LAS TRECE REGLAS

PARA LAS NOTAS DE ENFERMERA

ENFERMERA
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ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE

Comunicacin.
Una caligrafa ilegible confunde. El paciente es afectado.

REGLA 1

Constituye la base de una demanda judicial.

REGLA 1
cmo puede afectarle una caligrafa descuidada?
El abogado del demandante ampliaria sus notas y mostraria al tribunal y diria como sabemos lo que hay escrito aqui?: La enfermera no se tomo el tiempo de redactarlo claramente, es evidente que mi cliente no recibio los cuidados necesarios. le pida que lea sus notas
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REGLA 2
REDACTE SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA.
Crea la misma impresin que la caligrafia ilegible. Un abogado la utilizaria para dar a entender que usted carece de la formacin necesaria.

REGLA 2
RECOMENDACIONES
Tener un diccionario en la unidad de enfermera. Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se escriben incorrectamente. Redacte frases claras y concisas. Identifique claramente el sujeto de la frase.

REGLA 3
ESCRIBA CON TINTA NEGRA O AZUL, Y USE EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL
La utilizacin nica de tinta azul o negra es una tendencia normal. El horario establecido suele basarse en un reloj de 24 hrs.

Espeficicar si algo ha sucedido por la maana o por la tarde.

Evita confusiones
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REGLA 4
USE ABREVIATURAS AUTORIZADAS

Los hosp. Deben tener un listado de abrev. Aceptadas. Utilizara todo personal que escriban en la historia clinica.

Revisin periodicamente para mantenerlo actualizado.

Ejem. AVC: accidente vascular cerebral angulo vertebral costal.
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REGLA 5
TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES
Sern rebisadas por una segunda persona la cual deber comprobar su exactitud.

Contar con un mtodo para comprobar errores de transcripcin una vez cada 24 hrs.
A quien le corresponde: enfras. Del turno nocturno lo hacen trazando una linea horizontal en la hoja de enfra. para indicar que todas las ordenes que quedan por encima de la linea ya han sido comprobadas.
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REGLA 5
TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES
Firman y escriben la fecha en la hoja para verificar que han efectuado la revisin de la hoja de registro de medicacin cada 24 hrs. Cuando una orden no sea clara, pida al mdico que la escribio que la aclare.
Si a un mdico se le conoce por su mala caligrafia, pidaleque le lea la prescripcin antes de dejar la unidad. Evite tomar ordenes telefonicas o verbales. En caso de tomarlas repita la orden e incluya el nombre del paciente.
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REGLA 5
TRANSCRIBA DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES
Anotar cualquier medicamento. orden de interrupcin de l

La administracin adicional de dosis no autorizadas podra agravar su responsabilidad en caso de que el frmaco cause reacciones adversas.

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REGLA 6
ANOTE TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
Cada medicamento que administre, anote la fecha, hora y sus iniciales. Anote las zonas parenterales. de todas las inyecciones

Si un paciente resulta lesionado por una inyeccin. El abogado investigara en los registros; que enfra. Utilizo esa zona.
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REGLA 6
ANOTE TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
Cuando se omite un medicamento:

No olvide anotar por que.

( significa redactar los juicios de enfermera que usted hizo al decidir no administrar un medicamento.

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REGLA 6
ANOTE TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
Si un medico prescribe un medicamento o una dosis que usted considera inapropiados:
Contacte con el mdico y comente la razn por la que

usted cuestiona la medicacin o la dosis.

En los registro, anote cundo lo notifico al mdico, lo

que le dijo, y que le respondi l.

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REGLA 6
ANOTE TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS
Si decide interumpir un medicamento y no logra

localizar al mdico, anote los intentos que hizo para hablar con l y la razn que tuvo para interrumpir el medicamento.
Si otra persona administra el medicamento, anotar el

nombre y la hora en que lo hizo.

Anote

su evaluacin antes y administracin del medicamento.

despues

de

la

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REGLA 6
ANOTE TODA INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS

Cuando es preciso, realizar un informe de

incidente; debera anotar claramente la informacin objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa.

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REGLA 7
HAGA PRONTO LOS REGISTROS Redactar las notas, despues de hacer una observacin o proporcionar unos cuidados. Si deja los registros para el final del turno puede olvidar los detalles importantes.

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REGLA 7
HAGA PRONTO LOS REGISTROS
Las notas escritas en la cabecera de la cama facilitan las anotaciones a lo largo del turno.

Redactar notas en un cuaderno que pueda guardar en el bolsillo.apunte frases clave, hora y transcribir posteriormente.

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REGLA 8
NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERA O LAS OBSERV. ANTES DE TIEMPO
Notas inexactas.

Reflejan la respuesta del paciente a sus actividades.

Las anotaciones anticipadas credibilidad de todos los registros comprometen la

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REGLA 9
IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD
La informacin que redacte deb estar basada en los conocimientos mas recientes sobre los cuidados. Si no es asi usted tiene que decirlo. En algunos hospitales las auxiliares no se les permite que hagan anotaciones, pero si pueden escribir las graficas para anotar las tareas realizadas. El resto lo anotara la enfermera.

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REGLA 9
IDENTIFIQUE CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD
Si es el caso de su hospital, incluya en los registros el nombre de la auxiliar.

Ejem. 6:30 h. Cuidados matutinos administrados por L. Huerta, Enf.

Si otra enfra. Compartiera con usted la informacin relativa a uno de sus ptes. Ejem. 10:30 h: el paciente dijo que el dolor la habia desaparecido despus de la inyeccin de dipirona que le administro C. Sanchez, a las 9:45 h. A. Solis, Enf.
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REGLA 10
NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO EN LAS HOJAS DE REGISTRO
Redacte las notas en los espacios adecuados. Un espacio en blanco implica que usted no pudo administrar todos los cuidados o valorar por completo al paciente. En caso de que la informacin requerida en un registro no corresponda a un paciente, dibuje una linea en el espacio o escriba << N/A >> para << no aplicable >>.
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REGLA 11
IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS LTIMAS ANOTACIONES
Las anotaciones de ltima hora son apropiadas en las siguientes circunstancias:
Si no disponia de la historia o de los registros cuando

usted la necesitaba.
Si necesita agregar informacin importante despus de

haber completado sus notas.

Si se olvida de redactar las notas en una determinda hoja

de registro.
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REGLA 11
IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS LTIMAS ANOTACIONES
La mayoria de los hosp. Cuenta con un proced. agregar ltimas anotaciones: Agrege la nota en la primera lnea disponible. para

Escriba en la notas << nota de ltima hora >>, para indicar

que est fuera de secuencia.

Registre la hora y fecha de la nota. En el contenido de la nota, anote la hora y fecha en que

debera haberse escrito.

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REGLA 11
IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS LTIMAS ANOTACIONES
Ejem.: Nota de ltima hora 22/09/03 14 h. ( historia no disponible el 21/09 ) el 21/09, alas 10 h. La paciente dijo que sentia que se desmayaba al salir de la cama el da 21/09 a las 8 h. Y que se cay al suelo. Dijo que no se hizo dao y que penso que no tenia que decirselo a nadie hasta que su marido le anim a hacerlo. No presentaba hematomas ni laceraciones. No tenia dolor. El Dr. Juarz examin a la paciente a las 10:20 h., A. Perez, Enf.
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REGLA 11
IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS LTIMAS ANOTACIONES
Si usted preve que tendr que hacer una anotacin de ltima hora, no pida a otras enfermeras que dejen algunas lineas en blanco para usted.

No redacte una nota de ultima hora muy cerca de otra ya existente, ni tampoco en margenes.

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REGLA 11
IDENTIFIQUE CORRECTAMENTE LAS LTIMAS ANOTACIONES
El abogado del demandante examinar todas las anotaciones de ltima hora, buscando pruebas de que usted alter los registros para encubrir un error. Si piensa que se pueda presentar una demanda por un determinado incidente, consulte con su director o jefe de enfermera y con el abogado del hospital antes de agregar anotaciones de ltima hora.

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REGLA 12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
El abogado del demandante buscar cualquier cosa que pueda poner en duda la exactitud de los registros. Ejem. Hay enfras. Que borran errores o los eliminan con correctores o rayas negras. Estas prcticas constituyen seales de alarma para el abogado.
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REGLA 12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
Nunca intente incubrir un error.

Puede evitar la tentacin retirando el corrector de cualquier rea donde usted trabaje con los registros.

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REGLA 12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
Procedimiento equivocadas: para corregir las anotaciones

Trace una nica lnea sobre la anotacin de modo que

siga siendo legible.

Escriba las palabras << anotacin incorrecta >> encima o

al lado de las palabras originales.

No utilice el termino << error >>: el tribunal lo

asocia

con un error clnico que afecto al paciente.

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REGLA 12
CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS
Coloque la fecha y sus iniciales cerca de las palabras

<< anotacin incorrecta >>

Perfeccionar este proceso aadiendo << AI >> para

<< anotacin incorrecta >> en la lista de abrev. Aprobadas de su hospital.

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REGLA 13
NO PAREZCA VACILANTE: EXPRESE LO QUE QUIERE DECIR
No utilizar frases: << parece >> y

<<

aparentemente>> al describir una sintomatologia << parece que fluye un liquido de color rojo vivo de la incisin del paciente>> << aparentemente el paciente ha dejado de respirar>>
Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la

enfermera no sabia lo que estaba haciendo.

En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo

que usted vio e hizo

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GRACIAS

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