MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS PAPEL DE LA CPRE Y CRM PROPUESTA DE ALGORITMO DX-TERAPEUTICO

Unidad de Aparato Digestivo Servicio de Medicina Servicio de Ciruga General HSJ Aljarafe

COLANGIORESONANCIA MAGNTICA - CRM

Tcnica que se introdujo en 1991 Objetivo principal ser alternativa no invasiva a la CPRE en el estudio de la va biliar intra y extraheptica

Durante su evolucin ha habido multitud de estudios que han pretendido comparar ambas tcnicas para establecer tanto las indicaciones de la CRM como el grado de correlacin diagnstica con la CPRE

COLANGIORESONANCIA MAGNTICA - CRM

Altamente segura para el diagnstico de presencia de obstruccin biliar Menos exacta para diferenciar estenosis benignas de malignas Muy precisa para el diagnstico de coledocolitiasis (VPP 91%, VPN 97%) Limitada para clculos pequeos (< 3 mm) en conductos no dilatados (S 64%) Hoy en da, con el desarrollo tecnolgico actual, se considera una tcnica con una rentabilidad diagnstica similar a la CPRE en el estudio de la va biliar

COLANGIORESONANCIA MAGNTICA - CRM

Tanner et al. Eur J Gasenterol Hepatol 2000;12:773-6 Revisin de 1078 CPRE consecutivas Si se hubiera hecho CRM selectivamente se hubiera reducido a un 7% el numero de pacientes que requeriran ambas exploraciones

se podra haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones

Hoy en da hay que entender la CPRE como una tcnica con fines primordialmente teraputicos, debiendo seleccionar cuidadosamente a los pacientes. Se reserva la CPRE con fines Dx a los casos con estudio por CRM incompleto o no posible

RESULTADOS DE PRINCIPALES TCNICAS DIAGNSTICAS

Tcnica
Ecografia CPRE CRM USE CIO Eco-laparoscopia CTHC

Sensibilidad %
71 (20-80) 98 (84-100) 91 (40-100) 95 (75-98) 90 (75-100) 100 >90

Especificidad %
>95 (95-98) 98 (95-100) 97 (90-100) 96 (90-100) 95 (75-100) 98 100

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

Evaluation of Magnetic Colangiography in de Manegment of Bile Duct Stones. Arch Surg 2000;135:148-152

Coledocolitiasis: indicaciones de CPRE y CRM. Cir Esp 2002;71(6):314-8

En ambas publicaciones proponen un algoritmo diagnstico-teraputico basado en el grado de sospecha de coledocolitiasis (por criterios clnicos, Rx y analticos) El primero es un estudio prospectivo comparando hallazgos de CRM en grupos de elevado y moderado riesgo con el patrn oro: CPRE o CIO respectivamente S-100%; E-95.6%; VPP-92.6%; VPN-100% El segundo es una revisin de la literatura

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

GRUPO DE PROBABILIDAD ALTA DE COLEDOCOLITIASIS Obstruccion biliar y/o colangitis aguda Clculos demostrados por imagen en VBE (Eco y/o TAC) Diagnstico clnico de Coledocolitiasis sintomtica: Clico biliar + Colelitiasis con dilatacin de VBE (> 8 mm) + Alteraciones analiticas (2 +): FA > 216 UI/L BT > 1,5 mg/dl GOT > 100 UI/L GPT > 100 UI/L

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

GRUPO DE PROBABILIDAD MEDIA DE COLEDOCOLITIASIS

Pacientes asintomticos, con colecistitis litisica o pancreatitis biliar aguda con: dilatacin de la va biliar y alteraciones analticas en rango menor

Cuadro de coledocolitiasis en resolucin: Clico biliar con rpida mejora, colelitiasis y dilatacin del coldoco y rpida normalizacin analtica

MANEJO DE LAS COLEDOCOLITIASIS

GRUPO DE PROBABILIDAD BAJA DE COLEDOCOLITIASIS

Alteraciones bioqumicas sin dilatacin de la va biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografa

Dilatacin del coldoco sin alteracin bioqumica

COLELITIASIS COMPLICADA (dolor, pancreatitis, colangitis, ictericia...)

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

ALTA

MODERADA

BAJA

CRM SI: - < 60 aos - VB no dilatada o en el limite - Coledocolitiasis < 5 mm - ASA I-II

Coledocolitiasis

No Coledocolitiasis

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CIO + Extraccin transcstica

NO

Anormalidades papilares

CPRE+EE EXITO

Anormalidades papilares

FRACASO

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +/- CIO

2 INTENTO FRACASO
CRM: colangio resonancia magnetica CIO: colangiografia intraoperatoria EE: esfinterotomia endoscopica VB: Va biliar

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS ELEVADA PROBABILIDAD - Obstruccin biliar y/o colangitis aguda - Clculos demostrados por imagen en va biliar extraheptica (Eco y/o TAC) - Diagnstico clnico de Coledocolitiasis sintomtica: Clico biliar + Colelitiasis con dilatacin de VBE (> 8 mm) + Alteraciones analticas (2 +): FA > 216 UI/L BT > 1,5 mg/dl GOT > 100 UI/L GPT > 100 UI/L

MODERADA PROBABILIDAD - Pacientes asintomticos, con colecistitis litisica o pancreatitis biliar aguda con: dilatacin de la va biliar y alteraciones analticas en rango menor
- Cuadro de coledocolitiasis en resolucin: Clico biliar con rpida mejora, colelitiasis y dilatacin del coldoco y rpida normalizacin analtica

BAJA PROBABILIDAD - Alteraciones bioqumicas sin dilatacin de la va biliar ni signos aparentes de coledocolitiasis en ecografa
- Dilatacin del coldoco sin alteracin bioqumica