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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA

Dr. Fernando Tazza Quiroz.


Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM. Medicina de Emergencias y Desastres Medicina Interna . UNMSM. Noviembre 2008 PERU www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

NEUMONAS. Concepto.
Inflamacin del parnquima distal a los bronquiolos terminales. Entre sus caractersticas se encuentran: - es aguda - cursa con condensacin radiolgica - existe un agente infeccioso. No es un proceso nico, es un grupo de infecciones causadas por distintos grmenes.

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NEUMONA ESQUEMA CENTRAL


Neumona
I. Neumona adquirida en la comunidad: A. Tpica B. Atpica II. Neumona hospitalaria o nosocomial. III. Neumona Asociada a EPOC . IV. Neumonia Asociada a Ventilador .

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NEUMONA ETIOLOGA.
La incidencia de estos grmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones clnicas especiales, vara por otros factores: 1. Edad: Nios: Virus: sincitial respiratorio, gripe, sarampin. Estafilococo dorado. Neumococo . Hemophilus Influenza . Micoplasma . Adultos jvenes (menores de 30 aos): Micoplasma . Neumococo . Gripe . Adultos Mayores : Neumococo . Micoplasma Ancianos : Neumococo . Hemophilus Influenza . Gram. Negativos Aerobios . Estafilococo Dorado .
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NEUMONA ETIOLOGA.
2.- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: Neumococo Hemophilus. 3.- Otras etiologas de neumona atpica: Coxiella burnetti; fiebre Q Chlamydia psitacci Legionella pneumophila 4.- Alcohlicos : Neumococos . Anaerobios . Hemophilus . Klebsiella . Tuberculosis .

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NEUMONAS Etiologa
5.- Neumona asociada con la infeccin por VIH:
Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. influenza

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NEUMONAS. Etiologa.
En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra etiologa especfica. En cerca de la mitad de las neumonas adquirida en la comunidad, el germen causante es S. pneumoniae. M. pneumoniae, es ms frecuente en adultos jvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %. Ch. pneumoniae, se comporta como endmico y epidmico en el 4 al 19 %. Su importancia real no est aclarada.
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NEUMONAS. Etiologa.
L. pneumophila, vara mucho, del 15 al 28% en pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes epidmicos por contaminacin de sistemas de refrigeracion y depsitos de agua. Los casos espordicos se dan en enfermos crnicos, fumadores, en tratamiento corticoideo y ancianos. C. burnetti, fiebre Q. H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como EPOC. Gram. negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes ingresados por procesos crnicos y ancianos asilados.
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NEUMONAS Etiologa
Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En nios, suelen producir epidemias invernales. Los virus de la gripe y del sarampin tienen un importante papel en la infeccin bacteriana 2 por: - S. pneumoniae - S. aureus - H. influenzae en pacientes con enfermedades crnicas. En general ante una neumona de la comunidad, hay que tener en cuenta al neumococo y la situacin epidemiolgica local. En ingresados, las atpicas pueden llegar al 40-60% del total.

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FACTORES PREDISPONENTES
1.- Alteracin de los mecanismos de defensa pulmonar . 2.- Aspiracin de secreciones . 3.- Inhalacin de aerosoles contaminados . 4.- Diseminacin hematgena .

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VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA


Las bacterias se diseminan por:
1.- Diseminacin broncgena 2.- Diseminacin hematgena 3.- diseminacin por contigidad

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NEUMONA PATOGENIA.
Aspiracin
Micro aspiracin + fallo en las defensas del pulmn
Neumococo Estafilococo Estreptococo Meningococo Grmenes Gram. negativos

NEUMONA BACTERIANA CLSICA

Gran aspiracin por fallo del cierre gltico : Anaerobios Neumona por aspiracin Absceso de pulmn

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NAC
FACTORES PREDISPONENTES: a.- Edad del paciente: mayor 65 aos . b.- Antecedentes de Tabaquismo . c.- Infecciones Virales . d.- Antecedentes de Bronco aspiracin . e.- Otras patologas Pulmonares : EPOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR

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NEUMONA ETIOLOGA.
Etiologa de neumona adquirida en la comunidad :
Patgenos comunes
S. pneumoniae M. Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydia psitacci Virus respiratorios

Patgenos no habituales
Legionella pneumophila H. influenzae Enterobacterias Flora saprofita bucal Moraxella catarrhalis S. Aureus Mycobacterium tuberculosis

Oportunistas

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Grmenes habituales

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NAC- Presentacin Clnica N. tpica


1.- Tos en accesos 2.- Expectoracin muco purulenta 3.- Sangrado de la va area 4.- Dolor torxico tipo pleurtico 5.- Datos de insuficiencia respiratoria 6.- Hipertermia y mal estado general. 7.- Hipotermia .( ancianos) .
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NAC- Presentacin clnica N. atpica

1.- Cefalea . 2.- Febrcula. 3.- Mal estado general . 4.- Debilidad generalizada . 5.- Tos por tosiduras aisladas . 6.- Escasa expectoracin .
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NAC- Exploracin Fsica.

1.- Hipertermia 2.- Aumento del trabajo respiratorio 3.- Cianosis 4.- Estertores crepitantes 5.- Bronco espasmo 6.- Sindrome de condensacin pulmonar
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EXAMEN FISICO
La exploracin torcica da un sindrome de condensacin: 1.- Inspeccin torcica normal . 2.- Aumento de Vibraciones Vocales . 3.- Matidez a la percusin . 4.- Aumento de Ruidos Respiratorios, estertores crepitantes y bronco espasmo.
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NAC- Exmenes de Laboratorio

1.- Hemograma. 2.- Glucemia, creatinina. 3.- Electrolitos sricos. 4.- Pruebas de funcin heptica 5.- Gasometra arterial 6.- Cultivo de expectoracin.
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NEUMONA
Radiologa:
1. 2. 3. 1. 2. Patrn alveolar. Opacidad Broncograma areo Poca o ninguna prdida de volumen Suficientes leucocitos: pus Parnquima relativamente normal. No hay condensacin clara en enfisema, bronquitis crnica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias.
Paraneumnico: imitativo, estril o empiema, infeccioso . Meta neumnico.

Problemas. Slo se condensa aquello que cumple dos condiciones:

Aparicin de derrame:
1. 2.

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The Pneumonia Severity Index

Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

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Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient

Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

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NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa

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Algoritmo para el diagnostico Microbiolgico en pacientes con NAC Severa


Exmenes obligatorios 1. Dos hemocultivos 2. Muestra de esputo valido para Gram. y acido resistente y cultivos de bacterias 3. Aspirado endotraqueal en pacientes ventilados para gran ,cultivos y acido alcohol resistente . 4. Antgeno urinario para legionella en zonas endmicas y cuando hay .

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Algoritmo para el diagnostico Microbiolgico en pacientes con NAC Severa


Exmenes opcionales
1. Antgeno urinario para s. neumoniae

2.
3.

Serologicas para atpicos legionella , virus .


Ampliacin de DNA ( PCR) para M. pneumoniae , Legionella , s. neumoniae y virus puncin pulmonar transtoraxica . Broncofibrocopia fibrooptica Con muestra de cepillado protegido Y/o BAL .

4.

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. A:
Pacientes de menos de 50 aos . Sin enfermedades coexistentes . Sin afectacin del SNC, Sin sndrome confusional agudo . Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto . Sin hipotensin, menos de 90 de sistlica y 60 de diastlica .

En estos pacientes la mortalidad es baja, 0 1-0,4% y pueden ser tratados a domicilio.

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. B.
Criterio del mdico para ingreso en caso de:
Edad y comorbilidades Hipoxemia Afectacin multilobular Taquipnea Hipotensin Sndrome confusional agudo.

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento. C.
Los pacientes con al menos dos de los siguientes, tienen una mortalidad del 22 al 30% y deben ser hospitalizados:

+Sndrome confusional agudo +Taquipnea > 30 respiraciones por minuto . +Hipotensin< 90/60 . +Urea por encima de 42 mg/Dl El 10% de los pacientes hospitalizados por NAC requieren admisin a UCI .

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Tipo de antibitico.
Tratamiento hospitalario: S. pneumoniae sigue siendo el ms frecuente, pero puede ser resistente a betalactmicos, puede haber Gram. negativos entricos o L. pneumophila. En estos casos el tratamiento emprico inicial debe ser:
O 1. Cefalosporina de 3 G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-clavulnico I.V. 2000/200 cada 8 horas MS Claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas 3. Fluorquinolona antineumoccica, levofloxacino I.V. 500 mg cada 24 horas.

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Tipo de antibitico.
Hospitalizados graves:
1. Cefalosporina de 3 G a dosis altas; cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas MS Macrlido O fluorquinolona antineumoccica: Levofloxacino. O 2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima cefalosporina de 4 G, cefepime ,piperacilinatazobactan, imipemen o meropemen.+ ciprofloxacino o levofloxacino. 0 B-Lactamico +Aminoglucsido y azitromicina

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NEUMONA TRATAMIENTO.
Vas y duracin del tratamiento.
La utilizacin de la VA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clnico, la dificultad para la deglucin y la sospecha de malabsorcin. El paso a VA ORAL, al 3 da de tratamiento, depende de la mejora clnica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y del descenso de los leucocitos. Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede prolongarse hasta 10 das. En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 das. La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos entricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA.
Es la infeccin del parnquima pulmonar al menos a las 48 -72 horas de la hospitalizacin. Se diferencia de la neumona de la comunidad por los grmenes causales y la patogenia. Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias.

En intubados oro traqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

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Neumona hospitalaria, nosocomial:


Bacilos entricos aerobios Gram. negativos . P. aeruginosa. S. aureus. Anaerobios orales .

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Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces ms frecuentes que en otras reas del Hospital y en aquellos con ventilacin mecnica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo ms relacionados con neumona nosocomial (NN), son : Posicin supina, ventilacin mecnica, resucitacin cardiopulmonar, sedacin continua, inmunosupresin, comorbilidad, edades extremas de la vida .

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Factores de Riesgo
La severidad de la enfermedad . Agente etiolgico probable . Patrn de resistencia institucional .

Enfermedades subyacentes .

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Epidemiologa
En los pacientes con ventilacin mecnica, la incidencia puede ser hasta de 86 % . Son los grmenes gramnegativos, los ms frecuentemente asociados con esta enfermedad 64 % .

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+ En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se


utilizaron 5 mtodos de clasificacin de neumona, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumona se desarroll, en un promedio de 9 6 dias, despus de la admisin (mediana de 7) . + Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonas severas son: Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC Enfermedades respiratorias, cardacas. Ventilacion mecnica, Aspiracin Uso de agentes de accin paraltica

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AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio


Albmina srica < 2,2 G/dl PEEP mxima > 7,5 cmH2O Colonizacin TRS por grmenes Gram (-)s Hiponatremia, azotemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfuncin heptica Otros: * Fumadores> 50 paquetes /ao * Duracin de VM> 14 das

Am J Resp Crit Care 1998;158:1839


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Microbiologa
Bacteriana
Gram(-) entricos y no fermentadores S. aureus Anaerobios H. influenzae S. pneumoniae

% 80-90
50-70 15-30 10-30 10-20 10-20

Viral Fngica

5-10 <1

En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronstico
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COID 2000;13:377

NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA.


A. Microaspiracin orofarngea o gstrica, lo ms frecuente. Inoculacin directa por equipos de tratamiento o diagnstico. Hematgena, foco sptico alejado.

B.

C.

D.

Tras locacin bacteriana. Los grmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGA.


Microorganismo
Bacilos Gram negativos: Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila Cocos Gram positivos: s. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae

Porcentaje
65%

25%

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGA.


Hongos: Candida Aspergilus Anaerobios 5%

5%

Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. CLNICA.


En algunos casos es similar a la neumona de la comunidad con fiebre, tos, expectoracin herrumbrosa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clnicos clsicos y es el cambio en la expectoracin la pista del proceso. En pacientes con ventilacin mecnica, falta la clnica y tampoco la expectoracin purulenta es definitiva para el diagnstico. En pacientes diabticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropnicos, ventilacin mecnica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos craneoenceflicos, sospechar estafilococo dorado.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. CLNICA.


Suele haber fiebre, excepto en:
Inmunodeprimidos Malnutridos En tratamiento con corticoides En tratamiento con antibiticos En pacientes con inestabilidad hemodinmica.

Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer slo taquipnea, cianosis y expectoracin mucopurulenta.

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NEUMONA INTRAHOSPITALAARIA. CLNICA.


Rx. De trax:
Focos bronco neumnicos bilaterales Derrame pleural

Laboratorio:
Leucocitosis, desviacin izquierda y eosinopenia. Hipoxemia con hipocapnia.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. DIAGNSTICO.


+ Por la Clnica . + Microbiolgico:
1. Hemocultivos, positivos en el 10%(5-14%), pero no siempre es el germen de la neumona. 2. Cultivo del lquido pleural, confirma la etiologa. 3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son orientativos por la gran contaminacin.

+ Tcnicas invasivas:
Puncin transtraqueal. Se usa poco. Aspiracin por el fibrobroncoscopio, similar al esputo. Aspiracin por catter telescopado, lmite 103 UFC por mL. Lavado broncoalveolar, lmite, 104 UFC por mL. Puncin pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%, sensibilidad 70%. Neumotrax 8%.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIN Y PRONSTICO.


La mortalidad es del 25 al 50%, incluso ms en los pacientes con ventilacin mecnica. Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia renal
- Coagulacin intravascular diseminada - Choque.

Factores de mayor mortalidad:


- Enfermedad de base . - Edad . - Tratamiento antibitico inadecuado al inicio . - Tipo de germen, ms grave en bacilos Gram. negativos, S. fecalis y hongos . - Duracin de la ventilacin mecnica .

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.


Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patgenos especficos con neumona no grave o con neumona precoz.

Microorganismos
Bacilos Gram. negativos entricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. Marcescens H. Influenzae S. Aureus (meticilin sensible)

Antibiticos
Monoterapia con: Cefalosporina de 2 G O Cefalosporina de 3 G no antipseudomonas O Betalactmico cl inhibidor de beta lactamasas.

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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.


Grupo 2. pacientes con neumona no grave y factores de riesgo para patgenos especficos. Microorganismos
Anaerobios: ciruga de la cavidad abdominal reciente. Aspiracin masiva

Antibiticos
Betalactmico con inhibidor de beta lactamasas O Ab. centrales ms clindamicina Ab. Centrales MS Vancomicina o teicoplanina Ab. Centrales MS eritromicina

S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crnica. Legionella spp.: dosis altas de corticoides. Inmunodepresin.
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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO.


Grupo 3: pacientes con neumona grave (tarda) y sin factores de riesgo o con neumona grave (precoz o tarda) y con factores de riesgo. Microorganismos
P. aeruginosa Acinetobacter spp.

Antibiticos
Ciprofloxacino o aminoglucsido MS Penicilina antipseudomonas O Ceftazidima o carbapenem Aadir vancomicina o teicoplanina

S. Aureus meticilin resistente


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EPOC Y NEUMONIA
La gravedad, la mortalidad y la estancia hospitalaria en los pacientes con NAC y EPOC pueden estar condicionadas : - por el grado de limitacin funcional (FEV1) . - por la alteracin del intercambio de gases . - los pacientes con EPOC ms grave o que precisen oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) . - Factores de riesgo ms elevado, tienen estancia hospitalaria ms prolongada y ms mortalidad : fumadores, ICC, Enf. Coronaria, O2 domiciliario, postrados ,DM , IRC, desnutricin ,Alcoholismo. .
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EPOC y Neumona
Se han encontrado una gran incidencia de neumona entre los pacientes con grave obstruccin bronquial (FEV1 < 40%), que podra explicarse por el mayor deterioro de los mecanismos de defensa pulmonares que condiciona la obstruccin bronquial permante .
La presencia de insuficiencia cardaca es un factor predisponente conocido a la aparicin de neumona , y el < ndice de masa corporal se ha relacionado como un factor de mal pronstico independiente de la obstruccin de la va area en pacientes con EPOC .

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EPOC Y NEUMONIA
La presentacin de NAC en pacientes que padecen EPOC como enfermedad asociada ha sido descrita en diversos trabajos publicados pero la proporcin vara segn el mbito de estudio. As, en pacientes ingresados en una planta de hospitalizacion normal las cifras oscilan entre el 11-30 % .
Sin embargo, cuando se trata de series de pacientes estudiados en unidades de cuidados intensivos la proporcin de pacientes con EPOC se incrementa considerablemente desde el 40% al 54%.

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EPOC y Neumona
Las NAC que precisan ingreso en cuidados intensivos son ms graves y suelen requerir apoyo ventilatorio . Desde luego, la EPOC suele ser la enfermedad ms frecuente en este tipo de NAC que necesita Ventilacion Mecnica . Sin embargo, la EPOC es muy frecuente tambin en la NAC con ingreso convencional, y an ms frecuente en grupos de pacientes ancianos .

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EPOC y Neumona
Al observar los criterios de Fine et al para valorar la gravedad de la NAC, la EPOC no aparece como una enfermedad concomitante que la incremente . Aunque s aparecen signos indirectos, como la PaO2, el pH y la frecuencia respiratoria como criterios de gravedad . Sin embargo, en recientes recomendaciones para el tratamiento de la NAC sigue utilizndose la presencia de EPOC como dato para estratificar a los pacientes y establecer su posterior tratamiento .
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EPOC y Neumona
La mayor insuficiencia respiratoria e hipercapnia en los pacientes en OCD*tienen > grado de obstruccin y estn en relacin con un mayor deterioro crnico en la ventilacin, y es ms fcil de descompensar cuando hay una neumona.
Los pacientes con EPOC que ingresan por padecer una NAC suelen presentar una obstruccin grave al flujo areo y estn ms graves y en mayor riesgo de fallecer si son usuarios de OCD* y tienen mayor grado de obstruccin, hipercapnia e insuficiencia respiratoria. * OCD : Oxigeno crnico domiciliario .
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EPOC y Neumona
Por otro lado , son necesarios ms estudios para comprobar el efecto de las NAC, en cuanto a la gravedad y el pronostico de los pacientes con EPOC . Aunque parece quedar claro por los datos de la bibliografa que la EPOC incrementa el riesgo de padecer NAC, no significa que padecerla determine mayor riesgo de muerte o peor evolucin . No obstante, es lgico pensar que si el grado de deterioro de la funcin pulmonar que genera esta enfermedad es alto, el riesgo sera mayor de padecer una NAC. Queda pues por determinar qu grupo de pacientes con EPOC son de peor pronstico cuando padecen una NAC( compromiso multilobular o la necesidad de ventilacion mecnica), para lo cual son precisos ms estudios

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FALLA EN UNA BUENA RESPUESTA

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NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR


+ Ocurre 48 a 72 horas despus de la intubacin endotraqueal + Se reporta un promedio de 33% de las infecciones
nosocomiales en UCI . + 7 a 24 episodios de NAV por 1000 das de V.M. + En UCI mortalidad : 33 a 71% FACTORES DE RIESGO: Edad > 60 aos EPOC . Coma . Bloqueadores H2. Aspiracin gstrica .
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NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR


+ Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI (26 vs 4 das) y mayores estancias hospitalarias (38 vs 13 das) que pacientes no infectados. + Costos hospitalarios elevados

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PATOGENESIS:
+ Colonizacin orofaringea o del Tubo endotraqueal por
Bacterias Gram Negativas .

+ Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a


vas resp. Inferiores .

+ Aspiracin de material contaminado e infeccin cruzada a travs de las manos.

+ Equipos de terapia respiratoria contaminados .


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Neumona Asociada a Ventilador


PATOGENOS ASOCIADOS A NAV: NAV TEMPRANA ( < 5 DAS) Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae Estafilococo aureus met-R Klebsiela pneumoniae BGN entericos . NAV TARDIA ( > 5 DAS) Pseudomona aeruginosa Estafilococo meticilino resistent Acinetobacter BGN entericos resistentes

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NAV : criterios de sospecha diagnstica


2 de los siguientes criterios mayores :
1- fiebre ( > 38,2 C ) . 2- secrecin traquea-bronquial purulenta . 3- hallazgos anormales en la Radiografa de los pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado del parnquima pulmonar .

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NAV : criterios de sospecha diagnstica


1 o ms de los siguientes criterios menores :
1- leucocitosis ( > 12,000/l ) . 2- leucopenia ( < 4,000/l ) . 3- presencia de formas inmaduras ( > 10% ) . 4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 ) . 5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa . 6- inestabilidad hemodinmica .

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NAV : diagnstico definitivo


Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento: 1- criterio radiolgico : presencia de cavidad en zona que previamente haba infiltrado/condensacin 2- criterio microbiolgico : aislamiento de agente patgeno en : - aspirado traqueal ( > 6 ufc )+ mismo patgeno en hemocultivo 10 lquido pleural . - uno o ms patgenos en muestras de vas resp. inferiores aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml ) 6 catter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml ) lavado broncoalveolar LBA 3( >10 ufc/ml ) - identificacin de legionella pneumophila en cualquier muestra resp. 4 - muestra de biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido ) 3- criterio teraputico : respuesta favorable al 7mo da 4 4- criterio histolgico : presencia de acmulos de leucocitos PMN en alvolo o bronquios terminales en BIOPSIAS
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NAV : Factores de riesgo y estrategias preventivas


Factor de riesgo Medida preventiva Referencia

Intubacin Reintubacin Tipo intubacin Posicin Relajacin Cambio circuitos


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Ventilacin no invasiva Evitarla con VMNI

Consensus AJR - CCM Torres AJR CCM

Preferible intubacin oral Rouby ARRD 1995 Supina ngulo 45 No usar relajantes musc. Una vez por semana Draculovic Lancet 1999 Cook Ann Inter Med 1998 Cook JAMA 1998

Prevencin de NAV
INTERVENCION
GRADO EVID

COMENTARIO

1- cambios circuitos del vent a los 7 ds o menos 2- descontaminacin select. del tubo digestivo 3- tubo ET modificado que permita asp. sec. subglot. 4- uso intercambiador de calor humedad 5- uso de cama de terapia kintica 6- profilaxias UP sin alt. pH 7- elevacin de cabecera cama

A A B B B B C

8- posicin post-pilrica del tubo enteral


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1- los cambios mas frecuentes no benefician 2- beneficio en la mortalidad no probado 3- requiere tubo especfico con sistema de succin 4- mayor obstruccin del TET con su uso 5- solo 1 de 5 estudios ha demostrado disminuir mortalidad 6- estudios multicent. no dif. sig. 7- disminuye asp. en intubados pero eleva riego neumona en extubados que req. Reintubacin 8- hipoteticamente beneficia, no hay reportes

Neumonia por micoplasma

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Neumona legionella

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Neumonia redonda

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Neumona aspirativa

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Neumona asociada a ventilador (NAV)

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Absceso pulmonar por S. aureus

Gran consolidacin de la mayoria del lobulo superior derecho con www.reeme.arizona.educavidad y nivel liquido
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Neumona por K. Pneumoniae

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