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A Abordagem Sindrmica no atendimento s doenas sexualmente transmissveis

Joo Pessoa, 29 de agosto de 2005

Quais as outras formas de abordagem?


Diagnstico Etiolgico
- instituio de teraputica especfica, com
base nos resultados de exames laboratoriais, visando a identificao de um agente etiolgico

Diagnstico Clnico
- instituio de teraputica eficaz contra
uma determinada patologia, baseada na experincia clnica do profissional
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Abordagem etiolgica
Custos altos
-aquisio e manuteno de equipamentos -suprimento regular de reagentes -necessidade de pessoal especializado Tempo requerido para a realizao dos exames -inexistncia de testes rpidos para diagnstico beira do leito
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Abordagem etiolgica
1. Validade da tcnica: -sensibilidade (percentual de verdadeiros positivos) -especificidade (percentual de verdadeiros negativos) 2. Confiabilidade da tcnica: -capacidade de reproduzir resultados semelhantes para uma mesma amostra
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Abordagem etiolgica
3. Factibilidade: -requisitos operacionais para a realizao de exames (gua, energia eltrica, espao fsico, etc.) 4. Aceitabilidade da tcnica: -tipo de amostra necessria para a realizao do exame
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Diagnstico clnico
Falhas diagnsticas (forma de aquisio
de uma DST a mesma para todas as demais - ato sexual sem proteo) Desconsidera a ocorrncia de infeces mistas Uma mesma doena pode se manifestar sob diversas formas Estudos comparativos demonstraram a baixa validade do diagnstico clnico
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A Abordagem Sindrmica
Conceito desndrome
conjunto de sinais e sintomas que se apresentam para definir uma entidade mrbida que pode, entretanto, ser produzida por causas muito diversas. (Vieira Romeiro, em Semiologia Mdica)

A Abordagem Sindrmica em DST


OMS - Genebra, 1984 tratamento imediato e efetivo das

doenas sexualmente transmissveis recomendao de utilizao da abordagem sindrmica no atendimento aos portadores de DST em servios de ateno primria de sade

A Abordagem Sindrmica em DST


Utilizao de fluxogramas para orientao
do profissional de sade quanto ao esquema teraputico a ser adotado Esquemas antimicrobianos escolhidos devem ser capazes de assegurar cobertura para os principais patgenos responsveis por uma determinada sndrome numa rea geogrfica especfica
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A Abordagem Sindrmica em diversos contextos clnicos


Indicao do incio imediato de um esquema
teraputico com um ou mais antibiticos, visando dar cobertura aos principais agentes etiolgicos responsveis pelo quadro Risco iminente de morte ou perda de funes orgnicas Exemplos: sndrome de irritao menngea, pneumonias, septicemias, etc. A colheita de exames laboratoriais feita previamente, quando possvel Diagnstico epidemiolgico

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Por que a abordagem sindrmica em DST?


A nvel do indivduo: preveno de
seqelas e complicaes graves A nvel coletivo: necessidade de reduzir o risco do contgio o mais rapidamente possvel Possibilidade do paciente no retornar consulta Instituio de tratamento rpido e eficaz
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Vantagens da abordagem sindrmica em DST


Manejo rpido de casos, no primeiro contato

do paciente com o sistema de sade Maior cobertura, por facilitar a implantao ao nvel primrio Oportunidade de introduo de medidas preventivas e de promoo sade Padronizao do tratamento, sistema de referncia e notificao Reduo de custos Satisfao da clientela

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Desvantagens da abordagem sindrmica


Utilizao de antimicrobianos para
tratamento de mais de uma doena em pacientes com apenas uma patologia ou at sem uma infeco passvel de tratamento: - Custo do tratamento - Presso seletiva para desenvolvimento de cepas resistentes

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Limitaes da abordagem sindrmica


pacientes com infeco subclnica ou
assintomticos pacientes que no costumam procurar os servios de saude, apesar de sintomticos

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Medidas adicionais necessrias


informao da populao sobre as
manifestaes, riscos, transmisso e preveno das DST melhora do atendimento nos servios pblicos tratamento presuntivo dos parceiros triagem de indivduos e populaes sob risco
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Modelo operacional: papel dos servios de sade no manejo de casos de DST


Populao com DST Percebem os sintomas Procuram atendimento Correto diagnstico Tratamento correto Tratamento completo Cura
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Modelo operacional: papel dos servios de sade no manejo de casos de DST


Populao com DST
Percebem os sintomas

Procuram atendimento
Correto diagnstico Tratamento correto Tratamento completo Cura
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Promoo da busca por atendimento Melhoria na qualidade da assistncia Atitudes dos profissionais

servios de sade no manejo de casos de DST


Populao com DST

Percebem os sintomas
Procuram atendimento Correto diagnstico Tratamento correto Tratamento completo Cura
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Abordagem sindrmica Medicamentos essenciais Dose nica Aconselhamento (adeso)

Modelo operacional: papel dos servios de sade no manejo de casos de DST Populao com DST
Percebem os sintomas
asymptomatic STD

Procuram atendimento Correto diagnstico Tratamento correto Tratamento completo Cura


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Convocao de parceiros Busca ativa de casos Screening Tratamento de massa

A abordagem sindrmica em pases industrializados


suspeita de DIP epididimite lcera genital onde o cancro mole

endmico terapia dupla para gonococo e clamdia em casos de infeco gonocccica (MMWR, 2002)
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As sndromes
Sndrome Corrimento vaginal vaginite: Etiologias -tricomonase -candidase -vaginose bacteriana -gonorria -infeco por clamdia

cervicite: Corrimento uretral

gonorria clamdia lcera genital sfilis cancro mole herpes simples donovanose LGV Desconforto ou dor plvica gonorria clamdia infeco mista por anaerbios
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Os fluxogramas
desenvolvidos por cada pas fatores a serem considerados:
-sndromes e etiologias mais prevalentes -demanda que as DST acarretam sobre os servios de sade -importncia de suas complicaes -vulnerabilidade s aes de controle -contexto socio-econmico e poltico -profissionais que utilizaro
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O fluxograma ideal
sensvel especfico factvel prtico custo-efetivo relevante adaptvel, conforme necessrio
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A abordagem sindrmica em DST no Brasil


1993 CN DST/Aids fluxogramas: corrimento uretral

masculino, corrimento vaginal, lcera genital e desconforto ou dor plvica modelos atuais

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FLUXOGRAMA PARA LCERAS GENITAIS


PACIENTE COM QUEIXA DE LCERAGENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS ?


SIM NO

LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS ?

TRATAR HERPES GENITAL

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE

NO

SIM

ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV E VDRL ENFATIZAR ADESO CONVOCAR PARCEIROS NOTIFICAR AGENDAR RETRNO

FAZER BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

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LCERA GENITAL (Histria sugestiva de Herpes genital)


HERPES GENITAL ACICLOVIR PRIMOINFECCO * 400 mg, VO, 8/8 h RECORRNCIA ** 400 mg, VO 8/8 h 500 mg, VO 12/12 h 125 mg, VO 12/12 h **5 dias

VALACICLOVIR 1 g, VO, 12/12 h FAMCICLOVIR 250 mg, VO 8/8 h *7 a 10 dias

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lcera genital
CANCRO DURO (SFILIS) CANCRO MOLE Penicilina G Benzatina 2, 4 Azitromicina 1 g VO dose nica OU milhes UI, IM - dose nica (1,2 milhes UI em cada ndega) OU Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas 15 dias (pacientes comprovadamente alrgicos) Ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica OU

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lcera genital
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE EVOLUO? REALIZAR BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas * OU Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 mg), VO 12/12 horas * OU Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas * * no mnimo 3 semanas ou at cura clnica das leses
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FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL


ANAMNESE E EXAME FSICO
BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?
NO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? SIM TRATAR GONORRIA E CLAMDIA NO TRATAR CLAMDIA

ACONSELHAMENTO VDRL E OFERECER ANTI-HIV AGENDAR RETORNO CONVOCAR PARCEIRO(S) NOTIFICAO


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CORRIMENTO URETRAL
CLAMDIA
Azitromicina 1 g, VO, dose nica * OU Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs 7 dias OU Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 hs - 7 dias

GONORRIA
Ofloxacina 400 mg VO, dose nica * OU Ciprofloxacina 500 mg VO dose nica OU Cefixima 400 mg, VO, dose nica OU

Ceftriaxone 250 mg IM dose nica. *Parceiros


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CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com queixa de corrimento vaginal

Anamnese (determinar escore de risco) Exame clnico-ginecolgico

Fatores de riso Parceiro com corrimento uretral Idade menor de 20 anos 1 Novo parceiro nos ltimos 6 meses Mais de 1 parceiro nos ltimos 3 meses 1 Sem parceiro fixo

Escore 2 1 1

Sim

Mucopus endocervical ou colo frivel ou escores de risco maior ou igual a 2.


Corrimento vaginal presente ?

No

Tratar Gonorria ou Clamdia Sim Microscopia disponvel na consulta ? No Teste p H vaginal e ou teste das aminas disponveis ? No pH menor que 4 Sim pH maior que 4,5 ou teste do KOH positivo Tratar tricomonase e vaginose bacteriana Sim

No

Hifas esporos miclios


Tratar Cndida negativo

Organismos flagelados e mveis

Clue cels ou ausncia de lactobacilos Tratar V. Bacteriana

Tratar Tricomonas

Tratar tricomonase, V.B e Cndida

Investigar causa fisiolgica e/ou no infecciosa

Tratar Candidase

Investigar causa fisiolgica e/ou no infecciosa

Coletar material para paranicolaou e oferecer VDRL, Anti-HIV e Aconselhar

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CORRIMENTOS GENITAIS
CLAMDIA
Azitromicina 1 g VO dose nica * OU Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs OU Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 hs - 7 dias
*Parceiros

mais

GONORRIA
Ofloxacina 400 mg VO, dose nica * OU Ciprofloxacina 500 mg VO dose nica OU Cefixima 400 mg, VO, dose mica OU Ceftriaxone 250 mg IM dose nica OU

GESTANTES Clamdia: Amoxicilina 500 mg VO 8/8 hs, 7 dias, OU Eritromicina (estearato) 500 mg, VO 6/6 hs, 7 dias, ou 250 mg VO 6/6 hs, 14 dias (sensibilidade gstrica) OU Azitromicina 1 g VO dose nica Gonorria:Cefixima 400 mg VO dose nica OU Ceftriaxone 250 mg IM dose nica OU Espectinomicina 2 g IM dose nica

TRICOMONASE
Metronidazol 2 g VO * Tinidazol 2 g VO *

VAGINOSE
Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs, 7 dias Metronidazol 2 g VO *

TRICOMONASE VAGINOSE

CANDIDOSE (tpico)

Metronidazol 500 mg Tinidazol 2 g VO * VO 12/12 hs, 7 dias OU Secnidazol 2 g VO * Secnidazol 2 g VO * Secnidazol 2g VO * Metronidazol gel 0,75% 2x/d, 5 dias Clindamicina 300 mg VO 12/12 hs 7 dias Clindamicina creme 2% 1x/d 7 dias

Metronidazol 500 Miconazol creme 2% 1x/d 7 dias mg VO 12/12 hs, 7 dias Metronidazol 2 g VO Miconazol ovulos 100 mg 1x/d 7dias * Tinidazol 2 g VO * Miconazol vulos 200 mg 1x/d 3 dias Tioconazol reme 6,5% ou vulos 300 mg * Isoconazol creme 1% 1x/d 7 dias Terconazol creme 0,8% 1x/d 5 dias Clotrimazol creme 1% 1x/d 6-12 dias Clotrimazol vulos 500 mg * Clotrimazol vulos 100 mg 2x/d, 3 dias Clotrimazol vulos 100 mg 1x/d, 7 dias Nistatina 100.000 UI 1x/d 14 dias

*Dose nica

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FLUXOGRAMA PARA DOR PLVICA


ANAMNESE E EXAME CLNICO-GINECOLGICO (DETERMINAR O ESCORE DE RISCO) SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE ?
NO SIM

SIM

QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO OU FEBRE > 37,5 C? NO

DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR PALPAO?


SIM

NO

INICIAR TRATAMENTO PARA DIP;AGENDAR RETORNO PARA AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO

MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU ESCORE MAIOR OU IGUAL A DOIS ?


SIM FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL NO INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS

ENCAMINHAR

NO

HOUVE MELHORA?

SIM

MANTER CONDUTA E ADESO AO TRATAMENTO

- ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA TRATAMENTO


ESQUEMA 1 ESQUEMA 2 ESQUEMA 3 Ceftriaxone 250 mg IM dose nica Cefoxitina 2 g IM dose nica Ofloxacina 400 mg VO 12/12 hs 14 DIAS MAIS MAIS MAIS Doxicilina 100 mg VO 12/12 hs 14 dias Probenecida 1 g VO dose nica Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs 14 dias

MAIS

Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs 14 dias

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DOENA INFLAMATRIA 1 PLVICA


DIP - estgio inicial,
achados laparoscopia: tero e trompas edemaciadas.

(Mandell and Rein,

Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

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DOENA INFLAMATRIA 2 PLVICA


DIP severa:
achados laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos bilaterais.
(Mandell and Rein, Atlas

of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)


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DOENA INFLAMATRIA 3 PLVICA


Aderncias em forma de
cordas de violino, em caso de DIP e perihepatite por clamdia.

(Mandell and Rein, Atlas of

Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

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DOR PLVICA CRNICA


Relao entre
o nmero de episdios de DIP e a ocorrncia de dor plvica crnica.

(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

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INFERTILIDADE
Relao entre o nmero de episdios de DIP e a ocorrncia de infertilidade

(Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex

Trans Dis)

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GRAVIDEZ ECTPICA
Viso laparoscpica de uma gravidez ectpica: trompa edemaciada.

(Mandell and Rein,

Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)


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ORIENTAO E ACONSELHAMENTO

Associao DST / HIV: OFERECER teste Associao entre as DST: OFERECER sorologias
Sfilis/Hepatites

Orientar sobre como comunicar parceiros

Adeso ao tratamento
Interromper atividade sexual Preservativo em todas as relaes Notificar Agendar retorno
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Qual o papel do laboratrio na abordagem sindrmica?


Nvel de referncia secundria e terciria Monitorizao das prevalncias das

principais etiologias das sndromes padro local de susceptibilidade da N. gonorrhoeae aos antimicrobianos distinguir infeces simples das mistas em qualquer um dos nveis do sistema
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