Priapismo torsin testicular Enfermedad de Fournier

Priapismo
Desde un punto de vista clnico el priapismo se define

como una ereccin prolongada y dolorosa, sin tener relacin con el deseo sexual. Fisiopatolgicamente nos encontramos ante un balance desequilibrado entre el aflujo arterial y el drenaje venoso peneano. El estado de ereccin se limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en la ereccin fisiolgica. Desde la introduccin de las inyecciones intracavernosas de frmacos vasoactivos en la prctica mdica, la incidencia del priapismo ha aumentado enormemente, pasando a ser una entidad de aparicin relativamente frecuente. Se ha descrito en todos los grupos y edades.

priapismo

Priapismo fisiopatologia
Para una respuesta erctil normal debe existir un

equilibrio hemodinmico entre el aporte arterial y el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. La rotura de este equilibrio provoca el priapismo. Bsicamente se han descrito dos mecanismos fisiopatolgicos responsables (Hauri y cols. 1983). Como veremos, cada uno de ellos ofrece un mecanismo etiolgico, un pronstico y un tratamiento diferentes.

Priapismo de alto flujo, pulstil o no isqumico

El mantenimiento de la ereccin no se debe a una

miorrelajacin activa de los cuerpos cavernosos, sino a un flujo arterial aumentado de manera permanente, siendo el drenaje venoso normal, pero insuficiente para provocar la detumescencia. La ausencia de estasis sangunea explica su, en general, buena tolerancia. Suele ser provocado por una fstula arteriocavernosa adquirida yatrognica o accidentalmente asociados a un traumatismo arterial o peneano con laceracin de la arteria cavernosa o una de sus ramas. En este tipo de priapismo las lesiones cavernosas son menos graves y precisan mucho ms tiempo para instaurarse que las de bajo flujo. Por ello la evolucin es favorable para el mantenimiento posterior de la funcin sexual

Priapismo de alto flujo, pulstil o no isqumico

Priapismo de bajo flujo, de estasis o isqumico

Esta forma de priapismo es la ms frecuente y la

que entraa mayor potencial de causar una alteracin permanente en la funcin erctil del pene. En el priapismo venooclusivo hay una obstruccin, parcial o completa, del drenaje de los cuerpos cavernosos. Una vez que stos han llegado a su mxima expansin, la obstruccin impide que se produzca flujo de entrada de sangre arterial y, por tanto, se establece un estado isqumico dentro de los cuerpos cavernosos El priapismo que se inicia por compresin extravascular puede acabar teniendo un componente intravascular debido a la formacin de trombos sanguneos en las vnulas de

Priapismo de bajo flujo, de estasis o isqumico

Etiologa del priapismo

Idioptico

Secundario 1. Alteraciones hematolgicas Anemia de clulas falciformes. Leucemia. Trombocitopenia. Trombocitemia. Otras (mieloma mltiple, talasemia, policitemia, anemia hemoltica congnita no esferoctica) 2. Disfunciones neurolgicas Esclerosis mltiple. Tabes dorsal. Hernia discal. Mielitis transversa. Rotura de aneurisma intracraneal. Traumatismo cerebral o medular. Enfermedades urolgicas (fimosis, coniloma acuminado, uretritis, prostatitis...)

Etiologa del priapismo

3. Medicamentos y drogas Inyeccin intracavernosa de frmacos vasoactivos: papaverina, antagonistas alfa (fenoxibenzamina, fentolamina, nicergolina), PG E1... Psicofrmacos: fenotiacinas, trazodona, clorazepam. Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina. Anticoagulantes. Anestsicos. Miscelnea: labetalol, tolbutamida, andrgenos, HCG, corticoides, al-cohol, marihuana. 4. Causas locales Traumatismos perineales y/o peneanos. Neoplasias. Inflamaciones urogenitales 5. Enfermedades infecciosas Tularemia. Hidrofobia. Parotiditis. Ricketsiosis. 6. Trastornos metablicos Enfermedades de Fabri Amiloidosis. Diabetes tipo I. Alimentacin parenteral (Intralipid al 20%)

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Torsin testicular
La torsin testicular es un proceso que

compromete la circulacin del rgano como consecuencia del arrollamiento del conducto espermtico. Se considera una emergencia quirrgica por el riesgo que representa para la gnada. El resultado de la torsin es una obstruccin aguda del flujo venoso con edema secundario que evoluciona hacia la obstruccin arterial y la necrosis del rgano

Etiologa
Por lo general, la torsin ocurre por la presencia

de un mesenterio testicular muy corto del cordn al testculo y al epidedimo lo que facilita que el testculo se caiga hacia adelante y pueda rotar sobre su eje. Este hecho explica el porqu el testculo pber sea ms propenso a la torsin comparativamente con el pre-pber, ya que con la pubertad aumenta su volumen de 5 a 6 veces.

Diagnostico
El sntoma inicial de presentacin suele ser un

dolor intraescrotal intenso de aparicin brusca, si bien hay casos en los que se presenta con carcter insidioso. El momento de aparicin del dolor puede coincidir con la realizacin de una actividad fsica o durante el sueo. El paciente se despierta con el dolor que puede irradiarse a la regin inguinal y asociarse a nuseas y vmito. La exploracin fsica pone de manifiesto un acortamiento del cordn espermtico, dolor a la palpacin del testculo y epididimo y, posteriormente, tumefaccin testicular con eritema del escroto

Exmenes complementarios
Ante la sospecha de torsin testicular debe

realizarse la exploracin quirrgica inmediata. Actualmente el estetoscopio ultrasnico Doppler es un mtodo muy simple rpido. El testculo se ausculta de modo sistemtico empezando por la parte posterior directamente sobre la arteria testicular. La ausencia de ruidos pulstiles en el testculo doloroso es diagnstico de torsin testicular, aunque pueden presentarse falsos negativos. El examen del testculo sano sirve como control. La ultrasonografa con imgenes de flujo de color es otra prueba no invasiva, disponible para el diagnstico de torsin testicular.

Tratamiento
En caso de torsin testicular, se solicita

interconsulta con el urlogo y se prepara al paciente para ciruga inmediata. En la intervencin quirrgica se deshace la torsin y para colaborar al restablecimiento de la circulacin, es aconsejable realizar irrigaciones de suero fisiolgico tibio. En todo caso, si despus de haber transcurrido un perodo de observacin, el testculo contina isqumico, est indicado la orquiectoma, despus de la cual se realiza la orquipexia del testculo contralateral.

Torsin testicular

Diagnostico diferencial
Las manifestaciones clnicas de la torsin

testicular pueden ser parecidas a otros cuadros caracterizados por la presencia del dolor intrascrotal como epidedemitis aguda, orquitis aguda e hidrocele agudo.

Enfermedad de fournier
Es un desorden poco comn y potencialmente

letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibi apelativos tales como: Gangrena Idioptica, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocccica del Escroto. Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patologa caracterizada por el inicio abrupto de una infeccin necrotizante de los tejidos blandos de la regin genital y perirectal, rpidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta regin y la parte baja de la regin abdominal.

Enfermedad de fournier

Etiologa
Sus focos causales se han descrito clsicamente en tres

grupos, Tractogenitourinario, Regin Anorectal y Piel Genital. En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentacin. En la regin Anorectal los abscesos y la perforacin (Traumtica o Espontnea) responden por el mayor numero de casos. La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiologa polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aerbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran AEROBIOS GRAMNEGATIVOS Escherichia Coli Pseudomonas Aeruginosa Proteus Mirabilis Klebsiella Pneumoniae

Etiologa
COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS Enterococos

Estafilococo Aureus Estafilococo Epidermidis BACTERIAS ANAROBICAS Bacteroides Fragilis Bacteroides Melaninogenicus Estreptococos Clostridios Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.

Cuadro clnico
Con un prdromo variable de pocas horas a varios das, se

caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a reas de necrosis y crepitacin acompaado de un olor ftido caracterstico. El sndrome sptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo. En muchos casos se ha estimado una progresin en el compromiso cutneo de mas o menos 2.5 cms por hora. FACTORES PREDISPONENTESSe deben identificar dentro de la historia clnica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infeccin tales como la diabetes, el alcoholismo, cncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolucin y sobrevida del paciente. PATOLOGALa fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinacin de bacterias aerobias y anaerobias histolgicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminacin de microorganismos.

Diagnostico
Es una entidad de diagnstico esencialmente clnico. Una

completa historia clnica urolgica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresin, as como sintomatologa colorectal llevarn generalmente junto con el examen clnico hacia el diagnostico oportuno de esa patologa. Por el examen del rea comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompaada por moderado a severo compromiso sistmico relacionado con la sepsis. En la radiografa simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitacin sea clnicamente evidente. La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensin de la infeccin, y planear el manejo quirrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta regin. El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos tpicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutneos, el epididimo, cordn espermtico y testculos son normales.

Diagnostico diferencial
La gangrena de origen no infeccioso y secundaria

generalmente a patologa vascular constituye la principal entidad de la cual se deber distinguir la gangrena de Fournier. Las patologas vasooclusivas capaces de generar gangrena perineal pueden ser causadas por diabetes mellitus, enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario y con menor frecuencia sern causadas tambin por priapismo, trombosis venosa, terapia antiloagulante e inyeccin de herona en los vasos femorales. Algunas enfermedades adicionales como hematomas testiculares, necrosis o hemorragia de tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirectales deben ser consideradas tambin como entidades probables antes de realizar el diagnstico.

Tratamiento
Partiendo del diagnostico temprano el manejo estar encaminado

inicialmente hacia la estabilizacin del paciente desde el punto de vista metablico (control de glicemia), hemodinmico (lquidos y drogas vasoactivas) y antibitico dando cubrimiento amplio a grmenes aerbios y anaerobios; seguido de un pronto manejo quirrgico consistente en el debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutneo del rea comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas) sin ser necesario debridar las capas aparentemente sanas. Las derivaciones urinaria y fecal se requieren de acuerdo a la patologa especfica de cada caso siendo las indicaciones ms frecuentes de cistostoma abierta o por puncin, la extravasacin urinaria, estrechez uretral (diagnosticada por uretrografa) y el edema o compromiso penoescrotal. Dentro de las indicaciones de colostoma se encuentran el compromiso rectal o colnico, la perforacin o el compromiso del esfnter Una vez realizado el debridamiento inicial se continuar manejo con lavados quirrgicos 2 o 3 en los primeros 7 das junto con el cambio de compresas vaselinadas o preparadas con agentes antibiticos. Cuando el defecto de cubrimiento se encuentre en proceso de granulacin se dar paso a la etapa reconstructiva por medio de afrontamientos de piel o la utilizacin de injertos y colgajos.

Oxigeno hiperbrico
La terapia con oxgeno hiperbrico, si se dispone de ella, es

recomendable; puesto que se ha demostrado que disminuye la mortalidad y morbilidad, disminuyendo la diseminacin de la fascitis necrotizante y promoviendo la granulacin despus del debridamiento. Su mecanismo de accin se explica por elevacin de niveles de oxgeno tisular generando toxicidad para los anaerobios implicados y mejorando los procesos de fagocitosis de los polimorfonucleares. Se han propuesto mecanismos adicionales como la reduccin del edema, la estimulacin de angiogenesis capilar y el aumento en el transporte intracelular de antibiticos. La dosis recomendada de inspiracin de oxgeno al 100% a tres atmsferas de presin es de 90 minutos suministrados en periodos de 20 minutos con intervalos de cinco minutos de descanso dos veces al da por tres das. Se encuentra contraindicado en pacientes con broncoespasmo, sinusitis y epilepsia y entre sus complicaciones pueden estar el barotrauma pulmonar, tico, as como, la miopa transitoria y la toxicidad del sistema nervioso central

Ciruga reconstructiva
El objetivo de la ciruga reconstructiva es el de

restaurar la anatoma y la funcin. La actividad sexual es un criterio importante para la reconstruccin. Antes de emprender un procedimiento reconstructivo, debe examinarse la anatoma y el estado funcional del sistema genitourinario; se inicia cuando el paciente se encuentre estable y cuando las heridas tengan un buen tejido de granulacin. En casos de mnimos defectos que no requieren cobertura con otros tejidos se debe realizar un cierre primario. Injertos: Los injertos de espesor total son preferidos por su mejor resultado esttico, los de espesor parcial se indican en casos de defectos de cobertura extensos y en aquellas reas donde se espera un contenido bacteriano elevado. Ninguno de estos injertos permiten estimulacin ertica.