NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INTEGRANTES:
Nerio Andr Becerra Otiniano Jose Ebert Hoyos Vilchez Jose N. Mendoza Briones

Carlos A. Pairazamn Carrascal.

Guillermo A. Peregrino Henriquez Jorge Saavedra Vasconez.
October 1, 2012 1

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIN

Inflamacin del parnquima pulmonar caracterizada por tos y dificultad respiratoria, en nio previamente sano, fuera del hospital. (BTS)
La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios.2009. Lima-Per.

EPIDEMIOLOGIA
La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas comn en los seres humanos. La Neumona es la causa de muerte mas importante en nios en el mundo entero. La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo.
Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.

EPIDEMIOLOGIA
La OMS calcula que 13.000.000 de nios mueren cada ao en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumona (30%). 99% de ellas en pases en desarrollo.

Instituto Nacional de Salud: Informe Epidemiolgico Nacional. 2003;8:57-72

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www.thelancet.com Vol 379 June 9, 2012

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Meta anisis de NAC. Incidencia por 100 000 nios

Grupo etario 0 23 meses Estudios 7 Incidencia 1412.01

0 11 meses
12 23 meses 24 60 meses 0 60 meses

4
4 5 9

1587.21
964.21 538.92 918.81

International Journal of Infectious Diseases. Epidemiology of community acquired pneumonia in children of Latin America and the Caribbean. 2011

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ETIOLOGA
En el Per, los virus son responsables de la mayora de casos de NAC. Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia causa neumona en nios (5) (B) Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC con consolidacin alveolar a la Rx de trax. [1++] (A).

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113 (4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

La resistencia a Neumococo en nuestro medio parece ser cada vez mayor

En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el 28% eran portadores nasofarngeos de neumococo. De estos: 47% eran resistentes a la penicilina. 55% al cotrimoxazol. 35% a la azitromicina. El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444

 Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de Lima durante 2 aos Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva, de los cuales 48% correspondi a casos de neumona. 23% eran resistentes a la penicilina, 76% a cotrimoxazol, 25% a eritromicina, 12% a cloramfenicol, y 12% a la ceftriaxona

Existe relacin en el consumo de antibiticos, individualmente y en la comunidad, con presencia de neumococos resistentes a la penicilina (Portadores nasofarngeos).
Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per 2008. (En Prensa)

DIAGNOSTICO CLINICO
FIEBRE
TAQUIPNEA (S=74%, E= 67% para neumona a cualquier edad)
VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Aleteo nasal (en < 12 meses) Saturacin de oxigeno < 94% Taqupnea Retraccin subcostal VALORES PREDICTIVOS NEGATIVOS Taqupnea sola Todos los otros signos: Frecuencia respiratoria Auscultacin y Esfuerzo respiratorio

DISNEA

DOLOR TORACICO TOS SIBILANCIA Dolor abdominal Vmitos

Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009

cefalea

En nios < 1 ao, una FR>70 x tuvo una sensibilidad de 63% y una especificidad de 89% para hipoxemia
En nios < 5 aos, la taquipnea tuvo una sensibilidad de 74% y una especificidad de 67% para neumona (SPEIT 2009 y BTS 2011).

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009.

CRITERIOS DE SEVERIDAD
a) mbito primario:

Fuente: Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en nios. 2009

b) mbito hospitalario

DECLARACIONES DE EVIDENCIA
Los nios menores con neumona puede presentarse con fiebre, taquipnea, falta de aliento o dificultad para respirar, tos, sibilancias o dolor en el pecho. Estas caractersticas clnicas de la NAC varan con la edad del nio y no suelen ser muy especfica para el diagnstico. En los nios mayores de 3 aos, una historia de dificultad para respirar es un sntoma adicional de gran valor. Una frecuencia respiratoria elevada se asocia con hipoxemia.

RECOMENDACIONES
La neumona bacteriana se debe considerar en los nios cuando hay fiebre persistente o repetitiva > 38.5 C, junto con retracciones torcicas y una frecuencia respiratoria elevada.
La tos no es una caracterstica inicial en la neumona bacteriana porque los alvolos tienen pocos receptores tusgenos, de manera que la tos comienza cuando tras el inicio de la lisis los detritos irritan los receptores de las vas areas. El dolor torcico es un sntoma generalmente referido por el nio mayor y ms raramente como una impresin de los cuidadores del nio menor. Aislado tiene poco valor como diagnstico de neumona
Dolor torcico en urgencias de pediatra: un proceso habitualmente benigno. An Pediatr (Barc). 2003;59:234---8.

Fiebre elevada en las primeras 72 h tras un ingreso, se asocia con ms frecuencia a una etiologa bacteriana o mixta.
Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113:701---7.

*La taquipnea puede no estar presente un nio con retracciones pronunciadas u otros signos de incremento del trabajo respiratorio.

En los nios ms pequeos se ha demostrado que los signos clnicos generales de afectacin del tracto respiratorio inferior que obtenemos en la exploracin fsica tales como aleteo nasal, taquipnea, disnea y retracciones son ms especficos para el diagnstico de infeccin respiratoria de vas areas bajas que la fiebre y la tos.

En los lactantes, las retracciones y/o la FR > 50 rpm han demostrado tener un valor predictivo positivo del 45% y un valor predictivo negativo del 83% para evidencia radiolgica de consolidacin, con sensibilidad y especificidad del 74 y el 67%, respectivamente, aunque son menos sensibles y especficas en las fases iniciales de la enfermedad (menos de 3 das de duracin)
Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child. 2000;82:41---5.

Aunque la neumona se puede presentar sin taquipnea, se ha descrito una correlacin entre la gravedad de la neumona y el grado de taquipnea. Realizaron un estudio que confirma la importancia de la FR como un signo valorable de neumona y encontraron una correlacin significativa entre FR y saturacin de O2.
Children with pneumonia: how do they present and how are they managed? Arch Dis Child. 2007;92:394---8.

Las sibilancias como hallazgo de la auscultacin son ms frecuentes en los nios menores, probablemente porque se detectan con mayor probabilidad en las infecciones virales que en las bacterianas o mixtas. En otros hallazgos a la auscultacin, como los estertores crepitantes, se ha descrito una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para diagnstico de NAC.
Office pediatrics: current perspectives on the outpatient evaluation and management of lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr. 2006;18:71---6.

DIAGNSTICO RADIOLGICO
EVIDENCIA DE NAC La opacificacin confluente sin prdida de volumen. Opacificacin perifrica Derrame pleural NO EVIDENCIA DE NAC La hiperinsuflacin El aumento de marcas peribronquiales Atelectasias subsegmentarios

DIAGNSTICO RADIOGRFICO
La Rx de trax constituye la mejor herramienta para establecer el diagnstico de certeza de una neumona.

La proyeccin PA es generalmente suficiente para confirmar el diagnstico de neumona.

PATRON ALVEOLAR

Etiologa bacteriana, se caracteriza por: consolidacin lobar y broncograma areo. El derrame pleural sugiere casi siempre neumona bacteriana.

PATRON INTERSTICIAL

Propio de las neumonas vricas, se caracteriza por: Infiltrados perihiliares difusos bilaterales, atrapamiento areo, y en ocasiones atelectasias por tapones de moco, que se confunden con frecuencia con opacidades sugestivas de origen bacteriano.

PATRON INTERSTICIAL

PATRON ALVEOLAR

DECLARACIONES DE EVIDENCIA
La radiografa de trax es poco til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana.

Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en Nios

Se recomienda, para nios con evidencia clnica de neumona que la Radiografa de trax sea obtenida cuando:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes. Se sospecha de una complicacin. Cuando la neumona no sigue un curso habitual. No hay respuesta al tratamiento inicial. En nios que van a ser hospitalizados. Existe sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio La disponibilidad o no de la radiografa de trax, no debe retardar el inicio del tto.

Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en Nios

RECOMENDACIONES
Radiografa de trax no debe considerarse un diagnstico de rutina en los nios que se cree que tienen la NAC. Los nios menores, con signos y sntomas de neumona, que no son ingresados en el hospital, no deben tener una radiografa de trax. Una radiografa lateral no debe realizarse de forma rutinaria. Seguimiento de la radiografa no se requiere en los que estaban previamente sanos y que se estn recuperando bien, pero debe ser considerado en pacientes con una neumona redonda, colapso, o persistencia de los sntomas.

Sibilancias ocurren en el 30% de neumonas por Mycoplasma y es ms comn en nios mayores. Debido a esto, el diagnstico clnico de neumona por Mycoplasma sin radiografa puede ser confundido con asma.
Infections due to Mycoplasma pneumoniae in childhood. Pediatr Infect Dis. 1986; 5(1): 71-85.

En el nio agudamente enfermo y febril, la neumona tambin puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco.
Pneumonia presenting with acute abdominal pain in children. Br J Surg. 1996; 83(12): 1707-8. Basilar pneumonia simulating acute appendicitis in children. Arch Surg. 1976; 111(5): 552-3.

Una radiografa de trax tambin debe ser considerada en nios que se presentan con fiebre alta (> 39C), leucocitosis (>20,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente, ya que aproximadamente el 26 % de dichos nios pueden tener evidencia radiogrfica de neumona.
Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73.

Cuando el infiltrado es lobar, es altamente especfico para etiologa bacteriana, pero tiene baja sensibilidad, 40% de las neumonas lobares son producidas por M. Pneumoniae.
Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax 1981; 36: 469.

Si bien es cierto en el infiltrado lobar S. Pneumoniae es el germen mas comnmente aislado, muchas neumonas neumoccicas tienen infiltrado multilobar, en una revisin de 257 episodios de neumona neumococica (cultivo positivo), 85% tenan infiltrado lobar (75% de estas eran multilobar) y 29% cursaban con efusin pleural.
Clinical characteristics and outcome of children with pneumonia attributable to penicillin-susceptible and penicillinnonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Pediatrics. 1998; 102(6): 1369-75.

Otro estudio, sin embargo reporta que nicamente el 6 % de lactantes febriles tenan una radiografa anormal en la ausencia de signos respiratorios. Ellos recomiendan que una radiografa debe ser obtenida en lactantes febriles nicamente cuando estn presentes signos de dificultad respiratoria.
No hay evidencia que una radiografa lateral de rutina mejore el rendimiento diagnostico en nios con neumona aguda, excepto si se sospecha tuberculosis. En nios con neumona, la Protena C Reactiva mayor de 3560 mg/L ocurre ms frecuentemente en aquellos con etiologa bacteriana. En promedio, con una prevalencia de 41 %, una razn de probabilidades (OR) de 2.58, el valor predictivo positivo de la Protena C Reactiva mayor de 4060 mg/L es 64%, lo cual predice dbilmente etiologa bacteriana en nios con neumona clnica y radiolgica.

Hay diferencias en el nivel de Protena C Reactiva, Velocidad de Sedimentacin Globular, y el recuento absoluto de neutrfilos entre la infeccin neumoccica sola y la infeccin viral sola, pero la especificidad y la sensibilidad son pobres (leucocitosis > 15000: sensibilidad 33 %, especificidad 60 %; neutrfilos > 10000: sensibilidad 28 %, especificidad 63 %; Protena C Reactiva > 60 mg/L: Sensibilidad 26 %, especificidad 83 % para S pneumoniae contra una infeccin viral).
White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children. Eur Respir J. 1997; 10(5): 1125-9.

Se recomienda que el nmero de leucocitos y la frmula leucocitaria sean solicitados solo cuando se necesite informacin complementaria para ayudar a decidir el uso de antibiticos en pacientes que requieren hospitalizacin o cuya evaluacin clnica no es concluyente.
Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19(7): 598-602. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae: serological results of a prospective, population-based study in primary health care. Respirology. 2004; 9(1): 109-14.

Cuando la neumona esta diagnosticada en un ambiente ambulatorio, la probabilidad de un cultivo de sangre positivo es menos de 2.7%
Utility of blood cultures in pediatric patients found to have pneumonia in the emergency department. Ann Emerg Med. 1996; 27(6): 721-5.

Los cultivos de sangre pueden ser tiles para pacientes hospitalizados con formas de neumona ms severas, resistentes o inusuales. Su utilidad, sin embargo, es limitada cuando los antibiticos son administrados previos a la obtencin de la muestra.
Risks for bacteremia and urinary tract infections in young febrile children with bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151(12): 1207-14.

El Hemocltivo puede ser til para identificar patgenos bacterianos y su sensibilidad antibitica, pero slo 5% 10% de hemocltivos seran positivos en nios con neumona.
Evidence-based care guideline for medical management of Community Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57:1-24. Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):3140.

Tratamiento

Fluidoterapia
Los pacientes que estn gravemente enfermos pueden requerir lquidos intravenosos y la vigilancia de las concentraciones plasmtica de sodio, potasio, urea y / o de la Creatinina. Tambin deberan ser medidos al inicio y al menos una vez al da cuando se administra lquidos intravenosos.

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011

Oxigenoterapia
Un estudio a nivel del mar reporta que el riesgo de muerte durante la hospitalizacin fue 4.6 veces mayor en nios menores de 5 aos con infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas e hipoxemia (saturacin de oxgeno menor de 90%) en comparacin a nios con

IRA baja con saturacin de oxgeno normal.

No Oximetria Pulso, en estudios entre 150 nios con neumonia en Nepal:

Tiraje mejor predictor de hipoxemia (69%S y 83%E) Cianosis central, gruidos y rechazo lactancia Signos estadisticamente asociados a Hipoxemia Sin embargo es notable que Cianosis central Altamente especifico para Hipoxemia (84-100%E). Haciendolo confirmatorio

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Antibioticoterapia
El manejo de un nio con NAC implica una serie de decisiones respecto al tratamiento con antibiticos:
Si se debe tratar con antibiticos Que antibiticos y por qu va El momento de cambiar al tratamiento oral si el tratamiento se inicio por va intravenosa, La duracin del tratamiento.

Una forma de abordar el TRATAMIENTO es conociendo la etiologa segn grupos etarios, esto aumenta las probabilidades de que el tratamiento sea eficaz

British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011

Neumona no severa
1. Amoxicilina 50 mg/kg/da en 2 dosis, antimicrobiano inicial preferido. 2. Cotrimoxazol 8mg/kg, alternativa aceptable

3. Nios tratados inicialmente con Amox y con una FR todava elevada y sin ninguna indicacin para referencia, deberan decidir dosis elevadas de:

Amoxicilina + Ac. Clavulanico (terapia 2linea) + Eritromicina 50 mg/kg/dia en 4 dosis (> 3 aos)

OMS, The Lancet, March 2009

Tratamiento Fallido
Persistencia tirajes Cianosis central estridor mientras calmado FR persistente al 3er da

OMS, The Lancet, March 2009

Tratamiento ATB en Neumona no severa

Amoxicilina 15 mg/kg/d VO c/8 horas para 3 o 5 das Eficacia clnica en rgimen de 3 o 5 das similar. Tasa fallo (10.5% vs 10.1%)

En ambos estudios las tasas de recada fueron similares en ambos regmenes de tratamiento Amoxicilina es tan efectivo para 3 o 5 das

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona Severa Hospitalizados

1. Via Parenteral
Penicilina G Sdica 50 000 UI/kg/ 4 dosis al da, hasta evidenciar mejora, cambiar a:

2. Va Oral
Amoxicilina 45 mg/kg/dia en 3 dosis

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona muy Severa

1. Penicilina G Sodica 50 000 UI/kg 4 dosis al da + Gentamicina 7.5 mg/kg/da x 10 das. + 2. Cloranfenicol 25 mg/kg 3 dosis al da, hasta evidenciar mejora.

The Pediatric Infectious Disease Journal, 2007

Neumona muy Severa

Neumona Atpica (Mycoplasma o Chlamydia pneumonia)
Eritromicina 40 50 mg/kg /da. Claritromicina 15 mg/kg/ da. Azitromicina (10 mg/kg el da 1, seguido de 5 mg/kg/da una vez al da, das 2-5)

La Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios de 2 meses a 17 aos Per (2009)

UKPMC Funders Group. Author Manuscript. Pediatr Infect Dis J. Author manuscript; available in PMC 2009 March 11.

Assess condition: Has patient improved?

Complete course of antimicrobial therapy

Indications for emergent referral Chest indrawing Stridor when calm Central cyanosis Not able to drink/breastfeed Vomiting Convulsions Lethargy

Is there an indication for emergent referral?

Transport to higher level of care

Are antimicrobial agents being taken incorrectly?

Correct administration and follow up in 48-72h

Does child have a wheeze?

Add bronchodilators

Tuberculosis, HIV or malnutrition rapid assesment Does anyone at home have TBC? Has cough lasted more than 21 days? Does this child or ther mother have HIV? Is childs weight for age consistent with severe malnutrition

Does child have positive response on tuberculosis, HIV or malnutrition rapid assessment?

Refer for appropiate treatment

Dispense second line agent CHANGE TO amoxicilin clavulanic acid (80-90mg/kg amoxicilin) in 2 divided doses for 5 days. OR ADD erythromycin 50mg/kg in 4 divided doses for 7 days, if aged over 3 years (azithromycin and clarithromycin for 5 days, if affordable.

OMS, The Lancet, March 2009

Criterios Alta
Ausencia de fiebre por ms de 72 horas. Ausencia de dificultad respiratoria. Buena tolerancia oral. Seguridad en el cumplimiento del tratamiento ambulatorio.

PREVENCION
ESPECIFICAS Vacuna Conjugada Neumococica (9-valente)
La vacuna solo tendra capacidad de cubrir a la mitad de los serotipos aislados en el Per. Efectiva en la prevencin de Neumona radiogrficamente confirmada (37% Reduccin)

VACUNA ANTINEUMOCCICA CONJUGADA

HEPTAVALENTE: EE.UU: La neumona como causa de admisin hospitalaria en menores de 2 aos se haba reducido en un 39%. 1 UK: Estudio de tendencias entre 1997-2008 muestra un descenso del 19% de hospitalizaciones por neumona bacteriana infantil.1 PER: se obtiene una reduccin relativa del riesgo de 27%.2

1.-British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011 2.- Evaluacin econmica de las vacunas hepta, deca y trecevalente para la prevencin de neumona asociada al Streptococcus pneumoniae en nios menores de 5 aos en el Per. MINSA Junio 2011.

VACUNA ANTINEUMOCCICA CONJUGADA

13- VALENTE: PER: En vigilancia epidemiolgica se ha estimado que los valores del efecto directo corresponderan a una reduccin relativa del riesgo en 83%.1

1.- Evaluacin econmica de las vacunas hepta, deca y trecevalente para la prevencin de neumona asociada al Streptococcus pneumoniae en nios menores de 5 aos en el Per. MINSA Junio 2011.

SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

INESPECIFICAS
Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumona en 32% (B) Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo de cigarrillo y del humo del combustible. Reducir tambin exposicin al humo de combustible intradociliario (B) Se recomienda que las siguientes medidas de prevencin sean discutidas con los familiares: lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios (D)

 La suplementacion con 70 mg. semanales de zinc en pacientes de 212 meses, durante 12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona (A)

1.- Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Nios. Per.2 009