGENESIA GONADAL MIXTA

Heterognea en su presentacin clnica Talla baja Falta de maduracin sexual Testculo intraabdominal Trompas de Falopio y tero

Cariotipo es 45X/46XY
Remocin de gnadas para evitar malignizacin

SX

DE

K LINEFELTER

47 XXY Talla elevada Mayor acumulacin de grasa subcutnea Criptorquidia Micropene Escroto hipoplsico Azoospermia Ginecomastia uni o bilateral

Vello pubiano disminuido

Gonadotrofinas elevadas en la pubertad

SX

DE

N OONAN

Defectos en cuatro genes

KRAS PTPN11 RAF1 SOS1

Ojos de base amplia o inclinados hacia abajo Hipoacusia

SX

DE

N OONAN

Orejas de implantacin baja Retardo mental leve Ptosis Estatura baja Micropene Criptorquidia Torx excavatum

S X DE REGRESIN
TESTICULAR O ANORQUIA CONGNITA

Fenotipo masculino Ausencia de testculos Pubertad no progresiva

Produccin de andrgenos normal hasta las semana 13

La causa de la Regresin testicular Compromiso vascular?

I NSENSIBILIDAD O
RESISTENCIA ANDROGNICA

Rasgos fenotpicos variables Origen radica a nivel molecular Traduce deficiencia en la accin intracelular de los andrognos Clasificacion deacuerdo al sitio de defecto molecular

Prerreceptor Receptor Posreceptor

Recesivo ligado a X

I NSENSIBILIDAD O
RESISTENCIA ANDROGNICA

Ausencia total de receptores

Cuadro clnico mas acentuado Sx de feminizacin testicular

Fenotipo femenino

Genitales externos femeninos Talla normal Testculos en labios mayores No hay vello pbico ni axilar Amenorrea Cariotipo XY

Tx

Orquiectoma Potencial malignizacin

H IPOGONADISMO

H IPOGONADOTRPICO

SX
Predominio en varones Autosmica recesiva y dominante Talla desacelera al llegar a la adolescencia Hiposmia Ginecomastia Criptorquidia Trastorno
Hipotlamo Deficiencia de GnRH

DE

K ALLMANN

Estimulo con agonistas de GnRH respuesta reducida de LH y FSH T y E2 bajos

SX

DE

K ALLMANN

En pacientes ya diagnosticados se inicia a los 1314 aos:

Feminizacin
Masculinizacin

SX
Delecin del Cromosoma 15

DE

P RADER - W ILLI
Hipotonia

Obesidad extrema despus de 2-3 ao

Acromicria
DM tipo 2 Infantilismo Genital

S X DE L AURENCE -M OON B IELD -B ARDET

AR Retraso mental Retinitis pigmentosa

Sx de LaurenceMoon
Sx de BardetBield

AR Polidactilia Hipoplasia genital Retinitis Pigmentosa Obesidad Retraso mental

H IPOPLASIA HIPOFISIARIA
HIPOTLAMICA
Deficiencia hormonal mltiple o selectiva

Defectos Congnitos

Vascular

Lesiones destructivas e inflitrativas

Ciruga

Radiacin

L ESIONES DESTRUCTIVAS DEL SNC

Deficiencia hormonal mltiple o selectiva

TCE Anoxia Infarto

Hemorragia

L ESIONES INFILTRATIVAS DEL SNC

Histiocitosis

Crneo Hipertensivo
Deficiencias de gonadotropinas
Tumores

B IBLIOGRAFA

Salud y Enfermedad del Nio y del Adolescente Pediatra, Martnez, 6 edicin, Manual Moderno Nelson Tratado de Pediatra Vol 2 16 edicin

http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfer medades/EnfermedadesDiscapacitantes/S/Sindr ome%20de%20Turner/Paginas/Sindrome_Turner. aspx

G RACIAS !