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minutos) o persistente. Puede ir acompaada de diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope Atpico: dolor epigstrico, indigestin, dolor torcico punzante, dolor con caractersticas pleurticas o disnea creciente:
Factores de riesgo cardiovascular: edad, tabaco, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes y antecedentes familiares a edades precoces
El ECG de 12 derivaciones en reposo se debe realizar en los primeros 10 min Comparar con ECG previo cuando est disponible Repetir a las (3 h) 6-9 h y 24 h despus de la primera presentacin e inmediatamente en caso de recurrencia de dolor torcico o sntomas Un ECG normal no excluye la posibilidad de SCASEST:
La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja o la isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en las derivaciones V7-V9 y V3R-V4R, respectivamente
Casi 2/3 de los episodios isqumicos en la fase de inestabilidad son clnicamente silentes y, por lo tanto, es poco probable que puedan ser detectados por un ECG convencional. Es necesaria la monitorizacin continua de 12 derivaciones del segmento ST
Troponinas ultrasensibles:
Una nica prueba negativa durante el primer
contacto con el paciente no es suficiente para descartar un SCASEST, ya que en muchos pacientes solo se puede detectar un aumento de las troponinas en las horas siguientes otra a las 3 horas, ya que alcanzan el pico en ese momento NO se trate de un SCASEST es cercana al 100%
Oxigenoterapia:
Gafas nasales a 2-4 L/min
Mientras persista isquemia, IC o SatO2 < 92% Mantener al menos durante las primeras 6 h
Dosis de mantenimiento: 100 mg/ da V.O. CI: Alergia, hemorragia activa, ulcus reciente Si CI AAS: Ticlopidina (Tiklid comp 250 mg): Dosis de carga de 250 mg/12 h seguido de 250 mg/24 h. Vigilancia hematolgica (aplasia medular)
Clopidogrel (Plavix)
Dosis de carga:
< 75 aos: 300 mg V.O. 75 aos: 75 mg V.O.
Dosis de mantenimiento: 75 mg/da V.O. Si coronariografa precoz (<6 h) sin alto riesgo hemorrgico: 600 mg V.O. CI si alta probabilidad de ciruga de revascularizacin coronaria y sta es factible de manera precoz
Prasugrel
Dosis de carga de 60 mg y de mantenimiento de 10 mg/da Alternativa al Clopidogrel en revascularizacin coronaria percutnea de manera inmediata o muy precoz, en pacientes con rbol coronario conocido, siempre que no presenten alto riesgo de sangrado Pacientes de alto riesgo isqumico con sospecha de que el SCA sea producido por trombosis de un stent previo o en pacientes con diabetes mellitus CI: Antecedentes isqumicos cerebrales (ACV, AIT), > 75 aos y < 60 kg
Fondaparinux (Arixtra)
Dosis fija de 2,5 mg al da S.C. hasta la revascularizacin No induce trombocitopenia y con menor riesgo de sangrado que Enoxaparina Indicado en alto riesgo de sangrado: Ancianos, ClCr < 60 mL/min, anemia, bajo peso CI: ClCr < 30 mL/min, coronariografa precoz Si se usa Fondaparinux, para la realizacin de la coronariografa se recomienda utilizar HNF durante el procedimiento
Heparina
En pacientes con necesidad estricta de anticoagulacin por otros motivos (FA, prtesis mecnicas valvulares, etc.) es preferible utilizar Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg/12 h S.C. En ClCr 30-60 mL/min: 075 mg/kg/12 h En ClCr 30 mL/min: 05 mg/kg/12 h o 1 mg/kg/24 h En ClCr <30 mL/min o alto riesgo hemorrgico, preferible HNF I.V. :
Bolo 60 U/kg, mx 4.000 U, seguido por infusin de 12 U/kg/hora, mx 1.000 U/h para mantener TTPA 1,5-2 veces el control
Si dolor torcico:
1 comp S.L. Puede repetirse cada 5-10 min hasta una mx de 3 comp
Cloruro mrfico:
Si el dolor no ha cedido, el paciente est agitado o presenta signos de IC:
Morfina (amp 10 mg/1 mL) 2-4 mg I.V.:
Diluir 1 amp al 1% en 9 mL de SF (1 mg/mL) y administrar 2-4 mL I.V.
Puede repetirse cada 10-15 min hasta controlar el dolor o la aparicin de efectos adversos (hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria) En caso de bradicardia:
Meperidina (Dolantina amp 100 mg/2 mL):
Diluir 1 amp en 8 mL de SF (10 mg/mL) y administrar 25 mL I.V. lento
Bloqueadores beta
Administrar a todos los pacientes si no tienen CI CI: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensin grave, IC aguda, EPOC, asma, o IAM por cocana Atenolol (Tenormin, comp 50 y 100 mg): 25-50 mg/12-24 h V.O. Propranolol (Sumial, comp 10 y 40 mg): 10-20 mg/6-8 h V.O.
Estatinas
Es recomendable usar estatinas en todos los
pacientes
Se deben utilizar IECA en todo paciente con FEVI < 40%, IC, DM e HTA Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta si PA es baja o existe labilidad tensional:
Captopril (Capoten comp 125, 25, 50 y 100 mg): 625-125 mg/8 h
IECA de vida media larga en pacientes con PA alta o que ya tomaban previamente IECA:
Lisinopril 5-40 mg/12-24 h Ramipril 125-20 mg/12-24 h
Se puede considerar el uso de IECA en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas Si intolerancia a IECA : ARA II
Proteccin gstrica
Se recomienda un protector gstrico a todos los pacientes con SCA dada la situacin de estrs y la potencia de los tratamientos antitrombticos En pacientes tratados con Clopidogrel:
Si bajo riesgo de ulcus pptico/sangrado gastroduodenal: Ranitidina Si alto riesgo: Pantoprazol
Se recomienda la realizacin de una coronariografa a todo paciente que ingrese con SCASEST de riesgo alto o intermedio que sea considerado candidato a una revascularizacin coronaria El tiempo de realizacin de la coronariografa y revascularizacin se har de acuerdo con la estratificacin precoz de riesgo
Debe considerarse la realizacin de un cateterismo emergente en pacientes con angina refractaria a un tratamiento mdico o con presencia de situaciones clnicas de riesgo vital (shock, inestabilidad hemodinmica o clnica grave, arritmias ventriculares sostenidas, etc.)