FRACTURA DE FERMUR EN EL NIO

FRACTURAS EN EL NIO
Los nios no son adultos pequeos. La reaccin de sus tejidos difiere mucho de la de los adultos.

DIFERENCIAS CON EL ADULTO

Fracturas

ms frecuentes Periostio grueso y activo Consolidacin ms rpida Problemas de diagnstico Correccin espontaneas de angulaciones Diferentes complicaciones Diferentes mtodos de tratamiento Menor frecuencia de luxaciones Menor tolerancia a hemorragias

DIFERENCIAS CON EL ADULTO

Diferencias anatmicas:

a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronstico por aparicin de una deformidad progresiva. b) Periostio grueso, activo osteognicamente y bien vascularizado, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa. c) Estructura sea ms porosa, especialmente en las metfisis. d) Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis. e) En nios pequeos y en determinadas localizaciones, pueden existir epfisis an no osificadas y plantear problemas diagnsticos radiolgicos ante una fractura. f) Mayor grosor del cartlago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales.

Diferencias fisiolgicas:
a) Mayor vascularizacin que lleva a las siguientes consecuencias: - Crecimiento y remodelacin sea muy activos. - Mayor reaccin inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura. - Posibilidad de provocar estmulos de crecimiento fisario. Consolidacin rpida de las fracturas con perodos de inmovilizacin ms cortos que en el adulto. b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartlago de crecimiento. c) Correccin espontnea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.

Diferencias biomecnicas:

a) Hueso con elasticidad ms baja y por tanto con posibilidad de sufrir mayor deformidad elstica y absorber ms energa que el adulto. b) Posible aparicin de deformidades plsticas si la fuerza traumtica contina y no es excesivamente violenta.

c) Los ligamentos suelen tener ms resistencia a su rotura que los cartlagos de crecimiento. Es ms frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxacin.

FRACTURA DE FEMUR

Ocurren con una incidencia de 19 a 45 por cada 100,000 nios, con mayor incidencia en el sexo masculino y ocupa el 3er lugar en incidencia de fx en nios luego de fractura de antebrazo y clavcula. 70% difisis femoral se da en el 1/3 medio, 18% en el proximal y el 12% en el distal. Fx transversa: golpe directo Fx espiroidea u oblicua: torsin Fx conminuta: es mas frecuente en adultas.

Mecanismos ms frecuentes
Causas directas: Accidentes de transito y las heridas por arma de fuego

Estas fracturas son multifragmentarios o transversales cuya ubicacin mas frecuente es el 1/3 medio de la difisis.

Mecanismos ms frecuentes
Causas indirectas: Cadas donde se traba el pie o la pierna y se exageran los movimientos de flexin o rotacin, como ocurre en la mayora de los deportes

Los trazos fragmentarios son oblicuos o espiroideos; puede acompaarse de un tercero (en ala de mariposa), cuyo trazo puede ser incompleto

Fracturas del nio

Fracturas clsicas

Tubo de plomo Fracturasdesprendimientos

Como para el adulto

Salter-Harris tipo II

Tratamiento por reduccin y osteosntesis mnima para no lesionar los cartlagos de crecimientos

Desprendimientos epifisiarios: Clasificacin de Salter y Harris

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL

Frecuente en nios. Graves por prdida hemtica. Tercio medio el ms afectado.

FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL

FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL

FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL

CLNICA: Dolor Deformidad Impotencia funcional.

Evaluacin integral: bsqueda de lesiones asociadas.

Desplazamiento

Diafisaria:

cabalgamiento y desplazamiento medial del fragmento proximal por accin de los aductores.

Desplazamiento

Subtrocantrea:

la flexin y la rotacin externa del fragmento proximal se deben a la accin del psoas iliaco; y la abduccin, a los msculos pelvitrocantreos

Desplazamiento
Supracondlea:

el fragmento distal corto se coloca en flexin por accin del gemelo, mientras que el fragmento proximal se coloca en aduccin por accin de los aductores

Clasificacin Pankovich y col

Fractura Contacto Bicortical: a: transversa b: oblicua corta Unicortical: a: en ala de mariposa b: conminucin unicortical Sin contacto cortical: a: conminuta b:oblicua larga Estabilidad Lateral y longitudinal Tipo A

Tipo B

Longitudinal no lateral

Tipo C

Ni longitudinal ni lateral

Diagnostico
Radiogrfico:

La posiciones de frente y de perfil proporcionan datos concreto sobre el desplazamiento y el trazo fracturario

Complicaciones
Inmediatas: Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa Posibilidad de shock hipovolmico y neurognico

Mediatas Consolidacin viciosa ( acortamiento y rotacin externa del miembro inferior) Infeccin posoperatoria seudoartrosis

FRACTURA DE DIAFISIS FEMORAL

TRATAMIENTO: 0 6 aos: tratamiento ortopdico.

6 9 aos: depende de tamao y peso. 9 y ms aos: tratamiento quirrgico.

Arns de Pavlik
Ha demostrado ser el mtodo ms sencillo de manejo para la mayora de las fracturas diafisarias y del tercio proximal del fmur en menores de un ao. En este grupo de edad es indispensable descartar la posibilidad de abuso infantil.

Ventajas:
Sencillo Econmico No requiere anestesia Evita problemas asociados con el yeso (lceras por presin, rash, etc.)

Desventajas
Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a dolor (primeras 48 h) Esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara lateral del muslo durante los primeros das No tiene repercusin a largo plazo

Yeso temprano.

Es el mtodo ms comnmente utilizado entre el ao y los 6 aos de edad, especialmente si la lesin es aislada, los tejidos blandos estn ntegros y la fractura no tiene ms de 2 cm de cabalgamiento inicial.

Ventajas:
Econmico Reduce la estancia hospitalaria y los costos.

Desventajas
Largo periodo de inmovilizacin e incapacidad Riesgo de lesiones por presin o traccin (lceras, sndrome de compartimiento, lesiones vasculares) Alta incidencia de acortamiento y angulacin.

Traccin esqueltica seguida de yeso.

Su uso ha disminuido considerablemente. Sin embargo, sigue siendo una gran opcin en lugares en donde el costo de la estancia hospitalaria no es alto y/o en lugares donde las opciones de fijacin quirrgica no se encuentran disponibles o no se cuenta con experiencia en su uso. Su mayor valor es en pacientes menores de 7 aos con fracturas que tienen ms de dos cm de cabalgamiento. Se utiliza por un periodo que va entre los 7-21 das y es seguida por inmovilizacin en una Espica de yeso.

Ventajas:
Mejor control de la fractura Permite evitar ciruga mayor

Desventajas
Implica estancia hospitalaria prolongada Mayor costo (econmico y familiar) Riesgo de que el clavo de traccin o el yeso lesionen los tejidos blandos y hueso (lceras, necrosis, infeccin, lesin a la fisis proximal de la tibia o del fmur distal) Tiempo prolongado de inmovilizacin e incapacidad

Fijacin intramedular flexible

Se ha consolidado en los ltimos aos como el mtodo de eleccin en fracturas diafisarias en nios entre los 6-12 aos de edad. Existen clavos de titanio y de acero inoxidable. Contraindicaciones relativas para su uso: Fracturas conminutas, trazos inestables en rotacin (espiroideas), fracturas muy distales o muy proximales, fracturas expuestas Grado II y Grado III.

Ventajas: Permite rpida movilizacin del paciente Se pueden utilizar en pacientes de menor edad que los clavos rgidos Costo Evita el riesgo de NAV de la cadera y lesin a las fisis

Desventajas Incapacidad para estabilizar fracturas espiroideas o conminutas o muy proximales o distales Pueden requerir inmovilizacin externa suplementaria Tcnicamente difcil Mayor incidencia de complicaciones en pacientes mayores a 12 aos o 45 kg Irritacin de los tejidos blandos en el sitio de entrada de los clavos.

Fijacin intramedular rgida (IM)

La fijacin IM rgida es el tratamiento estndar en adultos y adolescentes esquelticamente maduros. Pacientes inmaduros se han reportado casos de Necrosis Avascular de la cabeza femoral cuando se utiliza la entrada por la fosa piriforme, por lo que su uso haba sido limitado. Recientemente una nueva generacin de clavos rgidos cuya entrada es por la punta del trocnter o incluso por su pared lateral ha reactivado el inters por el uso de estos implantes en pacientes que se acercan a la madurez esqueltica. Otra alternativa es utilizar un clavo IM de hmero, entrando por la punta del trocnter.

Ventajas:

Desventajas

Amplia experiencia con la tcnica quirrgica (similar a la de los adultos) Opcin de bloqueo o dinmico Opcin de hacer la fijacin a foco cerrado (preferible) o abierto Estabilidad inmediata y rgida de la fractura (control de longitud y rotacin) Movilizacin y apoyo temprano Permite la distribucin de cargas entre el hueso y el implante, acelerando la cicatrizacin

Riesgo de necrosis avascular Posible dao a la apfisis del trocnter mayor, lo cual lleva a coxa valga y adelgazamiento del cuello femoral

Fijacin externa

Se puede considerar como una forma de traccin porttil. Sus principales indicaciones son las fracturas expuestas, lesiones severas de tejidos blandos, fracturas conminutas o inestables, fracturas fuera del istmo diafisario (subtrocantricas o metafisarias distales), pacientes politraumatizados, con traumatismo crneoenceflico o con lesiones vasculares. La mayora de estas indicaciones son contraindicaciones relativas de la fijacin intramedular elstica, por lo que estos dos mtodos se consideran complementarios

Ventajas: Sencillo y rpido de aplicar Evita las grandes incisiones (menor sangrado y tiempo quirrgico) Facilita el manejo de los pacientes politraumatizados Buen control y estabilidad de la fractura Permite ajustes durante el tratamiento

Desventajas Costo Retardo en la consolidacin y refracturas frecuentes (Dinamizar para evitarlas) Infeccin (generalmente superficial) en el sitio de los clavos o tornillos Cicatrices poco estticas en el sitio de los tornillos

Placas y tornillos:

Mtodo de osteosntesis abierta con la que tenemos mucha familiaridad. En los ltimos aos se ha introducido un sistema de placas bloqueadas submusculares que disminuyen o evitan muchos de los problemas que tenemos con las placas convencionales (mejor fijacin y estabilidad de las fracturas, no requieren de las grandes incisiones, se evita lesionar el periostio y la vascularidad del foco de fractura). Estas nuevas placas funcionan como un fijador externo colocado internamente y tienen indicaciones similares al fijador externo.

Ventajas: Rpido y relativamente barato Reduccin anatmica a visin directa (no requiere fluoroscopio, ni mesa especial) Permite fijacin rgida y movilizacin temprano til para fracturas subtrocantricas o metafisarias distales

Desventajas Gran incisin para su colocacin y retiro Riesgo de aflojamiento y ruptura de placa y tornillos al dar apoyo temprano Riesgo de refractura al retirar la Placa.

Guas Clnicas de Manejo para las Fracturas Diafisarias de Fmur en Nios Academia Americana de Ortopedia (AAOS)

Los menores de 36 meses deben ser evaluados para descartar abuso infantil. El arns de Pavlik o Espica de yeso son alternativas para el manejo en menores de 6 meses. Se recomienda el yeso temprano o traccin ms enyesado tardo en pacientes de 6 meses a 5 aos de edad con fracturas con menos de dos cm de cabalgamiento. No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de yeso temprano en pacientes entre 6 meses y 5 aos con fracturas que tienen ms de dos cm de cabalgamiento. No existe evidencia suficiente para utilizar el peso corporal como un criterio para enyesar o no a un paciente entre 6 meses y 5 aos de edad. Se puede alterar el plan de manejo cuando un paciente entre 6 meses y 5 aos, desarrolla un cabalgamiento de la fractura mayor a 2 cm al estar enyesado.

El utilizar clavos IM flexibles es una opcin entre los 5 y los 11 aos. Para nios mayores de 11 aos utilizar clavos IM rgidos de entrada trocantrica, placas submusculares o clavos IM flexibles son opciones apropiadas. Los clavos IM con entrada por la fosa piriforme o cerca de ella, no son opciones aceptables. No existe evidencia suficiente para recomendar o no el retiro de material de osteosntesis en pacientes asintomticos previamente tratados por fracturas diafisarias de fmur. No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de fisioterapia para mejorar la funcin despus del tratamiento de las fracturas diafisarias de fmur en nios. El control de dolor con anestesia regional es una opcin. No existe evidencia suficiente para recomendar o condenar el uso de placas bloqueadas contra placas no bloqueadas en nios. Los protectores del yeso repelentes al agua son una opcin para estos pacientes.

CONCLUSIONES

Las fracturas de fmur en nios son comunes y generalmente tienen un buen pronstico En menores de 3 aos es importante descartar maltrato infantil En lesiones de alta energa es importante descartar lesiones asociadas La edad es el principal factor que determina el tipo de manejo. Otros factores a considerar son el tipo de trazo, el estado de los tejidos blandos y politrauma Los esquemas de manejo son dinmicos y continan cambiando El arns de Pavlik es una muy buena opcin en menores de un ao

El yeso inmediato es la primera opcin en menores de 6 aos con fracturas aisladas que tienen menos de dos cm de cabalgamiento inicial El manejo quirrgico ha reemplazado al manejo conservador en mayores de 6 aos Los clavos flexibles son la opcin ms comnmente utilizada entre los 6-11 aos Los clavos rgidos son una buena opcin en nios mayores y adolescentes. Se recomienda la entrada trocantrica para disminuir el riesgo de necrosis avascular