ANGINA ESTABLE

Mirna Lilian Jazime Correa Residente de medicina Interna II Universidad de Cartagena

DEFINICIN

Sindrome clnico caracterizado por dolor molestia torxica que se presenta con el ejercicio o stress y mejora con el reposo y nitroglicerina

ETIOLOGIA

Enfermedad coronaria Enfermedad valvular Cardiomiopata hipertrfica Hipertensin arterial no controlada Causas gastrointestinales, pared torcica o pulmonares

ETIOLOGIA Enfermedad coronaria

Estenosis mayor o igual al 70% de segmento de arteria mayor Estenosis mayor o igual al 50% del tronco de la Coronaria Izquierda

Enfermedad Coronaria A pesar de los avances, sigue siendo la primera causa

Muertes por enfermedad cardiovascular 8%)

17% ACV
48% Enfermedad coronaria 5% HTA 5% ICC 2% Aterosclerosis 0,5% Enfermedad Reumtica 0,5% Cardiopatas Congnitas 23% Otras Causas

American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

Sobrevida despus del diagnstico

CLINICA

Dolor o molestia torcica subesternal irradiada a cuello, mandbula, epigastrio o brazo de minutos ( 5 a 10 ) de duracin Precipitada por ejercicio o estrs Se alivia con reposos y nitratos

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo Hiperlipidemia Diabetes Hipertensin Historia familiar Historia de ACV o enfermedad vascular perifrica

EXAMEN FSICO

Con frecuencia normal Tercer o cuarto ruidos Soplo de insuficiencia mitral, crpitos pulmonares Soplo carotdeo, disminucin pulsos pedios, aneurisma artico Hipertensin, xantomas, exudado retiniano

FORMAS DE PRESENTACIN De Angina Inestable

Angina al reposo : Prolongada (> 20 min) que ocurre dentro de una semana Angina de reciente comienzo: De severidad III y presentacin dentro de los 2 meses desde el inicio Angina en aumento: angina previa que aumenta en duracin, frecuencia e intensidad

Grados de Angina segn la CCSC

CLASE I Ejercicio extenuante, rpido o prolongado

CLASE II Ligera limitacin de la actividad.

CLASE III Marcada limitacin a la actividad fsica ordinaria

CLASE IV Inhabilidad para la actividad fsica sin molestia, puede haber sntomas al reposo

Del Dolor de angina pectoris.

Diagnstico Diferencial

Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial

PARACLNICOS

Hemoglobina Glicemia en ayunas Perfil lipdico (I C) EKG en ausencia de causa extracardiaca evidente y en pacientes con dolor (I B) Rx de trax en signos de falla, enfermedad valvular, enfermedad pericrdica, diseccin artica (I B)

PARACLNICOS

Rx de trax en pacientes con signos y sntomas de enfermedad pulmonar (IIa B) Tomografia electro-beam (IIb B)

PRUEBA DE ESFUERZO

Evaluacin clnica inicial ( I B) Pacientes con probabilidad pretest intermedia, incluyendo BCRD o depresin del ST < de 1 mm (I B) Probabilidad pretest alta o baja (II b B) Recibiendo digoxina, HVI con depresin < 1 mm (II b B)

Probabilidad pretest para EC por edad, gnero y sntomas

Edad 30-39 Gnero Hombre Angina tpica Intermedio Angina probable Intermedi o Dolor no anginoso Bajo Asintomtico Muy bajo

mujer
40-49 hombre mujer 50-59 hombre mujer 60-69 hombre

Intermedio
Alto Intermedio Alto Intermedio

Muy bajo
Intermedi o Bajo Intermedi o Intermedi o

Muy bajo
Intermedio Muy bajo Intermedio Bajo

Muy bajo
Bajo Muy bajo Bajo Muy bajo

Alto Intermedi Update for Exercise Testing Bajo ACC/AHA 2002 Guideline Intermedio

Anlisis Bayesiano
100 90

98 85
Resultado (+)

Probabilidad Postest (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0 03 10

80

B 25 15 A
20 30 40 50 60 70 80 90 100

Resultado (-)

Probabilidad Pretest (%)

PRUEBA DE ESFUERZO
Pacientes con EKG de base que muestre:

Sindrome de Wolff-Parkinson-White, Ritmo de marcapaso Depresin del ST > 1 mm BCRI (III B) Pacientes asintomticos con calcificacin coronaria severa en tomografia electro beam (II b C)

Criterios de alto riesgo ergomtrico

Aparicin del dolor anginoso a baja carga (4 METS o 300 Kgm/min)

Induccin precoz de la isquemia (150 kgm/min o menos)

Clase ergomtrica III-IV Severidad de la depresin ST

Sobreelevacin del ST de caracterticas vasoespsticas

Aparicin de arritmias ventriculares graves Comportamiento insuficiente de la tensin arterial sistlica Cronotropismo negativo Doble producto bajo (<17000)

ECOCARDIOGRAFA Indicaciones

Pacientes con soplo sugestivo de estenosis artica o cardiomiopata hipertrfica (I C) Para evaluar severidad y extensin de la isquemia durante primeros 30 min del dolor (I C)

ECO - Pronstico posIAM

Ecocardiograma o angiografa con radionclido

Historia de IAM, ondas Q patolgicas, signos de Falla cardiaca (I B) Soplo de insuficiencia mitral ( I C) Arritmias ventriculares complejas (I B)

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Indicaciones Pacientes con probabilidad intermedia y capaces de ejercicio

Test de perfusin miocrdica o eco-estrs en pacientes con riesgo intermedio En pacientes con sindrome de pre-excitacin mas de 1 mm de depresin del ST Revascularizacin previas
Clase I, evidencia B

Ecoestrs con ejercicio y TlSPECT

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Indicaciones Pacientes con probabilidad intermedia y capaces de ejercicio

Prueba de perfusin con adenosina o dipyridamol en pacientes con probabilidad intermedia

ritmo de marcapaso BCRI

Clase I, niveles C y B

ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Indicaciones Pacientes incapaces de ejercicio

Perfusin con adenosina o dipiridamol o ecocardiograma con dobutamina en probabilidad intermedia Perfusin con adenosina o dipiridamol o ecocardiograma con dobutamina en pacientes con revascularizacin previa

Clase I, Evidencia B

Coronariografa con lesin en la DA

CORONARIOGRAFIA
Establecer el diagnstico en pacientes con sospecha de angina, incluyendo EC conocida con cambios significativos en los sntomas.

Angina de pecho sobrevivientes a muerte sbita ( I B) Diagnstico incierto en pruebas no invasivos ( IIa C) Disabilidad para pruebas no invasivas (IIa C)

CORONARIOGRAFIA

Sospecha de causa no aterosclertica de isquemia miocrdica (IIa C) Probabilidad pre-test alta de enfermedad de tres vasos ( IIa C) Comorbilidad significativa y mucho riesgo (III C) Baja probabilidad y mucho deseo personal (III C)

CORONARIOGRAFIA

Pacientes con angina III IV a pesar del tratamiento mdico adecuado (I B) Pruebas no invasivas de alto riesgo (I B) Pacientes con FE < 45%, angina I II e isquemia demostrable pero menos que el demostrado de alto riesgo en pruebas no invasivas (IIa C)

Probabilidad de alto riego en Pruebas no invasivas (> 30% mort)

Disfuncin severa del VI (FE < 35%) Score de alto riesgo en P. de esfuerzo (< 11) Defecto grande de perfusin inducido por stress Mltiples defectos inducidos por perfusin de tamao moderado

Defecto grande y fijo de perfusin con dilat del VI o recaptacin aumentada pulmonar con Talio Alt. Motilidad por ECO, en bajas dosis de dobuta o a baja FC ECO stress con evidencia de isquemia ext

ANGINA CRNICA
Objetivos del Tratamiento

Prevenir infarto y muerte y eventual incremento de la cantidad de vida

Reducir angina y la presencia de isquemia, con mejora de la calidad de vida

Task Force AHA/ACC 2002

ANGINA CRNICA

Aspirina y antianginosos
Bloqueantes beta y Presin.Arterial

Colesterol y Tabaquismo
Dieta y diabetes Educacin y ejercicio

TRATAMIENTO

Aspirina en ausencia de contraindicacin (I A) B- bloqueadores con o sin infarto previo (I A y B) IECAs en pacientes con Diabetes y/o disfuncin sistlica (I A) Terapia hipolipemiante para LDL < 100 (I A) Nitratos Sublinguales o en Spray (I B)

TRATAMIENTO

Calcio antagonistas o nitratos para aliviar los sntomas cuando B-bloqueadores estn contraindicados ( I B) Calcioantagonistas o nitratos en combinacin con B-bloqueadores cuando TTO inicial con Bbloqueadores falla (I B)

TRATAMIENTO

Clopidogrel cuando ASA contraindicada (IIa B) Ca antagonista no dihidropiridinico como terapia inicial en vez de B-bloqueadores (IIa B) IECAs en enfermedad coronaria (IIa B) Warfarina + ASA ( IIb B)

Tratamiento Mdico vs PCI

REVASCULARIZACIN
Ciruga de puentes coronarios

En enf de coronaria izq significativa (I A) En enfermedad de 3 vasos (I A) En enfermedad de 2 vasos con lesin proximal de coronaria izquierda con FE < 50% o isquemia demostrable (I A) En enfermedad de 1 2 vasos sin enf. Proximal de CI sobrevivientes a muerte sbita TV sostenida (I C)

REVASCULARIZACIN
Intervencin Coronaria Percutnea

PCI en enfermedad de 2 3 vasos, con anatoma susceptible y no diabetes (I B)

REVASCULARIZACIN
Ciruga o PCI

En enfermedad de 1 2 vasos sin enfermedad del tronco con miocardio viable y criterios de alto riesgo en P. no invasivas (I B) En PCI primaria con estenosis recurrente, miocardio viable y alto riesgo en P. no invasivas (I C ) Ciruga o PCI en pacientes sin respuesta al tratamiento mdico (I B)

N Engl J Med 1996 ; 335:275-277

N Engl J M 2001; 334: 1117-1124